La Episiotomía y el Parto Respetado: Información Esencial

La episiotomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en una incisión en el periné (la zona de tejido entre la abertura vaginal y el ano) realizada durante el parto. Su finalidad es ampliar la salida vaginal para facilitar o acelerar la expulsión del bebé.

Este procedimiento, que afecta la piel, la mucosa y el músculo, se lleva a cabo en el período expulsivo del parto, habitualmente con tijeras o bisturí. Durante muchos años, la episiotomía fue el procedimiento quirúrgico más utilizado en obstetricia, defendiéndose sus supuestos beneficios para la madre y el bebé.

La Episiotomía: Definición y Tipos

La episiotomía es una ampliación quirúrgica de la parte posterior de la vagina mediante una incisión en el periné durante la segunda etapa del parto. Se realiza con la finalidad de facilitar o acelerar la expulsión del bebé y, tradicionalmente, se consideraba que prevenía desgarros incontrolados.

Tipos de Incisiones

Existen dos tipos principales de incisiones en la episiotomía:

• Incisión de línea media: Se realiza verticalmente. Es más fácil de reparar, pero tiene un mayor riesgo de prolongarse hacia la zona anal.
• Incisión mediolateral: Se realiza en un ángulo (aproximadamente 45°). Es menos probable que resulte en un desgarro que se extienda hacia la zona anal, pero suele ser más dolorosa y más difícil de reparar. La incisión mediolateral ofrece mejor protección contra un desgarro extendido que afecte la zona anal.

Historia y Práctica de la Episiotomía

La episiotomía es una de las intervenciones médicas introducidas en la asistencia sin una base científica que la respalde. Su introducción en la asistencia en 1741 supuso la integración del hombre en la atención del proceso del parto, que hasta esa fecha había sido territorio de mujeres. Con la conversión del parto en un acto quirúrgico, este proceso fisiológico natural y vital para las mujeres se transformó en un acto médico no exento de peligros.

Frecuencia y Disminución de Tasas

Las tasas de episiotomía han disminuido progresivamente en los últimos años. En España, se describió un 42,14% de episiotomías en 2010 y un 27,52% en 2018. Sin embargo, en países de América Latina, esta tasa es muy alta, siendo en Argentina una práctica sistemática en mujeres nulíparas y primíparas. La situación en España, aunque mejorando, todavía presenta cifras que, en algunas zonas, podrían estar cercanas al 90% en nulíparas y primíparas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso en 1996 que un porcentaje del 10% de episiotomías podría considerarse un buen objetivo a alcanzar.

La frecuencia de episiotomías varía mucho entre países y centros, siendo generalmente superior en los primeros partos. En países con menos natalidad, la proporción de primeros partos es muy superior, lo que puede influir en la frecuencia.

Evidencia Científica y Recomendaciones Actuales

Actualmente, la evidencia científica contradice el efecto preventivo de la episiotomía rutinaria. La estrategia de episiotomía selectiva ha demostrado reducir el número de mujeres con desgarro perineal. Las guías de práctica clínica (GPC) e instituciones reconocidas internacionalmente no recomiendan la práctica rutinaria de episiotomías en los partos eutócicos (partos vaginales sin complicaciones), ya que hay consenso en que no aporta beneficios. Una estrategia de episiotomía selectiva presenta mejores resultados para la madre, como un aumento de la tasa de mujeres con el periné intacto.

Beneficios Cuestionados y Riesgos Confirmados

Durante siglos se sostuvo que la episiotomía tenía una serie de beneficios para la mujer y el bebé. Sin embargo, la investigación ha desmentido muchos de estos supuestos:

• Prevención de desgarros de 3º y 4º grado: Investigaciones como la de Woolley (1994) encontraron que la episiotomía incrementa el riesgo de daño al esfínter anal, especialmente la episiotomía central, y su uso indiscriminado aumenta el daño perineal y la morbilidad de la mujer. Aunque reduce el riesgo de desgarros anteriores, lo hace a expensas de una elevada morbilidad debido al daño posterior.
• Incontinencia urinaria y protección del suelo pélvico: No hay evidencia de que la episiotomía reduzca la incontinencia urinaria posparto ni a corto ni a largo plazo, ni que proteja el suelo pélvico.
• Protección fetal: No se ha encontrado evidencia que apoye la afirmación de que la episiotomía protege a los niños de bajo peso contra la hemorragia intracraneal o la anoxia fetal.
• Reducción del tiempo de parto: Tampoco se ha hallado evidencia clara en la reducción del segundo período del parto.

Por el contrario, se ha observado un aumento sustancial de pérdida de sangre con la episiotomía, y la morbilidad a largo plazo del daño del esfínter anal provocado por una episiotomía (sobre todo central) es superior al causado por un desgarro espontáneo. La episiotomía central no protege el periné y/o el esfínter anal, sino que, por el contrario, puede dañarlos.

Conforme a la evidencia actual, no hay situaciones específicas donde la episiotomía sea imprescindible. La decisión de llevarla a cabo debe basarse en consideraciones clínicas. El Dr. Mardsen Wagner, ex director del Departamento de Salud Materno-Infantil de la OMS, afirma que "la episiotomía nunca es necesaria en más del 20% de los partos. La ciencia ha constatado que causa dolor, aumenta el sangrado y causa más disfunciones sexuales a largo plazo".

Cuándo se Considera una Episiotomía

La episiotomía no es una práctica común en todos los partos vaginales, sino que se utiliza únicamente cuando es estrictamente necesaria para garantizar la salud de la madre y del bebé. Se podría evaluar la necesidad en situaciones donde haya sospecha de una elevada probabilidad de rasgado grave por una distocia en los tejidos blandos, ante un historial de mutilación genital femenina o cuando se requiera acelerar el nacimiento por sospecha de sufrimiento fetal.

Algunas situaciones específicas donde puede ser considerada incluyen:

• Cuando el hombro del bebé está atascado detrás del hueso pélvico (distocia de hombros).
• Si el bebé presenta un patrón de frecuencia cardíaca irregular durante el parto.
• Cuando se requiere el uso de fórceps o de ventosa durante un parto vaginal. No obstante, incluso en emergencias obstétricas y partos asistidos con instrumental, la episiotomía podría no reducir los desgarros perineales graves.
• Cuando existe un alto riesgo de que la madre sufra desgarros severos en la piel que podrían acarrear complicaciones a largo plazo.
• En casos donde el bebé es particularmente grande y puede tener dificultades para pasar por el canal de parto.
• Si el bebé está en una posición que dificulta su salida, como de nalgas o en posición transversal.

La decisión de practicar la episiotomía es adoptada por el obstetra o la matrona justo en el momento en que la cabeza del bebé está a punto de salir, siempre basada en las circunstancias individuales de cada parto y, preferiblemente, con el consentimiento de la madre.

El Parto Respetado: Principios y Prácticas

El concepto de "parto respetado" busca consolidarse como un referente de calidad y buenas prácticas profesionales en la asistencia sanitaria. Se centra en las necesidades de la mujer y el bebé, promoviendo un proceso fisiológico natural y minimizando intervenciones innecesarias.

Medidas para un Parto Respetado

Un programa de parto respetado incluye las siguientes medidas:

• Partograma: Desde el momento en que se considere que la mujer está de parto, se abre un partograma para registrar la evolución, incidencias y tratamientos.
• Libertad de postura: La mujer puede adoptar la postura que le sea más cómoda durante todo el proceso del parto.
• No intervenciones rutinarias: No se administra enema ni se rasura el periné de forma rutinaria. No se realiza episiotomía de forma rutinaria.
• Control fetal: El bienestar fetal se controla mediante la detección de los latidos del corazón fetal.
• Consentimiento informado: El parto instrumental o la cesárea solo se practican para preservar la salud de la madre y/o el hijo y requieren su consentimiento.
• Atención al recién nacido: La reanimación básica y la identificación del bebé se realizan en la propia habitación, estando la madre presente y tras su consentimiento. Se recomienda la prevención de enfermedad hemorrágica y la infección ocular en todos los recién nacidos.
• Manejo activo del alumbramiento: Se realiza para disminuir el sangrado postparto de forma significativa.
• Ambiente adecuado: Las habitaciones son individuales, si la ocupación lo permite, para favorecer la intimidad.
• Apoyo a la lactancia: Se promueve y apoya la lactancia materna.

Estrategias para Reducir el Traumatismo Perineal

La política asistencial no debe ser "cambiar episiotomías por desgarros", sino desarrollar recursos eficaces para evitar los desgarros y proteger el periné. Se busca recuperar prácticas de comadronas tradicionales y desarrollar nuevas estrategias. Las medidas que pueden reducir el uso de episiotomía incluyen:

• Masaje perineal: Durante el embarazo, el masaje perineal ha mostrado efectividad en la prevención de traumatismos perineales. Durante el segundo período del parto, su efectividad es menos clara, aunque podría reducir los desgarros de 3º grado en algunos casos.
• Posición de la madre: La posición de la madre durante el parto es uno de los factores que puede influir en la aparición de desgarros. Se ha observado una mayor tasa de periné intacto en salas de parto donde la mujer puede adoptar cualquier posición.
• Pujo espontáneo: Permitir a las mujeres pujar de forma espontánea se asocia con mayor frecuencia de periné intacto.
• Compresas calientes y protección del periné: En los centros que favorecen la mínima instrumentación, se permiten fases de expulsivo más largas, colocando compresas calientes y protegiendo el periné, lo que permite que este se adapte poco a poco a la salida de la cabeza.
• Paciencia: Posiblemente el factor más importante para reducir al máximo el traumatismo perineal sea la paciencia por parte de los profesionales, permitiendo que el periné se distienda de forma natural.

A pesar de la numerosa evidencia en contra de la episiotomía rutinaria, su práctica sigue siendo común en muchos lugares. Es necesario un cambio profundo que involucre a la cultura y la sociedad, priorizando los cuidados basados en la evidencia científica y centrados en las necesidades de la mujer y el bebé.

Cuidados Tras el Parto con Episiotomía

Después de un parto con episiotomía, es muy importante seguir unos cuidados específicos para conseguir una pronta recuperación y prevenir posibles dificultades. La sutura de la herida se realiza con puntos que el cuerpo "absorbe" o "se caen" solos en 3-5 semanas. El tiempo de recuperación y la molestia son similares a los de una laceración perineal espontánea.

Recomendaciones Generales

• Higiene personal:
  • Realizar un lavado genital cuidadoso con agua y jabón, enjuagando con abundante agua (o agua hervida con sal) 2 o 3 veces al día, y tras cada deposición u orina, siempre de delante hacia atrás.
  • Lavar las manos antes y después de las curas.
  • Utilizar jabones líquidos íntimos con pH neutro para evitar irritaciones.
  • No usar antisépticos si la herida evoluciona bien, ya que pueden alterar la cicatrización.
  • Tomar una ducha diaria, evitando bañarse durante las primeras 4 o 5 semanas.
• Manejo de la herida:
  • Mantener la zona perineal lo más seca posible, secando con presión leve y sin fricción.
  • Cambiar las compresas tocológicas de algodón a menudo.
  • Aplicar compresas frías durante el primer día de postparto para reducir la inflamación y aliviar el dolor.
  • Se pueden usar fórmulas sobre la cicatriz que permitan la formación de un ambiente húmedo local.
• Alivio del dolor y las molestias:
  • Utilizar compresas de hielo en las primeras 24 horas.
  • Tomar baños de asiento con agua tibia (esperar 24 horas después del parto).
  • Tomar analgésicos como paracetamol o ibuprofeno, según indicación médica.
• Actividad física:
  • Caminar a diario y hacer ejercicio moderado, aumentándolo progresivamente.
  • Evitar esfuerzos físicos que comprometan la zona perineal (ej. no usar flotadores para no apoyar el periné al sentarse).
  • Fortalecer los grupos musculares afectados (pectorales, espalda, abdominales) tan pronto como se sienta preparada.
• Dieta e hidratación:
  • Llevar una alimentación equilibrada, rica en fibra (cereales integrales, legumbres, frutos y verduras) y beber mucha agua para evitar el estreñimiento y minimizar el esfuerzo durante la deposición.
  • Los ablandadores de heces pueden ser de ayuda.
• Ejercicios de Kegel: Apretar los músculos que se utilizan para contener la orina durante 5 segundos, 10 veces al día.
• Ropa interior: Optar por ropa interior de algodón o desechable, que permita la transpiración y evite la humedad.

Signos de Alerta

Es normal que la herida se inflame y enrojezca ligeramente tras el parto. Transcurridos los primeros días, se debe acudir a la matrona si:

• Los puntos se abren (dehiscencia).
• Se presenta calor, enrojecimiento, dolor que empeora, hinchazón o aumento de la dureza en la zona.
• Hay secreción purulenta, salida de líquido o un olor desagradable.
• Aparece fiebre > 38ºC.
• La mujer pasa 4 días o más sin tener una deposición.
• Expulsa coágulos de sangre más grandes que una nuez.
• Tiene flujo con mal olor.

Retomar la Vida Sexual

Retomar la vida sexual después de un parto con episiotomía puede presentar ciertas dificultades, pero es un proceso natural que requiere cuidado y paciencia.

• Se recomienda esperar de 4 a 6 semanas después del parto para una cicatrización adecuada, o hasta que finalice el sangrado y no haya molestias.
• Consultar con el ginecólogo sobre cuándo es recomendable tener relaciones sexuales.
• Es aconsejable recurrir a posiciones que ejerzan menos presión sobre la zona afectada.
• La dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales) puede ser una consecuencia a corto o largo plazo.

La episiotomía es una herida en una parte muy delicada del cuerpo, que puede dificultar acciones cotidianas como andar, sentarse o agacharse en los primeros días. La cicatriz puede perder elasticidad y, en algunos casos, ser causa de pérdidas de orina o afectar la vida sexual. Para muchas mujeres, una episiotomía significa una mutilación, algo innecesario que se practica sin su consentimiento y que genera riesgos y complicaciones significativas.

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