El desarrollo infantil es un proceso complejo en el que los niños y niñas adquieren habilidades físicas, cognitivas, emocionales y sociales a lo largo de diferentes etapas. Estas etapas son períodos diferenciados en los que los niños adquieren nuevas habilidades y experimentan cambios físicos, emocionales y sociales. Los padres y profesionales de la salud deben estar atentos a las etapas del crecimiento y desarrollo para evaluar la evolución del niño en comparación con otros de la misma edad. Si un niño alcanza estas etapas, su desarrollo va por buen camino.
El Crecimiento Físico en la Infancia
El crecimiento físico consiste en alcanzar la talla completa y el peso apropiado, con un aumento del tamaño de todos los órganos, excepto el tejido linfático, que se reduce. El crecimiento desde el nacimiento hasta la adolescencia ocurre en dos fases distintas.
Fases del Crecimiento Físico
- Fase 1 (desde el nacimiento hasta la edad de 1 o 2 años): Esta fase se caracteriza por un crecimiento rápido, aunque la velocidad disminuye a lo largo de ese período.
- Fase 2 (desde alrededor de los 2 años hasta el comienzo de la pubertad): En esta fase, el crecimiento se produce con incrementos anuales relativamente constantes.
La pubertad es el proceso de maduración física de niño a adulto, produciéndose durante la adolescencia. Durante la pubertad, se produce un nuevo o segundo "estirón", que afecta de manera un poco diferente a varones y niñas.
Medición del Crecimiento
Para un seguimiento preciso del crecimiento, se recomienda que, desde el nacimiento hasta los 2 años, todos los parámetros se introduzcan en una tabla utilizando las tablas estándar internacionales de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Después de los 2 años de edad, los parámetros de crecimiento de los niños estadounidenses se registran utilizando los diagramas de crecimiento de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
Longitud y Altura
La longitud en un lactante se mide con un estadiómetro en decúbito supino, colocando al lactante sobre el mismo. Se sostiene la cabeza del lactante de manera que el vértice (corona) quede plano contra la placa para la cabeza. Las piernas del lactante se enderezan con delicadeza y se ejerce presión sobre las rodillas hacia abajo. Luego, el apoyo para el pie se mueve hasta tocar los talones del bebé. Deben obtenerse tres mediciones y promediarlas para determinar una longitud exacta.
La estatura se mide con un estadiómetro de pie una vez que el niño puede pararse y permanecer quieto para la medición, por lo general alrededor de los 3 años de edad. El niño se para contra el estadiómetro con los pies planos sobre el piso y los talones contra la pared. La cabeza del niño debe colocarse de manera que los ojos queden paralelos al piso. Luego se baja la placa para la cabeza del estadiómetro hasta que toca el vértice (corona). Deben volver a obtenerse tres mediciones y promediarse para determinar una altura precisa.
En general, la longitud de los recién nacidos de término aumenta alrededor del 30% a los 5 meses y más del 50% a los 12 meses. Los lactantes crecen 25 cm durante el primer año, y la talla a los 5 años duplica la longitud de nacimiento. La mayoría de los varones alcanzan la mitad de su talla adulta alrededor de los 2 años; la mayoría de las niñas alcanza la mitad de su talla adulta alrededor de los 19 meses.
La velocidad del cambio de altura (velocidad de crecimiento) es un parámetro de crecimiento más sensible que las mediciones de altura en cada punto temporal. Por lo general, los lactantes de término y los niños sanos crecen alrededor de 2,5 cm/mes entre el nacimiento y los 6 meses, 1,3 cm/mes entre los 7 y 12 meses, y un promedio de aproximadamente 7,6 cm/año entre los 12 meses y los 10 años. Durante este rango de edad, la velocidad de crecimiento disminuye progresivamente hasta un punto más bajo inmediatamente antes del crecimiento de la pubertad.
Antes de los 12 meses de edad, la velocidad de crecimiento varía, lo que se debe, en parte, a factores perinatales (p. ej., prematurez). Después de los 12 meses, la altura está en su mayor parte determinada genéticamente, y la altura de un niño en relación con sus compañeros tiende a permanecer igual. Generalmente, los varones son más pesados y altos que las niñas cuando finaliza el crecimiento, porque presentan un período de crecimiento prepuberal más prolongado, mayor velocidad pico durante el estirón puberal y un estirón adolescente más largo. Los recién nacidos pequeños para la edad gestacional tienden a ser más bajos durante toda la vida que aquellos cuyo tamaño es apropiado para dicha edad. Varones y niñas muestran escasa diferencia de talla y velocidad de crecimiento durante la lactancia y la infancia. Las extremidades crecen más rápido que el tronco, lo que determina un cambio gradual de las proporciones relativas: el cociente vértex-pubis/vértex-talón es de 1,7 en el momento del nacimiento, de 1,5 a los 12 meses, 1,2 a los 5 años y 1,0 después de los 7 años.
Peso
El peso sigue un patrón similar a la altura. Por lo general, los recién nacidos de término normales pierden del 5 al 8% del peso de nacimiento en los primeros días posparto, pero lo recuperan dentro de las 2 semanas. Luego, aumentan entre 25 y 30 g/día hasta los 3 meses, y 4000 g entre los 3 y los 12 meses, duplicando su peso al nacer a los 5 meses, triplicándolo a los 12 meses y casi cuadruplicándolo a los 2 años. Entre los 2 años y la pubertad, el peso aumenta aproximadamente 2 kg/año.
La prevalencia de obesidad infantil comenzó a aumentar significativamente en los Estados Unidos en la década de 1980, con un incremento de peso notablemente mayor, incluso entre los niños muy pequeños. La prevalencia de obesidad en la infancia y la adolescencia sigue siendo alta en la actualidad. Los CDC han publicado tablas de crecimiento ampliadas de IMC en función de la edad para niños y niñas con un IMC muy alto.
Efectos de la nutrición en la salud y el desarrollo de niños pequeños
Perímetro Cefálico
El perímetro cefálico refleja el tamaño del encéfalo y se mide sistemáticamente hasta los 36 meses de edad. En el momento del nacimiento, el encéfalo tiene el 25% de su tamaño adulto, y el perímetro cefálico es, en promedio, de 35 cm. El perímetro cefálico aumenta un promedio de 1 cm/mes durante el primer año; el crecimiento es más rápido en los primeros 8 meses, y a los 12 meses el encéfalo ha completado la mitad de su crecimiento posnatal y tiene el 75% del tamaño adulto. El perímetro cefálico aumenta 3,5 cm en los 2 años siguientes; el encéfalo tiene el 80% del tamaño adulto a los 3 años y el 90% a la edad de 7 años.
Composición Corporal
La composición corporal (proporciones de grasa y agua corporal) se modifica e influye en el volumen de distribución de los fármacos. El porcentaje total de grasa corporal promedio es de 11 a 15% a las 2 semanas de edad en recién nacidos sanos de término. Aunque el porcentaje total de grasa corporal aumenta a alrededor del 30% a los 6 meses de edad, a partir de los 2 años disminuye a 19,5% en los varones y 20,4% en las niñas. Hay una disminución adicional de la grasa corporal alrededor de los 5 años de edad al 14,6% en los varones y el 16,7% en las niñas. A los 10 años, la grasa corporal disminuye a alrededor del 14% en los varones y el 19% en las niñas.
El agua corporal, medida como porcentaje del peso corporal, es del 70% en el momento del nacimiento y desciende al 61% a los 12 meses (un porcentaje más o menos igual al del adulto). Este cambio depende, fundamentalmente, de la disminución del líquido extracelular del 45 al 28% del peso corporal. El líquido intracelular se mantiene relativamente constante. Después de los 12 meses, se observa una disminución lenta y variable del líquido extracelular hasta alcanzar los niveles adultos de alrededor del 20% y un aumento del líquido intracelular hasta los niveles del adulto de alrededor del 40%. La mayor cantidad relativa de agua corporal, su alta velocidad de recambio y las pérdidas superficiales comparativamente elevadas (debido a la superficie corporal proporcionalmente mayor) hacen que los lactantes sean más susceptibles a la privación de líquidos que los niños mayores y los adultos.
Erupción Dentaria
La erupción de los dientes es variable, fundamentalmente por factores genéticos. En promedio, los lactantes suelen tener 6 dientes a los 12 meses, 12 dientes a los 18 meses, 16 dientes a los 2 años y los 20 dientes a los 2½ años; los dientes deciduos o de leche son reemplazados por los permanentes entre los 5 y los 13 años de edad. La erupción de dientes deciduos es similar en ambos sexos; los dientes permanentes tienden a aparecer antes en las niñas.
Los síntomas asociados a la erupción de los dientes en los bebés (p. ej., babeo, irritabilidad) se denominan dentición. En los niños mayores, la erupción de los dientes puede causar pérdida de apetito, trastornos del sueño, secreción nasal y temperatura corporal elevada (pero no fiebre franca). La erupción dentaria puede retrasarse por patrones familiares o por enfermedades como raquitismo, hipopituitarismo, hipotiroidismo o síndrome de Down.
Desarrollo Integral del Niño
El crecimiento y el desarrollo de un niño se pueden dividir en cuatro períodos: la lactancia, los años preescolares, la etapa media de la niñez y la adolescencia. El médico del niño evaluará si el niño ha alcanzado determinadas etapas en los controles de rutina, pero también es importante que los padres sepan a qué etapas deben prestar atención.
Etapas del Desarrollo
- La lactancia: Poco después del nacimiento, un bebé pierde normalmente del 10% al 12% de su peso al nacer. A las 2 semanas de edad, el bebé debe empezar a tener un crecimiento y aumento de peso rápidos. De los 4 a los 6 meses de edad, un bebé debe tener el doble del peso que tenía al nacer. Durante la segunda mitad del primer año de vida, el crecimiento no es tan rápido.
- Los años preescolares (1 a 5 años): Entre las edades de 1 a 2 años, un niño que empieza a caminar solo aumentará aproximadamente 5 libras (2,2 kg). De los 2 a los 5 años, el aumento de peso permanece en una tasa de aproximadamente 5 libras (2,2 kg) por año.
- La etapa media de la niñez (2 a 10 años): Entre los 2 y los 10 años, el niño crece a un ritmo constante.
- La adolescencia (9 a 15 años): Luego se inicia un aumento repentino en el crecimiento con la llegada de la pubertad, en algún momento entre los 9 y los 15 años.
Los niños, por lo general, progresan de una etapa a la siguiente en una secuencia natural y predecible. Sin embargo, cada niño crece y adquiere habilidades a su propio ritmo. A veces, existe una razón por la que un niño o adolescente no está alcanzando una determinada etapa, como un problema de salud existente, problemas de oído o un cambio emocional en su vida, que pueden provocar un retraso leve y temporal a la hora de alcanzar una etapa del desarrollo.
Durante esta etapa, la psicomotricidad fina juega un papel clave en el desarrollo de habilidades como la escritura y la coordinación mano-ojo.
Nutrición y Desarrollo Intelectual
Las necesidades de nutrientes de un niño van de acuerdo con estos cambios en las tasas de crecimiento. Un bebé necesita más calorías en relación con su talla de las que requiere un preescolar o un niño en edad escolar. Las necesidades de nutrientes se incrementan de nuevo a medida que un niño se aproxima a la adolescencia. Un niño sano seguirá una curva de crecimiento individual; sin embargo, la ingesta de nutrientes puede ser diferente para cada niño. Es fundamental proporcionar al niño una dieta con una amplia variedad de alimentos que sean apropiados para su edad.
Los hábitos alimentarios saludables deben comenzar durante la lactancia, lo que puede ayudar a prevenir enfermedades tales como la hipertensión arterial y la obesidad. La desnutrición puede causar problemas serios con el desarrollo intelectual en los niños. Un niño con una alimentación deficiente puede sentirse cansado e incapaz de aprender en la escuela. Además, la desnutrición puede hacer que el niño tenga mayor probabilidad de resultar enfermo y ausentarse de la escuela. El desayuno es muy importante, ya que los niños pueden sentirse fatigados o desmotivados si no desayunan bien. La relación entre el desayuno y una mejoría en el aprendizaje se ha demostrado claramente. Existen programas gubernamentales establecidos para garantizar que todo niño tenga al menos una comida saludable y balanceada al día, siendo esta comida generalmente el desayuno.
La Historia Clínica Pediátrica
Como en el resto de especialidades médicas, la historia clínica pediátrica sirve como punto de partida del diagnóstico y tratamiento del paciente. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos. En esta ficha se incluirá el nombre, la edad y, muy importante, la apariencia del paciente, ya que se trata del aspecto más relevante a valorar por ser un indicador del nivel de perfusión y oxigenación cerebral que presenta el paciente.
Atención Prehospitalaria en Pacientes Pediátricos
Los niños atendidos por los servicios de emergencias médicas (SEM) y que no son trasladados al hospital constituyen entre el 11-32% de los servicios prestados por los SEM a pacientes en edad pediátrica. En una región geográfica específica, este porcentaje fue del 28% para niños menores de 16 años. La edad media de los pacientes no derivados fue de 6 años.
Motivos de Consulta y Decisión de No Traslado
En el 50,7% de los pacientes, el motivo de consulta fueron problemas traumáticos de carácter leve, un 30% por patología respiratoria y los restantes por vómitos, convulsiones y síncope. Sorprende que la fiebre no figurara como motivo de consulta principal en el estudio.
Según los padres, la causa principal para no ser trasladados en ambulancia fue, en el 29,2%, el hecho de que los profesionales prehospitalarios considerasen que no era necesario, y en un porcentaje similar el que los propios familiares no lo vieron necesario. Por su parte, los profesionales señalaron que los padres prefirieron no trasladar a su hijo al hospital en ambulancia porque decidieron llevar al niño a un médico utilizando su propio vehículo (27,8%) o bien mantener al niño en casa controlándolo (25,8%). En 160 casos (46,4%) no se documentó ninguna razón para explicar la falta de traslado.
La mayor parte de los casos traumatológicos no trasladados tenían una gravedad baja, con una exploración normal en más de la tercera parte. La mayoría de los niños restantes había sufrido laceraciones, contusiones, abrasiones y dolor sin lesión visible. Solo hubo unos pocos niños con fracturas (2%) en los que no se llevó a cabo el traslado al hospital mediante ambulancia. Más de la tercera parte de los problemas de tipo médico que presentaron los niños que no fueron trasladados tuvo un origen respiratorio, incluyendo episodios de asfixia resueltos espontáneamente, exacerbaciones de asma tratadas con salbutamol, cuadros de hiperventilación y episodios inespecíficos de disnea.
Otros grupos importantes de síntomas observados en estos pacientes fueron los vómitos, las convulsiones y el síncope. Es probable que el inicio espectacular de estos problemas diera lugar a los avisos al 112, y la rápida resolución de estos síntomas pudo ser la causa de la falta de traslado de los niños al hospital. Es posible que la evaluación y el tratamiento prehospitalarios proporcionaran, por sí mismos, una tranquilidad suficiente a los padres como para que desecharan la necesidad de solicitar una opinión médica. Es probable que tanto la resolución de los síntomas como la evaluación prehospitalaria hayan desempeñado algún papel en la decisión de no trasladar al niño al hospital.
Evolución y Necesidad de Protocolos
Aproximadamente, la mitad de los padres encuestados solicitó asistencia médica tras la evaluación prehospitalaria, y 51 pacientes acudieron a un centro de urgencias médicas. Estos datos evidencian que un porcentaje significativo de los niños no derivados (casi el 50%) precisa evaluación médica posterior (bien en servicio de urgencias bien en una consulta). Solo 4 pacientes (1,16%) requirieron hospitalización. En los 4 casos hospitalizados, los SEM habían recomendado el traslado del paciente en ambulancia, pero los padres optaron por acudir al hospital en otro medio de transporte, con un denominador común de la sensación de que el niño estaría menos agitado y más cómodo en el coche familiar que en la ambulancia.
La ausencia de este tipo de trabajos en nuestro medio impide establecer comparaciones precisas y no se tienen datos referidos a revaluaciones de los pacientes en las 48 horas siguientes a la primera consulta. Tampoco hay protocolos consensuados entre los servicios pediátricos de referencia y los SEM que establezcan indicaciones de derivación por patología y/o situación clínica y edad que facilitarían enormemente el trabajo de los profesionales de la emergencia prehospitalaria. Es necesario que los profesionales de la emergencia prehospitalaria documenten las razones por las que no se realiza el traslado de los niños al hospital y hagan un seguimiento de estos para poder evaluar la calidad del servicio asistencial realizado.
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