Las infecciones nosocomiales representan una preocupación significativa en los sistemas de salud a nivel global, debido a la morbimortalidad que ocasionan y los considerables gastos económicos que generan. Según el Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE), entre el 5 y el 10% de los pacientes sufren una infección relacionada con la atención sanitaria.
La infección de un catéter, como el Catéter Central de Inserción Periférica (PICC), ocurre cuando bacterias pasan al torrente sanguíneo a través del acceso vascular. Estas infecciones relacionadas con un dispositivo intravenoso desembocan muchas veces en una bacteriemia. Los microorganismos migran desde la piel colonizada, penetrando en la cara externa de los catéteres, o provienen de conexiones colonizadas e infusiones contaminadas. Al insertar un cuerpo extraño en el organismo, siempre existe un riesgo de infección para el paciente.
Incidencia y Factores de Riesgo en Poblaciones Pediátricas
La incidencia acumulada de bacteriemia relacionada con el cateterismo (CR-BSI) para los PICC se estima en 1,1 por cada 1.000 días de catéter. Sin embargo, se observa que esta tasa es mayor en el ámbito hospitalario, alcanzando 2,1 por 1.000 días de PICC. Está demostrado que las tasas de infección son mayores para los PICC colocados en la fosa antecubital en comparación con los colocados en la parte superior del brazo (es decir, la vena basílica).
Según la revisión bibliográfica de Chopra et al. (2013), llevada a cabo sobre 23 estudios que incluyeron 57.250 pacientes, los PICC conllevan un menor riesgo de infección en comparación con los catéteres centrales (CVC) en general. Sin embargo, se advierte que, debido a una cierta heterogeneidad estadística, los PICC obtuvieron mejores resultados en pacientes ambulatorios frente a los hospitalizados y que la tasa de infección es comparable entre los PICC y los CVC en el entorno hospitalario. Esta es una conclusión a la que llega también el estudio de Nolan et al. Frente al reservorio, varios estudios concluyen que la incidencia de complicaciones, incluida la infección, es mayor en PICC.
Prevalencia en Neonatología
Aunque los datos específicos en neonatos que reciben nutrición parenteral (NP) son escasos, se conocen datos referidos a población neonatal en general, con tasas de bacteriemia alrededor de 5 por 1.000 días de catéter, aunque no referidos específicamente a neonatos que recibían NP. Las infecciones relacionadas con los catéteres venosos centrales se encuentran entre las más frecuentes en el paciente pediátrico, y por su gravedad, se presta especial atención a las bacteriemias relacionadas con el catéter.
El Impacto Económico de la Bacteriemia Relacionada con Catéter
El coste de la CR-BSI es considerable. Se ha estimado que este oscila entre 11.971 y 69.332 dólares en América. Los estudios realizados en países europeos han informado de que el coste oscila entre 13.585 y 29.909 euros, mientras que en los países en vías de desarrollo ha fluctuado entre 4.888 y 11.591 dólares.
Estrategias de Prevención: El Plan "Bacteriemia Cero"
Para combatir la alta incidencia de estas infecciones, el plan "Bacteriemia Cero", impulsado por el Dr. Pronovost (Michigan), es mundialmente conocido y aplicado. Este plan incluye varias medidas cruciales:
- Para la preparación de la piel antes de la colocación de un dispositivo intravenoso, se recomienda el uso de un jabón antiséptico (de clorhexidina, por ejemplo) a aclarar con suero. Posteriormente, se utiliza clorhexidina alcohólica al 2% para la desinfección.
- El Sistema Nacional de Salud (SNS) en su guía sobre Terapia Intravenosa recomienda usar catéter venoso central impregnado en pacientes para los cuales se prevé que el catéter se mantenga más de 5 días, solo si en esa unidad asistencial no desciende la tasa de infecciones relacionadas con catéter a pesar de una estrategia global de bacteriemia cero.
- La tunelización subcutánea, al alejar el punto de inserción en la piel del lugar de entrada en vena, actúa como una barrera frente al riesgo de contaminación. Un estudio retrospectivo multicéntrico de hospitales coreanos publicado en 2018 tuvo como objetivo evaluar el impacto de la tunelización subcutánea en la colocación de PICC en términos de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central (CLABSI).
- Un correcto lavado y sellado del acceso vascular es crucial. Un lavado con 10 ml de suero salino (20 ml si se trata de sangre extraída o transfundida) y técnica push-pause arrastra todos los residuos (efecto turbulento), manteniendo la permeabilidad y evitando la formación del biofilm, origen de la infección. El sellado se hace habitualmente con suero, recomendado por las guías al ser más seguro que la heparina y ofrecer los mismos resultados.
- El uso de conectores sin aguja (o válvulas de seguridad o bioconectores) es hoy en día imprescindible para el correcto manejo de un acceso vascular. Sin embargo, su uso correcto es primordial para evitar el aumento del riesgo de infección.
- No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos, ya que no se ha demostrado que prevengan las infecciones, como señalan los autores en su artículo "Percutaneous Central Catheter".
- La retirada del PICC no debe hacerse sin tener la certeza de que el foco de infección sea el catéter, ya que una retirada prematura podría perjudicar al paciente (retraso en su tratamiento, necesidad de canalizar un nuevo acceso, etc.).
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Bacteriemia Asociada a Catéter en Niños Hospitalizados con Nutrición Parenteral
Las infecciones relacionadas con los catéteres venosos centrales (IR-Cat) son la complicación más grave en los pacientes portadores de estos dispositivos, siendo especialmente frecuentes en el paciente pediátrico. La nutrición parenteral (NP) se considera un factor de riesgo para desarrollar una IR-Cat. Un estudio sobre la incidencia de bacteriemia asociada a catéter en niños hospitalizados que reciben NP, realizado en un hospital terciario, tuvo como objetivo conocer la tasa de infección y establecer estrategias de prevención de la infección nosocomial.
Cabe destacar que, en este estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo, se revisaron las historias de 120 pacientes que recibieron NP a lo largo de 2008, pero se excluyeron los pacientes ingresados en el servicio de Neonatología debido a sus características especiales. Los episodios de fiebre con hemocultivo positivo fueron considerados como infecciones. La tasa de infección se definió como el número de episodios por cada 1.000 días de NP.
Hallazgos del Estudio
- De los 120 pacientes, el 66% fueron niños y el 34% niñas, con el 50% siendo menores de dos años de edad.
- La principal indicación de la NP fue el reposo intestinal por cirugía gastrointestinal (36,7%), seguido de las enfermedades del aparato digestivo (21%) y de la cirugía cardíaca (20%). La duración media de la NP fue de 10,5 días.
- Se obtuvieron 48 hemocultivos positivos en 44 pacientes. La tasa global de bacteriemia relacionada con el CVC fue de 37,8 por 1.000 días de NP, una cifra considerablemente elevada.
- La incidencia fue significativamente mayor en lactantes menores de 2 años de edad (52% vs 29,8%, p = 0,016).
- Los gérmenes más frecuentes fueron Estafilococo coagulasa negativo (56,8%), seguidos de bacilos Gram negativos (20,8%), Staph aureus (12,5%) y los hongos (12,5%).
- No se encontraron diferencias en la tasa de infección cuando se ajustó por la enfermedad de base o la duración de la NP.
Consideraciones y Medidas Esenciales
Los resultados de este estudio, superiores a las cifras reseñadas para otros grupos de pacientes, reafirman el riesgo de bacteriemia asociado a la NP en el entorno hospitalario y la necesidad imperante de políticas activas para disminuir el riesgo de IR-Cat. El entrenamiento del personal sanitario encargado del manejo del catéter es clave en la disminución del número de infecciones. La principal medida que contribuye a este objetivo es el lavado de manos, demostrado como la vía de transmisión de la mayoría de las infecciones cruzadas.
Un estudio multicéntrico reciente observó cómo pueden disminuirse las tasas de bacteriemia relacionada con el catéter en un 43% aplicando estrategias estandarizadas. También se constató que, a diferencia de lo que sucede en pacientes adultos, no es suficiente con extremar las medidas solo en la inserción para disminuir la incidencia de IR-Cat; el manejo diario del catéter es aún más importante a la hora de minimizar esta complicación.
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