Energía Programada en la Cardioversión Pediátrica

La cardioversión eléctrica (CVE) es un procedimiento médico fundamental para restaurar el ritmo cardíaco normal, conocido como ritmo sinusal, en pacientes que presentan arritmias cardíacas. Esta técnica, que utiliza una descarga eléctrica controlada y sincronizada, es efectiva, segura y ampliamente utilizada en la atención médica.

¿Qué es la Cardioversión Eléctrica?

La cardioversión eléctrica, también conocida como desfibrilación sincrónica, es una técnica diseñada para restablecer el ritmo sinusal en arritmias cardíacas que no se autolimitan. Se basa en el mismo principio físico que la desfibrilación, pero con la particularidad de que el aparato identifica el complejo QRS del electrocardiograma (principalmente la onda R) y sincroniza la descarga con el ritmo del paciente. Es importante distinguirla de la cardioversión farmacológica, la cual implica la administración de antiarrítmicos para restaurar el ritmo sinusal, y se recurre a la CVE cuando los fármacos no son efectivos.

La descarga eléctrica aplicada al corazón "reinicia" todas sus células simultáneamente. Después de esta breve pausa, si el tratamiento es exitoso, el corazón retoma su ritmo eléctrico normal. Este procedimiento es controlado y planificado, y se realiza bajo sedación para minimizar el dolor.

Tipos de Cardioversión Eléctrica

Existen dos tipos principales de cardioversión eléctrica, según la forma de aplicación de la descarga:

• Cardioversión interna o intracardíaca: En este tipo, la electricidad se suministra directamente al corazón. Esto puede realizarse a través de un dispositivo implantado para el tratamiento de arritmias (DAI), mediante un estudio electrofisiológico (EEF) o durante una cirugía cardíaca. Sin embargo, gracias a la alta eficacia de los desfibriladores bifásicos modernos, su uso ha disminuido notablemente, excepto en pacientes con DAI.
• Cardioversión externa o transtorácica: Actualmente, este es el método estándar de cardioversión eléctrica. La corriente se administra a través de la pared del tórax utilizando palas o electrodos adhesivos (parches).

Equipos de Cardioversión

Según el tipo de energía utilizada, los equipos de cardioversión pueden ser:

• Desfibriladores manuales: Utilizados por médicos y enfermeras, estos dispositivos muestran la actividad eléctrica del corazón y permiten al profesional decidir la cantidad de energía y la sincronización de la descarga.
• Desfibriladores externos automáticos (DEA): Estos aparatos inteligentes detectan ritmos cardíacos peligrosos y guían al usuario sobre cuándo y cómo aplicar la descarga mediante instrucciones de voz claras. Están diseñados para ser usados por cualquier persona en una emergencia.
• Monofásicos: Descargan corriente en una sola dirección. Aunque todavía se encuentran en uso, ya no se fabrican.
• Bifásicos: Estos equipos, que son los que se usan en la actualidad, descargan corriente que fluye en una dirección y luego se invierte. Son más efectivos y requieren aproximadamente la mitad de energía que los monofásicos.

Procedimiento de la Cardioversión Eléctrica

La cardioversión eléctrica es un procedimiento que requiere una preparación cuidadosa y una ejecución precisa. A continuación, se detallan los pasos:

1. Evaluación del Paciente

Antes del procedimiento, el profesional de la salud revisa la historia clínica del paciente para identificar condiciones cardíacas preexistentes y la medicación actual. Se pueden realizar exámenes como un electrocardiograma (ECG) y, en algunos casos, una ecocardiografía transesofágica para detectar coágulos en el corazón.

Si la arritmia ha estado presente por más de 48 horas, el paciente debe someterse a un tratamiento de anticoagulación durante varias semanas antes del procedimiento para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. Además, se informa al paciente sobre el procedimiento, sus riesgos y beneficios, y se obtiene su consentimiento informado.

2. Preparación

Una vez en el quirófano, se colocan monitores para registrar continuamente el ritmo cardíaco, la presión arterial y otros signos vitales. Se abre una vía intravenosa y se administra sedación consciente o anestesia ligera para asegurar la comodidad y la ausencia de dolor del paciente. Es importante que el paciente no haya comido ni bebido nada durante aproximadamente ocho horas antes del procedimiento.

Finalmente, se colocan los electrodos (parches) en el pecho del paciente en posiciones específicas, generalmente uno en la parte superior derecha del tórax y otro en la parte inferior izquierda, conectados a un desfibrilador.

3. Administración de la Descarga Eléctrica

El desfibrilador se ajusta para sincronizarse con el ritmo cardíaco del paciente, lo cual es crucial para que la descarga se administre en el momento adecuado del ciclo cardíaco (durante la sístole, evitando la repolarización ventricular u onda T). Se administra una descarga eléctrica controlada, comenzando con una energía baja (aproximadamente 50 o 100 julios) y aumentándola si la primera descarga no es efectiva.

La administración de un choque sincronizado con el ritmo cardíaco produce una contracción simultánea de todas las células del miocardio, interrumpiendo o terminando la arritmia. Generalmente, no se puede comer ni beber nada durante unas ocho horas antes del procedimiento.

4. Post-procedimiento

Después de la descarga, el equipo médico monitorea de cerca al paciente para verificar el ritmo cardíaco y cualquier posible complicación. Puede quedar una irritación o una pequeña quemadura en la zona donde se aplicó la descarga.

Indicaciones de la Cardioversión Eléctrica

La CVE está indicada para revertir arritmias cardíacas no autolimitadas a ritmo sinusal cuando el tratamiento farmacológico falla, y de manera urgente cuando la arritmia se acompaña de compromiso hemodinámico.

La American Heart Association (AHA) recomienda la cardioversión inmediata en los siguientes casos si la frecuencia ventricular supera los 150 lpm:

• Taquicardias supraventriculares: Aquellas mal toleradas por el paciente y acompañadas de signos de deterioro hemodinámico, como la taquicardia auricular paroxística, aleteo o flutter auricular, fibrilación auricular y taquicardias paroxísticas supraventriculares.
• Taquicardia ventricular con pulso: Cuando provoca deterioro hemodinámico.

Conceptos Clave para la Indicación

Para comprender las indicaciones, es esencial conocer estos conceptos:

• Ritmo sinusal: Ondas P positivas en II, III y AVf, seguidas de QRS con duración de 0.06-0.10s, PR constante e inferior a 0.20 segundos. La frecuencia cardíaca (FC) varía entre 60-100 latidos por minuto (lpm).
• Arritmia: Cualquier ritmo cardíaco diferente del ritmo sinusal normal, es decir, cualquier alteración en el origen, frecuencia, regularidad o conducción del impulso cardíaco.
• Inestabilidad hemodinámica: Presencia de signos clínicos sugestivos de hipoperfusión (alteración sensorial, pobre relleno capilar) y, fundamentalmente, hipotensión arterial.

Tipos de Arritmias Comunes que Requieren Cardioversión

Las arritmias más frecuentes que se tratan con cardioversión son:

• Taquicardias supraventriculares (TSV): Grupo de ritmos rápidos y, generalmente regulares, que se originan por encima de la bifurcación del Haz de His. Son las más comunes en la práctica clínica.
• Taquicardia ventricular con pulso (TV): La taquiarritmia de QRS ancho más frecuente. Se define como la sucesión de 3 o más extrasístoles ventriculares consecutivas a una frecuencia superior a 100 lpm. Su persistencia puede provocar caída del gasto cardíaco, síncopes, insuficiencia cardíaca congestiva y choque cardiogénico. Si existe compromiso hemodinámico, el tratamiento es la CVE tras sedación.
• Fibrilación Auricular (FA) o aleteo auricular: Es la arritmia más frecuente y consiste en una desorganización del ritmo auricular con múltiples frentes de onda, sin contracción efectiva. En el ECG no se aprecian ondas P, sino una línea de base oscilante y mal definida, con intervalos R-R irregulares. Las aurículas pueden alcanzar frecuencias de 300-600 lpm. La FA tiene un alto riesgo de embolia y puede disminuir el gasto cardíaco.

Contraindicaciones de la Cardioversión Eléctrica

Es crucial que todo el personal involucrado conozca las principales contraindicaciones de la cardioversión eléctrica para gestionarlas eficazmente:

• Taquicardias de inicio y fin espontáneos que no producen inestabilidad hemodinámica.
• FA con múltiples recurrencias a pesar de tratamientos farmacológicos profilácticos.
• Aurícula izquierda muy dilatada.
• FA crónica de más de 2 años de evolución o FA lenta.
• Desequilibrio electrolítico.
• Presencia de hipopotasemia.
• Presencia de intoxicación digitálica, ya que la arritmia podría degenerar en asistolia o taquicardia ventricular. Esto incluye también tratamientos prolongados con digitálicos y/o quinidinas.

Material Necesario para Realizar una Cardioversión Eléctrica

La preparación y revisión del material antes de una cardioversión eléctrica es de vital importancia, siendo una tarea fundamental del personal de enfermería. El material requerido incluye:

• Monitor con esfigmomanómetro, pulsioxímetro y registro cardíaco.
• Electrocardiógrafo y electrodos adhesivos.
• Desfibrilador con modalidad de cardioversión.
• Sistema de aspiración.
• Crema hidratante y gel conductor.
• Carro de RCP (Reanimación Cardiopulmonar) que contenga el material necesario para una intubación.

Cardioversión Pediátrica

La cardioversión en niños, aunque sigue los mismos principios generales, presenta particularidades importantes. Las arritmias en la infancia son menos comunes que en adultos, y las causas de un paro cardíaco suelen estar relacionadas con enfermedades respiratorias más que con fibrilación o taquicardia ventricular sin pulso. Sin embargo, cuando se presentan, la intervención debe ser rápida y adaptada a la edad y tamaño del paciente.

Consideraciones en Niños

En el caso de utilizar desfibriladores externos automáticos (DEA) en niños pequeños (entre 1 y 8 años o hasta 25 kg), se recomienda usar parches pediátricos, que aplican una dosis menor de energía. Si no se dispone de parches pediátricos, se pueden usar los de adulto, siguiendo las instrucciones de voz o visuales del DEA.

Manejo de la Vía Aérea en Pediatría (Contexto de RCP y Anestesia)

El control instrumental de la vía aérea y la ventilación con oxígeno al 100% son fundamentales en la reanimación cardiopulmonar avanzada (RCPA) en niños. Los resultados de la RCPA mejoran significativamente con una RCP básica precoz y una RCPA antes de 8 minutos.

Pasos para el Control de la Vía Aérea:

1. Apertura manual de la vía aérea: Mediante la maniobra frente-mentón o, en caso de traumatismo, tracción o elevación mandibular.
2. Introducción de una cánula orofaríngea: Evita el prolapso de la lengua. Es crucial seleccionar el tamaño adecuado para evitar obstrucción o desplazamiento de la lengua. Nunca se debe usar en pacientes conscientes o agitados por riesgo de broncoaspiración.
3. Aspiración de secreciones: Se debe aspirar de boca, nariz, faringe y tráquea con sondas adecuadas para la edad.
4. Intubación endotraqueal: Es el método definitivo para asegurar la permeabilidad y aislamiento de la vía aérea. Garantiza ventilación y oxígeno adecuados, previene la distensión gástrica y aspiración pulmonar, facilita la aspiración de secreciones y permite la administración de fármacos. En niños, existen diferencias anatómicas importantes (lengua más grande, laringe más estrecha y alta) que requieren el uso de laringoscopios con pala recta en recién nacidos y lactantes. Los tubos con balón son seguros y más eficaces en ciertas situaciones pediátricas, inflándose el balón con el mínimo volumen para evitar fugas y sin superar los 20 cmH2O de presión.

Secuencia de Intubación Endotraqueal:

Implica ventilar con bolsa y mascarilla, monitorizar, elegir el calibre del tubo (ej: recién nacidos a término 3.5 mm, niños >1 año: 4 + [edad años/4]), y realizar la intubación con la técnica correcta, visualizando la glotis y confirmando la posición del tubo mediante signos clínicos (expansión simétrica del tórax, empañamiento del tubo, auscultación) y capnografía.

En pacientes en PCR, el masaje cardíaco no debe interrumpirse por más de 30 segundos para intubar. Si la intubación es difícil, se puede usar un estilete semirrígido. Si hay dudas sobre la posición del tubo, es imprescindible la laringoscopia directa.

Alternativas a la Intubación Endotraqueal:

En caso de imposibilidad de intubar la tráquea, existen alternativas como la mascarilla laríngea. Sus ventajas incluyen la facilidad y rapidez de colocación, especialmente en casos de intubación difícil o para reanimadores con menos experiencia. Sus desventajas son una posible ventilación deficiente con altas presiones y el riesgo de aspiración.

La cricotiroidotomía se reserva para casos extremos donde es imposible intubar y ventilar (edema, cuerpos extraños, traumatismo facial grave).

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