El déficit de hierro, conocido como ferropenia, es una condición nutricional prevalente en la infancia, especialmente durante el primer año de vida. Si bien la ferropenia en sí misma puede no presentar síntomas evidentes, su detección y manejo son cruciales debido a las potenciales implicaciones en el desarrollo infantil, aunque la evidencia concluyente aún está en desarrollo.
La ferropenia se define como una concentración de ferritina en plasma inferior a 10 µg/dl. Durante la llamada "anemia fisiológica" del lactante, la hemoglobina (Hb) puede disminuir hasta 10-11 g/dl entre las seis y ocho semanas de vida. Diversos estudios han intentado establecer una relación entre la ferropenia y alteraciones en el neurodesarrollo y el comportamiento, así como con la alteración del ritmo del sueño y la termorregulación, pero sin poder demostrar una relación causal definitiva.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la carencia de hierro un problema de salud pública mundial, afectando a aproximadamente mil millones de personas. En los países desarrollados, la deficiencia nutricional más común en la primera infancia es la ferropenia.
Requerimientos de Hierro Durante la Lactancia
Durante los primeros seis meses de vida, la principal fuente de hierro para el lactante es el hierro fetal acumulado en las últimas semanas de gestación y el liberado por la hemoglobina fetal en las primeras dos semanas de vida. Factores como el peso al nacer, los suplementos prenatales de hierro y el momento del pinzamiento del cordón umbilical influyen en los depósitos totales de hierro al nacer.
Históricamente, el pinzamiento precoz del cordón umbilical ha sido una práctica extendida. Sin embargo, estudios recientes, incluyendo un metaanálisis de 2007 con 1912 recién nacidos a término, sugieren que retrasar el pinzamiento del cordón umbilical en al menos dos minutos conlleva beneficios significativos para el niño. Estos beneficios incluyen una menor frecuencia de anemia a los dos o tres meses de edad, con un incremento insignificante en la taquipnea transitoria e hiperbilirrubinemia. Una revisión Cochrane de 2008 también concluyó que el retraso del pinzamiento del cordón umbilical (dos o tres minutos) no aumenta el riesgo de hemorragia posparto y mejora los depósitos de hierro del niño a los tres y seis meses, lo cual es especialmente valioso en contextos de difícil acceso a una nutrición adecuada.
La presencia de patología materna, como anemia, hipertensión o diabetes, también puede afectar la concentración de ferritina al nacer. Durante el periodo postnatal, el crecimiento ponderoestatural del lactante se asocia a un aumento de las necesidades de hierro para la formación de hemoglobina y mioglobina.
Los lactantes prematuros presentan circunstancias particulares que favorecen la ferropenia: menores depósitos de hierro al nacer, menor supervivencia de los hematíes (40-60 días), mayor velocidad de crecimiento, escasa respuesta eritropoyética a la anemia y frecuentes extracciones sanguíneas durante la hospitalización.
Los requerimientos de hierro varían con la edad del lactante: se estima que al nacer se necesitan 0.27 mg/día, aumentando a 0.78 mg/día a partir de los cuatro meses. Las recomendaciones actuales de ingesta de hierro para niños de 6 a 12 meses ascienden a 11 mg/día.
Prevalencia de la Ferropenia en Lactantes
La ferropenia es la deficiencia nutricional más prevalente en la primera infancia en países desarrollados. Un estudio en Navarra (España) en 2002 reportó una prevalencia de ferropenia del 9.6% en lactantes sanos de 12 meses, y de anemia ferropénica del 4.3%.
Evolución Natural y Detección Precoz
La anemia ferropénica sigue una evolución natural con tres estadios: primero disminuyen los depósitos de hierro, luego aparece la ferropenia y finalmente desciende la hemoglobina. La deficiencia de hierro es un factor de riesgo para la anemia ferropénica.
Existe evidencia de que los suplementos de hierro (en fórmulas fortificadas, cereales, etc.) previenen la anemia ferropénica. Sin embargo, hay poca evidencia de beneficios adicionales para la salud en niños sin factores de riesgo. En niños con factores de riesgo, los aportes de hierro han demostrado mejorar el crecimiento y los parámetros somatométricos y analíticos.
Aunque la anemia ferropénica se ha asociado con alteraciones del comportamiento y del desarrollo, revisiones sistemáticas (como la de Cochrane y la del USPSTF en 2006) han concluido que la evidencia para afirmar que el tratamiento de la anemia ferropénica mejora el desarrollo psicomotor es insuficiente o contradictoria.
No se han encontrado pruebas concluyentes de que los aportes suplementarios de hierro predispongan a problemas médicos, efectos adversos o secundarios como gastroenteritis, síntomas intestinales, cólico o mayor susceptibilidad a infecciones.
Fórmulas Lácteas Fortificadas
Estudios demuestran que el uso de fórmulas lácteas fortificadas con hierro, o la combinación de lactancia materna con cereales con hierro a partir de los seis meses, reduce la incidencia de déficit de hierro y anemia ferropénica en comparación con fórmulas no fortificadas. Existen estudios doble ciego que respaldan esta afirmación, aunque otros no muestran cambios significativos.
Las recomendaciones de la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) establecen que las fórmulas de inicio deben aportar no menos de 7 mg de hierro por litro, y las de continuación entre 7-14 mg/l. En Estados Unidos, las fórmulas fortificadas suelen contener 10-12 mg de hierro por litro, frente a 1.1-1.5 mg/l en las no reforzadas.
La prevalencia de anemia en lactantes de nueve meses alimentados con fórmulas no reforzadas puede ser del 28-38%, una cifra que se reduce drásticamente (hasta el 0.6%) con fórmulas fortificadas. Las fórmulas con concentraciones medias de hierro (4-7 mg/l) pueden no aumentar tanto los depósitos orgánicos, pero no muestran diferencias significativas en las cifras de hemoglobina respecto a las que contienen más hierro.
En general, la prevalencia de anemia ferropénica ha disminuido en los últimos años, atribuido al aumento del nivel socioeconómico, el uso de fórmulas fortificadas, cereales con hierro y una alimentación complementaria rica en hierro.
Cribado de la Ferropenia
No existe una única prueba "patrón oro" para el cribado de la anemia ferropénica. La hemoglobina (Hb) es la prueba de elección para el cribado de anemia, pero para confirmar el déficit de hierro se requiere la determinación de ferritina sérica y proteína C reactiva (PCR).
La saturación de transferrina y el contenido de hemoglobina reticulocitaria (CHr) son también buenos marcadores de ferropenia, pero su uso es menos frecuente por motivos de coste y aplicabilidad.
La Hb y el hematocrito tienen una especificidad y sensibilidad aceptables (73% y 25% respectivamente) para detectar anemia ferropénica. Se pueden determinar en sangre capilar, aunque con mayor variabilidad que en sangre venosa.
La ferritina sérica junto con la PCR se considera la prueba de elección para determinar la ferropenia. La saturación de transferrina es un marcador fiable de eritropoyesis deficitaria en hierro, incluso en presencia de infección. El CHr muestra una buena correlación con la saturación de transferrina, identificando la segunda fase de la deficiencia de hierro.
El valor predictivo positivo (VPP) del cribado aumenta en zonas con prevalencia de anemia superior al 10%. Si la prevalencia es inferior al 10%, el VPP es bajo.
Se recomienda el cribado de anemia ferropénica en todos los prematuros con peso inferior a 1500 g. No se recomienda el cribado en niños sin factores de riesgo ni un segundo cribado en población de alto riesgo con un primer cribado normal.
Recomendaciones Generales sobre Aportes de Hierro
Las recomendaciones generales para la prevención de la anemia ferropénica incluyen:
- La promoción de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses como parte de la prevención primaria.
- En caso de no amamantar, se recomiendan sucedáneos de leche materna fortificados con al menos 7 mg/l de hierro.
- A partir de los seis meses, se recomienda añadir alimentación complementaria rica en hierro en lactantes a término con lactancia materna, para asegurar aportes de 1 mg/kg/día de hierro.
No existe evidencia suficiente para recomendar la suplementación con hierro oral como medicamento en la población sin factores de riesgo.
Recomendaciones Específicas sobre Aportes de Hierro
Lactantes a Término con Lactancia Materna
La OMS y la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomiendan la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida (o un mínimo de cuatro meses).
A partir del sexto mes, las fuentes exógenas de hierro cobran gran importancia, ya que la lactancia materna exclusiva prolongada se ha asociado con un mayor riesgo de anemia por déficit de hierro. La leche materna contiene una baja cantidad de hierro (0.2-0.4 mg/l), pero con alta biodisponibilidad.
La alimentación complementaria debe aportar hierro a través de alimentos ricos en hierro hem (carnes, aves, pescado) y no hem (legumbres). Se debe enfatizar el consumo de alimentos que mejoran la absorción de hierro, como frutas y verduras ricas en vitaminas A, C y ácido fólico.
Es importante retrasar la introducción de leche de vaca hasta después del primer año de vida, debido a su baja biodisponibilidad de hierro y a que interfiere con la absorción de hierro de otros alimentos.
Para el grupo PrevInfad, los lactantes con lactancia materna exclusiva deberían recibir, a partir de los seis meses, 1 mg/kg/día de hierro mediante alimentación complementaria. En caso de factores de riesgo, se recomiendan 2-4 mg/kg/día a partir del sexto mes, durante un mínimo de tres meses.
En niños con lactancia mixta, también se recomiendan aportes de 1 mg/kg/día a partir del sexto mes mediante alimentación complementaria rica en hierro.
La AAP recomienda que los lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva complementen con 1 mg/kg/día de hierro oral a partir de los cuatro meses, hasta la introducción de la alimentación complementaria. El USPSTF considera evidencia de grado B para suplementar con hierro a lactantes de alto riesgo, pero insuficiente para hacerlo de forma universal.
Se recomienda el uso de gotas de sulfato ferroso o vitaminas con hierro en una sola dosis diaria.
Lactantes a Término con Lactancia Artificial
En estos lactantes, se recomienda el uso de fórmulas lácteas suplementadas con hierro. Se desaconsejan las fórmulas con bajo contenido de hierro (menos de 6.7 mg/l). La mayoría de las fórmulas disponibles en el mercado contienen entre 8-13 mg/l de hierro, sin que esto cause efectos secundarios digestivos.
Para PrevInfad, no es necesario suplementar si el lactante consume leche fortificada.
La Importancia del Hierro en la Vida de tu Bebé
Lactantes Prematuros
Según la AAP, los niños pretérmino o con bajo peso al nacer alimentados al pecho deben recibir un suplemento de hierro de 2 mg/kg/día desde el primer mes de edad, hasta que consuman fórmula fortificada con hierro o alimentación complementaria que aporte 2 mg/kg de hierro.
Incluso con fórmulas estándar para prematuros (14.6 mg/l) o normales (8-13 mg/l), se estima que un 14% de los recién nacidos prematuros desarrollarán ferropenia entre los cuatro y ocho meses de edad.
Papel del Hierro en el Organismo y sus Funciones
El hierro es un micronutriente esencial con múltiples funciones en el organismo. Participa en:
- Transporte de oxígeno (formación de hemoglobina).
- Producción de hemoglobina y mioglobina (almacenamiento de hierro en el músculo).
- Síntesis de ADN.
- Aporte de oxígeno a los músculos (mioglobina).
- Formación de colágeno.
- Refuerzo del sistema inmune, incrementando la resistencia a las enfermedades.
- Procesos metabólicos y producción energética.
- Formación de hormonas.
Un déficit de hierro es la causa más habitual de anemia, por lo que una dieta rica en hierro es fundamental para prevenirla.
Hierro Durante el Embarazo
La alimentación materna durante el embarazo debe ser adecuada para cubrir las necesidades energéticas de la madre y el bebé. Existe un riesgo elevado de déficit de hierro debido al aumento de los requerimientos durante la gestación.
Los requerimientos de hierro varían según el trimestre: se aconseja una ingesta de 27 mg/día en el primer trimestre y 30-60 mg/día en el segundo y tercer trimestre. Las mujeres no embarazadas requieren aproximadamente 18 mg/día.
Un nivel inadecuado de hierro en la madre aumenta el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y aborto espontáneo.
Síntomas del Bajo Nivel de Hierro en Embarazadas
Los síntomas de un déficit de hierro en embarazadas pueden incluir:
- Debilidad.
- Mareos.
- Mayor riesgo de infecciones.
- Piel pálida.
- Nerviosismo y ansiedad.
- En casos graves: aumento de la frecuencia cardíaca, hipotensión, dificultad para la concentración.
Hierro en la Leche Materna y Necesidades del Lactante
Los bebés reciben hierro a través de la leche materna. A partir de los 4-6 meses, se inicia la alimentación complementaria con papillas enriquecidas con hierro.
Las necesidades de hierro del lactante varían según la edad: 0.27 mg/día desde el nacimiento hasta los 4 meses, 0.78 mg/día entre los 4-6 meses, y 11 mg/día entre los 6-12 meses.
Se recomienda que las futuras madres consulten a su especialista para controles rutinarios y asesoramiento sobre alimentos ricos en hierro y suplementos vitamínicos, asegurando así una leche materna más nutritiva.
En situaciones específicas como bebés prematuros o con factores de riesgo de deficiencia de hierro, el especialista puede recetar suplementos de hierro para el lactante.
Mejorar los Niveles de Hierro en la Dieta
Una dieta equilibrada es fundamental durante el embarazo, posparto y lactancia. Alimentos recomendados como fuente de hierro incluyen:
- Carnes rojas magras.
- Carnes de ave.
- Legumbres.
- Verduras de hoja verde (espinacas, acelgas).
- Brócoli.
- Pescado azul (sardinas).
El consumo de calcio, café y té puede dificultar la absorción del hierro. Se debe asegurar una ingesta adecuada de alimentos con vitamina C para mejorar la absorción del hierro.
Durante la lactancia, la madre debe continuar con una dieta equilibrada, incluyendo carnes magras, pescado, huevos y vegetales de hoja verde. Si es necesario, se indicarán suplementos de hierro.
Preguntas Frecuentes
¿Cómo prevenir la anemia por falta de hierro durante el embarazo?
La prevención se basa en una alimentación sana y equilibrada, incluyendo verduras, hortalizas, frutas, cereales y pescados. El consumo de alimentos con vitamina C ayuda a una mejor absorción del hierro, mientras que se debe limitar el consumo de alimentos con alto contenido de calcio, café y té. Si el médico lo indica, se pueden complementar con complejos vitamínicos.
¿Los suplementos de hierro durante el embarazo y la lactancia provocan estreñimiento?
Sí, los suplementos de hierro pueden causar efectos secundarios como diarrea, estreñimiento, náuseas, vómitos, calambres en las piernas, manchas en los dientes y acidez estomacal, aunque estos no son universales.