La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial. La identificación y el tratamiento tardíos de esta condición pueden tener consecuencias fatales para la paciente. De hecho, las principales causas de desenlaces adversos son el retraso en su detección y el retraso en el tratamiento, situaciones en las que "muy poco puede ser muy tarde en estas pacientes". Afortunadamente, diversas estrategias están disponibles para mitigar sus efectos, incluyendo el rescate celular, las pruebas de punto de atención (POCT), el uso de ácido tranexámico, técnicas de radiología intervencionista y enfoques sistemáticos como la estrategia E-MOTIVE.
Rescate Celular en Hemorragia Obstétrica
El rescate celular implica la recolección de sangre perdida durante la cirugía, seguida de la reinfusión de los glóbulos rojos (GR) lavados. Uno de los objetivos clave de esta técnica es reducir la transfusión alogénica y, consecuentemente, disminuir las reacciones adversas asociadas a la transfusión.
A pesar de su potencial, la revisión sistemática y el proceso de búsqueda manual no identificaron evidencia de nivel I para el rescate de células específicamente en el contexto de la maternidad. Sin embargo, un estudio de nivel II informó una diferencia significativa en la incidencia de transfusiones de glóbulos rojos homólogos entre mujeres a las que se les realizó rescate celular durante el parto por cesárea y aquellas a las que no. En contraste, no hubo diferencias significativas en las tasas de transfusión entre los dos grupos en el estudio de nivel III, lo que sugiere que el uso de rescate celular no siempre correspondió a una reducción en el uso de la transfusión de sangre.
Basado en la experiencia en otros grupos de pacientes, el rescate de células ha sido aprobado por una serie de organismos. Esto resalta su validez como estrategia de ahorro sanguíneo, aunque su aplicación específica y resultados en obstetricia requieren mayor investigación.
Pruebas de Punto de Atención (POCT)
Las POCT, también conocidas como “pruebas-cerca al paciente”, han sido históricamente herramientas esenciales que incluyen pruebas de hemoglobina (Hb), gases arteriales y glicemia. Su valor reside en proporcionar resultados rápidos que guían la toma de decisiones clínicas.
Más recientemente, los desarrollos en las técnicas de tromboelastografía y tromboelastometría han permitido la implementación de POCT para evaluar la formación y lisis del coágulo, lo cual es fundamental para guiar la toma de decisiones clínicas, incluida la terapia transfusional. Existe evidencia que demuestra que el uso de algoritmos basados en el análisis plaquetario utilizado intraoperatoriamente en cirugía cardiaca reduce la incidencia de transfusión con plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas, y puede reducir la incidencia de transfusión de glóbulos rojos.
Ácido Tranexámico (AT)
El ácido tranexámico (AT) actúa como un antifibrinolítico mediante la inhibición competitiva de la activación del plasminógeno a la plasmina, una molécula responsable de la degradación de la fibrina. Hay fuerte evidencia que apoya el uso del AT para reducir la pérdida de sangre en la población quirúrgica y de trauma.
Aunque la búsqueda en la literatura no identificó revisiones sistemáticas que informaran el efecto del AT sobre pacientes obstétricas y los desenlaces de interés específicos en protocolos de investigación, se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) individuales si cumplían los criterios pertinentes. Se examinó el uso del AT sobre la incidencia de transfusión o el volumen de transfusión en mujeres después de un parto vaginal o cesárea.
Efectos del AT en Pacientes Obstétricas
- Tres estudios examinaron el efecto de dosis comparables de AT, administradas antes de la incisión, en pacientes obstétricas que fueron sometidas a cesárea electiva o urgente.
- Uno de estos estudios no informó transfusiones en los grupos de AT o placebo.
- Otro no informó una diferencia significativa en la incidencia de la transfusión entre las que recibieron AT y las que no lo hicieron.
- En contraste, el otro estudio informó una incidencia significativamente mayor de transfusión de glóbulos rojos en pacientes que recibieron placebo (22%) en comparación con aquellas tratadas con AT (9%).
- No se encontró diferencia significativa en la incidencia de transfusión en el estudio que examinó el efecto de la administración profiláctica de AT alrededor del momento del parto vaginal.
- No hubo diferencias significativas en la incidencia de transfusiones de glóbulos rojos en ese contexto.
Cinco estudios informaron el uso de intervenciones adicionales para controlar el sangrado. Cuatro de ellos indicaron que ninguna mujer en ninguno de los grupos requirió intervenciones adicionales. Dada la fuerte evidencia en la población no obstétrica (quirúrgica y de traumatología) que apoya el uso del AT para controlar la hemorragia, parece razonable considerar este agente en el contexto del manejo general de la paciente obstétrica con sangrado crítico.
Radiología Intervencionista para el Control de la Hemorragia
En pacientes obstétricas, la radiología intervencionista normalmente incluye los catéteres de balón ilíaco y la embolización arterial transcatéter. Estas técnicas se utilizan para bloquear los principales vasos que suministran sangre al útero como medio para controlar el sangrado y preservar la fertilidad.
Sin embargo, estas técnicas pueden ser menos eficaces en pacientes obstétricas que en otros grupos debido a la extensa circulación pélvica colateral en las primeras. Adicionalmente, requieren acceso a la tecnología de imagen y un radiólogo intervencionista con experiencia.
La revisión sistemática identificó dos revisiones de nivel I que contenían solo estudios de nivel III y IV, pero no incluyeron ningún análisis agrupado. Por lo tanto, se evaluaron estudios retrospectivos de cohorte de nivel III de calidad moderada. Ballas et al (2012) no encontraron diferencias significativas entre la media de unidades de GR o PFC transfundido en pacientes sometidas a cateterismo con balón uterino en comparación con las que no lo hicieron (p =0,14 y p =0,17, respectivamente).
Dos estudios informaron sobre eventos tromboembólicos, pero la información fue incompleta. Al considerar el uso de técnicas de radiología intervencionista para detener la hemorragia, los riesgos asociados con el retraso en la organización del acceso a estos procedimientos deben equilibrarse cuidadosamente con los beneficios de preservar la fertilidad.
La Estrategia E-MOTIVE: Un Enfoque Integral
La estrategia E-MOTIVE representa un enfoque sistematizado para la detección y tratamiento de la hemorragia posparto, demostrado en el artículo "Implementing E-MOTIVE for detection and treatment of postpartum haemorrhage in South Africa". Sus hallazgos indican que la estrategia E-MOTIVE mejora los desenlaces mortales (17 vs. 28 muertes en sitios de aplicación y sitios control, respectivamente) y disminuyó en un 29% la necesidad de transfusión sanguínea.
Bases y Componentes de la Estrategia E-MOTIVE
La estrategia E-MOTIVE se basa en:
- Valoración objetiva de la pérdida hemática: Consiste en valorar objetivamente la pérdida hemática luego del parto por unos 15 minutos dentro de la primera hora del parto.
- Criterios de activación: En caso de tener un volumen superior a 500cc o tener evidencia franca de sangrado intenso o alteraciones anormales de los signos vitales, se inicia la secuencia de eventos.
Activado por el sangrado, la estrategia consiste en una serie de pasos simultáneos que se inician tan pronto como se da el diagnóstico, enfocados a mejorar el pronóstico de la paciente:
- Masaje uterino externo.
- Oxcitocina en un régimen de 10UI en 100-200cc de solución salina 0.9% para pasar en 5-10min, seguido de una infusión de mantenimiento de 20UI en 1 litro de solución para 4-8hrs.
- Tranexámico con dosis de 1000mgrs en una infusión de 100-200cc de solución salina 0.9% para pasar en 10min.
- IV líquidos intravenosos que sean cristaloides balanceados, de preferencia con dos vías para pasar cada uno de los medicamentos que podrían hacer una reacción cruzada entre ellos, o bien, en caso que no pudiera ser así, ser pasados en forma secuencial con periodo de lavado entre ellos.
- Evaluación: Examen ginecológico genital, vaciar la vejiga (emptyning), escalar el manejo del paciente.
La estrategia debe ser realizada dentro de los primeros 15 minutos de identificada la hemorragia obstétrica, y todos los elementos pueden ser desarrollados de forma simultánea por varios participantes del equipo.
Consideraciones sobre la Implementación de E-MOTIVE
Según la experiencia del Dr. Juan Fco García Regalado, aunque la Estrategia E-MOTIVE aún dista de poder ser usada para el desarrollo de protocolos de investigación masivos debido a que implica un plan completo de cambios de paradigma en la atención de pacientes, sus elementos clave que propone son:
- Identificación temprana de la hemorragia a través de un mecanismo visible como la medición del sangrado.
- Activación temprana de un equipo de respuesta inmediata (conocido como “código oro” en algunos medios o “código rojo” en otros países de LATAM).
- Utilización temprana de fármacos uterotónicos y antifibrinolíticos que han demostrado disminución en la mortalidad de pacientes con hemorragia obstétrica posparto.
- Identificación temprana del escalamiento de la terapéutica adecuada.
La sistematización del manejo de la paciente con hemorragia obstétrica posparto ha demostrado mejorar la mortalidad de este tipo de pacientes, por lo que se considera una herramienta adecuada para implementar en áreas de emergencias obstétricas que no cuenten con un proceso sistematizado de atención.
Estrategias de Ahorro Sanguíneo y Reporte de Caso
El desarrollo de estrategias de ahorro sanguíneo tiene como fin último reducir la necesidad de transfusión alogénica y, con ello, las complicaciones asociadas. Sin embargo, la evidencia en este campo es limitado y, más aún, en obstetricia la experiencia es incipiente. El objetivo es prevenir el eventual sangrado masivo.
Reporte de Caso
Se presenta un reporte de caso de una paciente con daño hepático crónico Child A por virus de la hepatitis C y trombocitopenia. Durante el parto, se implementaron estrategias para mitigar el riesgo de sangrado. Los análisis preoperatorios mostraron un tiempo de protrombina de 12 segundos, fibrinógeno de 310 mg/dl y no presentaba signos de insuficiencia hepática. La paciente era Rh +, y se había realizado maduración pulmonar fetal con corticoides.
Como parte del manejo, se consideraron la maduración pulmonar fetal con corticoides y la posible administración de unidades de plaquetas, preparándose para el eventual sangrado masivo.
Como resultado, la paciente no presentó signos de sangrado en el postoperatorio. Los exámenes a las 24 horas mostraron un hematocrito de 26,8% y una hemoglobina de 8,8 g/dl. La paciente fue trasladada a sala común y finalmente dada de alta al quinto día postquirúrgico, demostrando el éxito de las estrategias aplicadas para manejar el riesgo de sangrado.
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