En las Unidades de Cuidados Intensivos del Servicio de Neonatología se encuentran los pacientes más pequeños de los hospitales. Algunos, apenas llegan a los 500 gramos, y a pesar de ser los pacientes más pequeños, los bebés prematuros requieren cuidados complejos. Como explica Raquel Rodríguez, supervisora del Servicio de Neonatología del Hospital Vall d'Hebron, un bebé de 500 gramos y 24 semanas puede necesitar el triple de recursos que un paciente adulto.
La tecnología y el avance de los cuidados obstétricos por parte de los profesionales han permitido bajar la viabilidad de la edad gestacional de las 28 a las 23 semanas. En estos servicios, un equipo de profesionales altamente especializado trabaja las 24 horas del día con una coreografía precisa.
La Vulnerabilidad de los Recién Nacidos Prematuros
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), son prematuros aquellos recién nacidos (RN) que nacen antes de completar las 37 semanas de gestación. La OMS considera que la prematuridad es la principal causa de mortalidad entre los RN y la segunda causa de muerte en los niños menores de 5 años, señalando que cada año nacen en el mundo 15 millones de bebés antes de llegar a término, es decir, más de 1 de cada 10 nacimientos.
Los recién nacidos prematuros presentan una inmadurez anatómica y funcional de sus órganos y sistemas, lo que limita su capacidad de adaptación al medio. Son especialmente vulnerables y sensibles a estímulos como el ruido, el dolor, la luz y las manipulaciones. En un niño prematuro, el cerebro está en un periodo crítico de crecimiento, maduración y desarrollo sensorial, pasando de un entorno intrauterino "ideal" a uno con múltiples estímulos ambientales inesperados y/o nocivos (estrés, dolor).
¿Qué son los Cuidados Centrados en el Desarrollo (CCD) y el Programa NIDCAP?
Ante esta vulnerabilidad, ha surgido una corriente en el cuidado de los recién nacidos pretérmino, denominada Cuidados Centrados en el Desarrollo y la Familia (CCD). Los Cuidados Centrados en el Desarrollo aplicados a los recién nacidos ingresados en una unidad neonatal son una serie de intervenciones médicas y de enfermería dirigidas a disminuir el estrés y el sufrimiento del niño, a favorecer su desarrollo neurológico y emocional, y a facilitar la integración de los miembros de la familia como cuidadores del niño.
Uno de los modelos más extendidos en relación a los CCD es el programa NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program), que en castellano se traduciría como "Programa de Atención y Evaluación del Desarrollo Individualizado del Recién Nacido". Este modelo de cuidados es, por ejemplo, con el que trabaja el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Vall d'Hebron. Su ideóloga es la Dra. Heidelise Als, psicóloga de la Facultad de Medicina de Harvard, quien durante años se dedicó a observar bebés prematuros y percibió, por ejemplo, que un estiramiento puede indicar estrés o que detrás de una pausa respiratoria puede haber una manipulación brusca.
El NIDCAP se basa en la premisa de que cada bebé es único y requiere una atención personalizada para promover un desarrollo óptimo. Su objetivo principal es mejorar el pronóstico y los cuidados, además de reducir las secuelas de los bebés ingresados en UCI neonatales. Así, se da un enfoque específico en el manejo de los niños ingresados que pretende mejorar su desarrollo neurosensorial y emocional y, muy importante, promover un mejor vínculo con la familia. Es una asistencia médica donde bebé y familia se contemplan como una unidad.
El NIDCAP es un programa de evaluación e intervención realizado por profesionales entrenados en el neurodesarrollo que se basa en observaciones conductuales formales del niño antes, durante y después de los procedimientos para individualizar los cuidados. Las personas más indicadas para el entrenamiento en NIDCAP son profesionales sanitarios como enfermeros de neonatos, médicos neonatólogos, psicólogos y terapeutas ocupacionales, es decir, quienes están a cargo del cuidado de los neonatos en UCI e intermedios.
Cuidados centrados en el desarrollo en UCI Neonatal: Microambiente
Componentes y Beneficios de los Cuidados Centrados en el Desarrollo
Los CCD abarcan conceptos de interacción dinámica entre recién nacido, familia y ambiente, y los aplica al período neonatal. Se clasifican en dos grandes grupos:
- Macroambiente: Aspectos que actúan sobre el entorno físico, como la luz y el ruido.
- Microambiente: Aspectos relacionados con el cuidado directo del niño, como la implicación de los padres en el cuidado, la postura, las manipulaciones, el abordaje del dolor y la promoción de la lactancia materna.
Control del Macroambiente: Luz y Ruido
Uno de los objetivos del NIDCAP es proteger el neurodesarrollo del bebé de la sobrecarga sensorial e inesperada en un sistema nervioso que aún está en proceso de desarrollo. Se intenta crear un entorno que imite el vientre materno, lo que puede incluir ajustes en la iluminación, el ruido y el cuidado postural, para reducir el estrés y favorecer el vínculo de los padres en los cuidados.
Los recién nacidos prematuros son especialmente sensibles a los estímulos luminosos, ya que el sentido de la vista es el último en madurar y no están preparados para responder a ellos. Diversos estudios han demostrado que cuando se reduce la intensidad de la luz, se produce una disminución de la frecuencia cardiaca, mejora el patrón del sueño y se reduce el estrés, además de mejorar la alimentación y el ritmo de ganancia ponderal. Los cambios bruscos en la intensidad de la luz pueden producir descensos de la saturación de oxígeno.
La Sociedad Española de Neonatología recomienda que la intensidad luminosa se pueda adecuar entre 10 y 600 luxes y que el nivel de ruido no supere los 40 dB. Para ello, se sugiere:
- Utilizar una luz natural y gradual, con una transición suave en los ciclos de luz-oscuridad.
- Emplear cobertores sobre las incubadoras.
- Usar luces progresivas con intensidad regulable.
- Disponer de pantallas para separar a los niños.
- Proteger los ojos del bebé durante procedimientos con luz intensa.
En cuanto al ruido, el feto intraútero recibe los sonidos atenuados entre 20 y 50 dB. Al nacer, los prematuros quedan expuestos a ruidos de baja y alta frecuencia sin esa atenuación, lo que genera estrés y desestabiliza a los niños extremadamente graves. Los estímulos sonoros pueden producir hipoxemia, bradicardia, aumento de la presión intracraneana, hipertensión arterial, apnea, e inestabilidad metabólica. A largo plazo, se presentan alteraciones en la audición con riesgo de hipoacusia, a veces irreversible, y con afección del lenguaje.
Para el control del ruido, es crucial el diseño arquitectónico y los materiales de recubrimiento. Se busca minimizar el ruido de los equipos por debajo de 40 dBA y mantener el nivel de ruido de fondo total en cuidados intensivos por debajo de 55 dBA. Una medida fundamental es que los profesionales modifiquen el tono de voz y el hábito de hablar cerca de los pacientes.
Cuidado del Microambiente: Postura, Manipulación y Dolor
El sistema musculoesquelético de los neonatos tiene una alta plasticidad, por lo que se adaptan fácilmente a las posiciones en las que se les coloca durante su ingreso, lo que puede producir deformidades posturales y afectar a su desarrollo psicomotor. Los objetivos del cuidado postural del bebé prematuro son:
- Recogerlo en flexión y estimular la flexión activa del tronco y extremidades para facilitar la actividad mano-boca.
- Mantener este grado de flexión utilizando nidos que proporcionan límites (contención) y posibilitan mayor autorregulación y capacidad para tranquilizarse, lo que a su vez ayuda en la organización de la conducta.
- Favorecer la alternancia de ambos lados.
Las técnicas de mínima manipulación buscan minimizar el impacto del ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN), especialmente para los RN muy prematuros. Se aconseja agrupar las intervenciones y manipulaciones en una sola, en el menor tiempo posible, y realizarlas más frecuentemente durante el día y más espaciadas por la noche. El resto del tiempo, la observación se lleva a cabo por métodos no invasivos.
Los RN prematuros, incluso los más inmaduros, son sensibles a estímulos dolorosos y presentan un dolor más intenso, generalizado y duradero que los RN a término. Estímulos dolorosos repetidos pueden provocar importantes cambios y alteraciones hemodinámicas, respiratorias y del desarrollo cerebral. El dolor no tratado en el RN contribuye a su morbimortalidad.
Dentro del concepto de analgesia no farmacológica, se incluyen medidas profilácticas y complementarias para el control del dolor de intensidad baja-media, y para complementar las medidas farmacológicas en el control del dolor intenso. Estas incluyen el uso de sacarosa oral, succión no nutritiva, amamantamiento, Cuidado Madre Canguro, contención, y manipulaciones entre dos personas.
Implicación Familiar y Vínculo
La participación de los padres en el cuidado de sus hijos recién nacidos ingresados es uno de los ejes básicos de la metodología NIDCAP y los CCD. En las unidades abiertas a los padres las 24 horas del día, se consigue que los padres o cuidadores principales pasen de estar preocupados a estar ocupados, ya que son parte activa del cuidado diario de sus bebés, fomentando el vínculo.
Los padres son el pilar fundamental del desarrollo de los niños, especialmente durante los primeros años de vida, y su implicación precoz en el cuidado de los RN mejora su pronóstico. Estas interacciones dan al niño confianza y seguridad, y le permiten desarrollar lazos emocionales saludables que son importantes para el proceso de apego.
El Método Canguro es uno de los instrumentos más valiosos para aumentar los estímulos positivos que puede recibir el RN inmaduro en la mejora de su desarrollo. Favorece el vínculo de los padres con sus hijos, el conocimiento mutuo e incrementa la confianza y competencia de los padres. El método Canguro mejora el equilibrio térmico, disminuye las pausas de apnea y las alteraciones de la frecuencia cardiaca, aumenta el nivel de oxigenación, favorece la lactancia materna precoz (sobre todo en el neonato prematuro con bajo peso al nacer) y se ha descrito un mejor desarrollo cerebral. Se recomienda que el bebé permanezca en cuidado canguro entre 90 y 120 minutos como mínimo, ya que menos tiempo de contacto piel con piel no parece ofrecer ventajas.
Otro aspecto capital ligado a la familia es la lactancia materna. La leche materna es el alimento de elección para el recién nacido prematuro por su composición única, mayor biodisponibilidad de sus componentes, propiedades inmunológicas y presencia de enzimas, hormonas y factores de crecimiento. La lactancia en sí constituye un acto íntimo entre madre e hijo y contribuye, de forma sustantiva, a la creación del vínculo entre ambos. Además, previene la enterocolitis necrosante y disminuye el coste de la atención de los niños prematuros ingresados en las unidades neonatales.
Impacto y Consideraciones sobre la Eficacia del NIDCAP
Gracias a los avances en cuidados de los recién nacidos, se han conseguido reducir las cifras de mortalidad en los neonatos nacidos pretérmino y los de alto riesgo. La supervivencia de estos bebés está mejorando, en gran medida, gracias al surfactante y a las nuevas tecnologías. Estudios recientes confirman que los cuidados aportados tras el nacimiento, conocidos como CCD, también están relacionados en la mejora de la salud de estos niños. Con este modelo de cuidados también se ha observado una mejora del rendimiento mental y psicomotor a los 9 meses y 24 meses.
En el año 2004, la Dra. Als publicó un estudio que mostró por primera vez el efecto de los CCD, proporcionados desde una perspectiva individualizada, no solo en el desarrollo del niño, sino en la estructura del cerebro evaluada por resonancia magnética. La conclusión fue que las experiencias a las que se expone a los niños prematuros de forma precoz no solo modifican la función del cerebro, sino que también alteran su estructura.
El Debate en la Evidencia Científica
La evaluación de la eficacia de la aplicación de los cuidados NIDCAP presenta resultados ambivalentes. Una revisión sistemática publicada en Pediatrics por Ohlsson y Jacobs concluyó que no identifica ningún beneficio clínicamente importante en cuanto a que el NIDCAP mejore el neurodesarrollo a largo plazo u otra variable médica a corto plazo. Esta revisión se actualizó tras la aparición de importantes ensayos aleatorios controlados sobre el tema entre 2009 y 2012. Por lo tanto, no se puede recomendar la aplicación del NIDCAP en su forma actual como atención estándar en recién nacidos prematuros.
Sin embargo, otras revisiones sistemáticas y meta-análisis han ofrecido perspectivas más matizadas. Una revisión reciente concluyó que, si bien no hay evidencia de que el NIDCAP disminuya la morbilidad de los niños durante su ingreso o mejore el desarrollo neurológico a largo plazo, sí se asocia a mejor ganancia de peso, a menor estancia hospitalaria y a mejores puntuaciones en el desarrollo. Un nuevo meta-análisis concluyó que el NIDCAP, frente al cuidado estándar, modifica de forma significativa el índice mental de desarrollo de los niños hasta los 2 años de edad corregida.
Es importante señalar que los CCD, y el NIDCAP en particular, son intervenciones multidimensionales que involucran tanto a los proveedores como a los receptores (niño y familia), lo que dificulta su estandarización y evaluación mediante estudios diseñados para intervenciones unidimensionales. En contraste, es más fácil realizar estudios sobre elementos aislados que forman parte de los CCD, como el Método Madre Canguro, y de la mayoría de estas intervenciones aisladas hay suficiente evidencia para recomendarlas con fuerza.
Independientemente de las discusiones sobre la evidencia cuantitativa, desde su valor cualitativo, el NIDCAP desempeña una función fundamental en la humanización de los cuidados centrados en el desarrollo y la familia. La crítica a las revisiones sistemáticas es que no valoran todo lo que implica el NIDCAP, sino que plantean interrogantes como si debería implantarse como una forma estándar de cuidado o si su coste actual de formación se justifica. Para responder a estas preguntas, se proponen estudios de evaluación cualitativa y económica, actualmente insuficientes.
La reflexión es que, cuando se analiza de forma aislada, la mayoría de las intervenciones que forman parte de los CCD se justifican desde el sentido común, la sensibilidad en los cuidados y el respeto a la familia y al niño. La posibilidad de que una madre o un padre pueda acompañar a su hijo, cuidándole y ayudándole a superar los problemas que lo ligan al hospital, son sentimientos casi universales.
Aspectos Organizativos, Profesionales y Económicos
La introducción de los CCD supone un cambio en el modelo de cuidados de la mayoría de las unidades neonatales y conlleva un esfuerzo considerable desde el punto de vista organizativo. Una de las dificultades del NIDCAP es que, para su instauración, requiere crear un equipo de trabajo multidisciplinar con todo el personal involucrado en los cuidados neonatales, lo que representa un alto coste en formación e inversión económica para adecuar las instalaciones con la dotación necesaria.
A pesar de ello, se observa que tanto el cuidado canguro como el cuidado NIDCAP de forma global se han identificado como actividades que acortan la estancia de los recién nacidos prematuros con peso menor de 1.500g y menor de 32 semanas de edad gestacional. Asimismo, el apoyo a la lactancia materna previene la enterocolitis necrosante en prematuros, lo que reduce los costes de atención.
Los profesionales que implementan los CCD y NIDCAP se sienten satisfechos, perciben la implantación como algo positivo para los niños, los padres y ellos mismos. Se sienten más competentes y con más recursos para ayudar al niño en su desarrollo y para apoyar a la familia. Sin embargo, la falta de coordinación entre los diferentes profesionales se considera, con frecuencia, uno de los principales obstáculos.