Introducción al Delirio Pediátrico
El delirio es una disfunción cerebral aguda, manifestación frecuente de alteración del sistema nervioso central, que se caracteriza por una perturbación fluctuante y aguda del estado de conciencia. Esto implica una reducción en la capacidad para dirigir, enfocar, mantener y cambiar la atención, así como una alteración en la orientación reducida hacia el entorno.
La verdadera prevalencia del delirio en la población pediátrica no está bien documentada, aunque la literatura existente en niños sugiere que los síntomas son similares a los observados en adultos. A pesar de esto, la incidencia y prevalencia del delirio en pediatría se subestima, en parte debido a la ausencia de métodos de evaluación validados que permitan un diagnóstico claro y oportuno, y al conocimiento limitado del equipo de salud para identificar sus síntomas en niños hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).
El delirio se ha identificado como un factor de riesgo para la mortalidad en pacientes críticamente enfermos, generando un impacto social y económico significativo. Estos pacientes pueden requerir más días de ventilación mecánica y una estancia hospitalaria prolongada en la unidad de cuidado intensivo (UCI), aumentando los costos médicos por su estadía.
Los síntomas más frecuentes en niños con posible delirio incluyen perturbaciones, síntomas fluctuantes, alteración en la atención, irritabilidad, agitación, labilidad afectiva y confusión. El delirio puede tener una variedad de presentaciones según la conducta psicomotora: hipoactivo, donde se observa al paciente tranquilo, calmado, con la mirada fija; hiperactivo, que se presenta agitado, con alucinaciones; o mixto. Aunque el delirio hipoactivo puede ser diagnosticado fácilmente por las características típicas de este subtipo, se asocia con un peor pronóstico para el niño críticamente enfermo.
Desafíos en la Detección y Diagnóstico del Delirio Pediátrico
La evaluación del delirio en la UCIP es un desafío, ya que abarca una amplia gama de edades pediátricas (desde neonatos hasta adolescentes). Un subdiagnóstico frecuente del delirio pediátrico está relacionado con la dificultad para evaluarlo, diagnosticarlo y tratarlo, lo que genera una alta vulnerabilidad en el paciente pediátrico y lleva a aumentos en las tasas de morbimortalidad.
La sintomatología del delirio puede confundirse fácilmente con otras alteraciones como la agitación y el síndrome de abstinencia. En pacientes con nivel de conciencia reducido (debido a causas médicas o farmacológicas), la expresión de los parámetros conductuales está cuantitativa y cualitativamente alterada, dependiendo de la intensidad de la depresión neurológica. En el caso de niños con déficit neurológico o retraso psicomotor, la autoevaluación confiable no es posible, aunque la respuesta conductual al dolor puede estar más conservada. Además, existen estudios que señalan que el estrés ambiental en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) podría influir en la respuesta conductual del recién nacido.
Evolución de las Herramientas Diagnósticas
A pesar de descripciones previas, no se realizaron investigaciones significativas sobre el delirio en niños hasta 2003, cuando Turkel & Tavaré realizaron un estudio retrospectivo que encontró delirio en 84 pacientes de entre 6 meses y 18 años. Históricamente, la detección se basaba en entrevistas psiquiátricas clásicas y los criterios del manual DSM-III-R y posteriormente DSM-IV, sin tener en cuenta las particularidades de cada paciente.
Ante la necesidad de encontrar herramientas prácticas que permitan diagnosticar el delirio en pacientes graves, se diseñaron escalas de medición para ser usadas en las UCI. En 2003, se publicó la primera escala diagnóstica de delirio para población pediátrica, la Delirium Rating Scale (DRS), diseñada para psiquiatras y que resultó muy laboriosa. Al año siguiente, se creó la escala PAED (Pediatric Anesthesia Emergency Delirium), descrita para niños en posoperatorio.
La Escala Cornell de Evaluación de Delirio Pediátrico (CAPD): Una Herramienta Clave
Actualmente, la Evaluación de Delirio Pediátrico de Cornell (CAPD) es la escala más utilizada y está validada para niños de 0 a 18 años de edad. Esto la convierte en una herramienta fundamental para la detección y el manejo precoz del delirio neonatal y en otras etapas del desarrollo infantil. La CAPD es válida para cualquier edad y grado de desarrollo psicomotor.
La herramienta evalúa ocho ítems de comportamientos, registrando signos y síntomas del delirio hipoactivo e hiperactivo basados en la conciencia, la cognición, la orientación y la actividad psicomotora en un periodo de tiempo determinado, por ejemplo, en el transcurso de las primeras 12 horas.
Comparación y Contexto con Otras Escalas
Otras escalas validadas para el diagnóstico de delirio en pacientes pediátricos de habla hispana son la pCAM-ICU y la Observación de Síntomas de Abstinencia-Delirio Pediátrico de Sophia (SOS-PD), aunque son consideradas algo más laboriosas. El pCAM-ICU y psCAM-ICU evalúan cuatro características: cambio agudo o curso fluctuante del estado mental, inatención, grado de conciencia alterado, y trastorno del ciclo de sueño-vigilia. El tamizaje se realiza de forma secuencial para determinar la presencia del delirio.
Diagnóstico Diferencial del Delirio
Es importante conocer las diferentes formas de evaluación y diagnóstico para diferenciar el delirio de otras alteraciones. Los cambios abruptos de comportamiento, la agitación motora y las interrupciones en el ciclo sueño-vigilia son características del delirio. Sin embargo, estas también pueden presentarse en el síndrome de abstinencia iatrogénica, donde además se observan diarrea, vómito y cambios en la temperatura. Para realizar el diagnóstico diferencial, se utilizan herramientas como la escala Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1) o la escala Sophia Observation Withdrawal Symptoms-scale (SOS).
El dolor en los pacientes pediátricos es en su mayoría agudo y de localización específica, con mayor expresión vocal y facial, y el paciente puede mostrar agitación emocional y motora. Para la evaluación del dolor se usan herramientas como la escala de dolor, agitación y sedación neonatal (N-PASS), que se utiliza para evaluar el dolor agudo y prolongado en recién nacidos y lactantes, o la herramienta Rostros, Piernas, Actividad, Grito y Consolabilidad (FLACC).
Factores Asociados y Consecuencias del Delirio en Niños
Según varios autores, el delirio tiene una fuerte relación con su fisiopatología, la severidad de la enfermedad y el riesgo de morir, por lo que es de suma importancia comprender la patogénesis y los factores de riesgo asociados a su desarrollo, para así implementar métodos diagnósticos prácticos y específicos que permitan su reconocimiento oportuno en niños críticamente enfermos.
Factores Predisponentes
Varios estudios han abordado posibles factores asociados con la ocurrencia del delirio. Por ejemplo, se ha reportado que niveles elevados de marcadores plasmáticos de activación endotelial y daño de la barrera hematoencefálica (BHE) en pacientes críticamente enfermos se asocian con la presencia prolongada de delirio. La sepsis inducida en animales puede ocasionar edema vasogénico cerebral, sugiriendo disrupción de la BHE.
El delirio es principalmente ocasionado por cualquier amenaza a la homeostasis (estrés), por lo que siempre debe tenerse en cuenta en pacientes críticos. Asimismo, la disfunción cognitiva posoperatoria puede estar mediada por procesos inflamatorios inducidos por procedimientos quirúrgicos. En una evaluación prospectiva de pacientes pediátricos (0-21 años) sometidos a cirugía de bypass de la arteria coronaria, la incidencia de delirio fue del 49%, desarrollándose en los primeros 3 días del posoperatorio.
Fármacos de uso frecuente en UCIP, como diuréticos, opioides, antihipertensivos, broncodilatadores e inotrópicos, podrían predisponer la presencia de delirio. Otros factores predisponentes incluyen la ventilación mecánica, el uso de benzodiacepinas, la sobredosificación de sedación, alteraciones en el ciclo sueño/vigilia, narcóticos, restricciones físicas y la exposición a vasopresores y anticonvulsionantes.
Particularidades del Delirio Infantil
En comparación con adultos y ancianos, el delirio infantil se caracteriza por un inicio más agudo pero menos diurno, una mayor variabilidad de los síntomas y menos alteraciones del ciclo sueño-vigilia.
Secuelas y Pronóstico
Los conocimientos sobre las secuelas del delirio en pacientes pediátricos respecto a su potencial desarrollo cognitivo son limitados, ya que resulta difícil atribuir la discapacidad exclusivamente a esta condición y no a un conjunto de factores asociados a la gravedad de la enfermedad crítica. Sin embargo, desde la primera descripción del delirio de emergencia en 1945, se han establecido como posibles consecuencias los problemas de comportamiento (ansiedad, trastornos alimentarios, agresión y apatía).
Diversas investigaciones han analizado la asociación entre delirio y mortalidad. Por ejemplo, el estudio de Traube et al. demostró que el delirio es un importante predictor de mortalidad en niños (OR=4.4). Las consecuencias deletéreas incluyen un alto riesgo de muerte, larga estancia hospitalaria, deterioro neurocognitivo y/o neurocomportamental, problemas perceptuales y motores, desarrollo de estrés postraumático y costos económicos elevados.
Prevención y Manejo del Delirio Pediátrico
Considerando los limitados recursos farmacológicos, la implementación de protocolos no farmacológicos en la prevención del delirio es una estrategia que ha demostrado disminuir el porcentaje de tiempo delirante en la UCI y reducir su riesgo de desarrollo. Una forma efectiva de regular los ritmos circadianos, dado su impacto en el desarrollo del delirio, es suplementar la luz diurna, lo que funciona incluso mejor que reducir la luz nocturna.
EL TEMIBLE DELIRIUM EN LA UCI | 7ª GUARDIA NOCTURNA
Las medidas no farmacológicas, la implementación de protocolos preventivos y el diagnóstico temprano son tareas fundamentales para el inicio oportuno e integral del tratamiento para el delirio. Cuando estas medidas son ineficaces, se pueden usar medicamentos, aunque revisiones sistemáticas han concluido que muchos agentes farmacológicos no mejoraban los principales resultados clínicos, incluyendo la mortalidad. Es indispensable que se empleen herramientas preventivas y evaluaciones diagnósticas diarias durante la estancia en la UCIP para detectar esta condición en etapas iniciales y evitar resultados adversos.
El Papel Crucial de Enfermería
El equipo de enfermería es el proveedor de atención de primera línea ideal para evaluar la presencia o ausencia de delirio. El conocimiento sobre la importancia de su detección y la capacidad de realizar con precisión una evaluación rápida y eficiente son de vital importancia para la atención del paciente críticamente enfermo.
La valoración cognitiva por medio de escalas validadas en el paciente pediátrico, como la CAPD, permite que la práctica del profesional de enfermería en la unidad pediátrica vaya más allá de una serie de tareas instrumentales en la UCIP, facilitando la prevención, el seguimiento y el control de los casos de delirio. Esto es un desafío en lugares donde la valoración del delirio es una actividad dependiente de cada profesional de enfermería, lo que subraya la necesidad de implementar herramientas estandarizadas para una detección y manejo precoz efectivo.