Endotropía del Lactante: Información Detallada sobre el Estrabismo Infantil

La salud visual es fundamental para nuestra calidad de vida, y cualquier alteración en la alineación de los ojos puede afectar nuestra visión y bienestar general. Una de estas alteraciones es la endotropía, una forma de estrabismo en la que uno o ambos ojos se desvían hacia adentro. Esta condición puede presentarse desde el nacimiento o desarrollarse en la infancia, afectando la visión binocular y, en algunos casos, provocando ambliopía (ojo vago).

¿Qué es la Endotropía del Lactante?

La endotropía del lactante, también conocida como endotropía congénita, es un tipo de estrabismo convergente que aparece en los primeros seis meses de vida, generalmente entre los 2 y los 4 meses de edad (rara vez desde el nacimiento). Se caracteriza por una desviación evidente de los ojos hacia adentro, de gran ángulo (normalmente más de 30 dioptrías prismáticas), estable y similar tanto en visión lejana como cercana, aunque el ángulo de lejos es difícil de evaluar en bebés.

Este tipo de endotropía es el más común y, aunque a veces se le denomina "congénita", el término no es del todo adecuado, ya que su diagnóstico definitivo ocurre a partir del cuarto o sexto mes de vida del bebé, cuando el alineamiento ocular debe ser correcto. No suele ir asociado a un error refractivo fuera de lo normal para esa edad ni a problemas neurológicos o fisiológicos.

Es importante destacar que el estrabismo infantil se refiere a la desalineación de los ojos que se manifiesta de forma congénita o antes de los seis meses de edad. En esta condición, un ojo puede desviarse hacia adentro (endotropía), hacia afuera (exotropía), hacia arriba (hipertropía) o hacia abajo (hipotropía).

Fijación Cruzada y Ambliopía

Debido al gran ángulo de desviación, los bebés con endotropía del lactante suelen presentar fijación alternante, generalmente cruzada. Esto significa que el ojo en aducción es el que dirige la fijación, mirando hacia el campo contralateral (utilizan el ojo derecho para ver el campo visual izquierdo y el ojo izquierdo para ver el campo visual derecho). Si no se trata a tiempo, esto puede llevar a preferencias de fijación de uno de los dos ojos y, por tanto, desarrollar ambliopía.

Desarrollo Visual Normal en Niños

Para no precipitarnos en un diagnóstico, es fundamental conocer el desarrollo visual normal de los niños desde su nacimiento. En el caso de niños prematuros, todas las habilidades visuales pueden ocurrir más tarde.

• Al nacer: Los bebés presentan una agudeza visual (AV) muy baja (en torno a 20/600), pero se puede observar reflejo fotomotor, reflejo de cierre palpebral a la luz y un inicio de movimientos sacádicos acompañados de movimientos de cabeza, que mejorarán tras 2 semanas de vida. Los movimientos de seguimiento son muy lentos e incompletos, al igual que la convergencia. Suelen presentar hipermetropía de +4D aproximadamente.
• A los 3-4 meses: La AV mejora a 20/200, y el bebé ya puede localizar estímulos en su campo periférico y realizar seguimiento de ellos (más fácilmente los movimientos horizontales que los verticales). Comienza la convergencia y divergencia de una forma más aceptable. La acomodación ya se asemeja a la del adulto, y se inicia el proceso de emetropización.
• A los 4-6 meses: El lactante normal debe seguir pequeños objetos y fijar la mirada con exactitud. No fijar la mirada a partir de esta edad puede considerarse patológico.
• A los 6 meses: Ya puede alcanzar una AV de 20/100 - 20/60 (test de preferencia de mirada), presentando mejor AV binocular que monocular y los movimientos sacádicos se asemejan más a los del adulto. La convergencia ya es completa, al igual que la vergencia fusional, lo que se traduce en un buen desarrollo de la estereopsis (puede alcanzar los 60 segundos de arco).

Cuando a partir de los 4-6 meses de edad no se observa un correcto alineamiento de los ojos, ya se podría sospechar de la presencia de estrabismo.

Causas del Estrabismo en Bebés

La etiología del estrabismo infantil es multifactorial, con una interacción compleja entre factores genéticos, neurológicos y ambientales. Se ha observado una predisposición genética en muchos casos, con antecedentes familiares de estrabismo infantil aumentando el riesgo de desarrollar la condición.

Además, se ha asociado el bajo peso al nacer y la prematuridad con un mayor riesgo de estrabismo infantil, lo que sugiere un posible papel de la maduración visual en el desarrollo de la condición. Puede aparecer por herencia familiar o por alguna patología o malformación que afecte a la anatomía ocular y del sistema visual.

El estrabismo no se puede prevenir porque es consecuencia de la adaptación del recién nacido al ambiente visual, excepto en algunos niños que necesitan lentes para ver bien (hipermetropía).

Síntomas y Signos Clínicos

Detectar el estrabismo en los niños puede ser un desafío, especialmente si la desviación es leve o intermitente. Algunos de los síntomas de alarma que pueden ayudar a los padres a acudir a un profesional de la visión son:

• Observación de que uno o ambos ojos del niño no están alineados correctamente.
• Guiño de uno o ambos ojos con frecuencia.
• Inclinación de la cabeza con frecuencia.
• Preferencia de un lado sobre el otro a la hora de girarse, jugar en el suelo o tomar el pecho.

Los niños con endotropía infantil pueden presentar una variedad de manifestaciones clínicas, que incluyen:

• Desalineación ocular evidente con un ángulo de desviación normalmente superior a 30 dioptrías prismáticas.
• El estrabismo puede ser de un solo ojo o de ambos de forma alternante.
• Falta de coordinación entre los movimientos oculares.
• Ambliopía u ojo vago asociado (aunque solo ocurre en menos del 50% de los casos, y suele ser muy leve). Normalmente se observa la misma agudeza visual en ambos ojos.
• Hipermetropía inferior a 3,50 dioptrías.
• En las pruebas de nistagmo optocinético (OKN), se observa ausencia del nistagmo en dirección nasal a temporal y un OKN normal en dirección temporal a nasal y en vertical.
• Movimiento de abducción limitado en uno o ambos ojos, que puede parecer una parálisis uni o bilateral de los rectos laterales. Sin embargo, mediante pruebas oculocefálicas (maniobra de ojos de muñeca) es posible observar una abducción casi normal.

Complicaciones Asociadas a la Endotropía del Lactante

La endotropía del lactante puede ir asociada a ciertas complicaciones, como:

• Dificultad en la abducción: A veces es una falsa impresión. Para comprobarlo puede estudiarse cada ojo separadamente o realizarse una maniobra llamada “Doll’s head” (cabeza de muñeca) en la cual se rota la cabeza del niño hacia ambos lados para forzar la abducción.
• Nistagmo latente: Es un movimiento conjugado congénito oscilatorio involuntario y rítmico que indica un desarrollo defectuoso de la fusión. Aparece en ambos ojos cuando ocluimos uno de ellos, la fase lenta se dirige hacia el ojo ocluido y la rápida hacia el destapado.
• Nistagmo Optocinético (NOC) monocular asimétrico: Al evaluarlo de forma monocular, en los movimientos hacia la nariz (retina temporal) habrá movimientos oculares normales, en cambio, en movimientos hacia temporal (retina nasal) habrá una respuesta asimétrica. Esto es normal en bebés menores de 3 meses, pero una vez alcanzada la madurez en la binocularidad no debería ocurrir, por eso se da en estrabismos de aparición temprana en los cuales nunca hubo visión binocular normal.
• Desviación vertical disociada (DVD): Es un trastorno inervacional, caracterizado por una doble hiperforia o hipertropía. Suele ser asimétrico y aparece más cuando el niño está cansado o pensativo. La DVD es la más común, caracterizándose por un fenómeno bilateral, asimétrico, en el cual se presenta un movimiento de elevación, abducción y exciclotorsión al ocluir uno de los ojos. Está relacionada con la pérdida temprana del desarrollo de la visión binocular.
• Hiperacción de los oblicuos inferiores (HOI): Al mirar hacia los lados, el ojo en aducción se eleva. Puede ocurrir solo en un ojo o en ambos, causando un patrón en A.

Diagnóstico y Evaluación

El diagnóstico de la endotropía debe ser realizado por un oftalmólogo a través de un examen visual completo. Los padres deben fijarse en el reflejo luminoso sobre las córneas del niño; el brillo central debe ser simétrico y caer en el medio de los ojos. También hay que estar atentos a cualquier alteración en los movimientos oculares, por ejemplo, si al mover la cabeza del niño o hacerlo mirar un objeto, sus ojos no se mueven de igual forma o existen movimientos involuntarios (nistagmo asociado).

Es crucial realizar un diagnóstico diferencial para descartar otras condiciones que puedan manifestarse de manera similar. No debe confundirse una endotropía del lactante con un pseudoestrabismo, como en el caso del epicanto (pliegues epicánticos prominentes que simulan una endotropía), hipertelorismo o un ángulo kappa acentuado.

También deben descartarse opciones como la endotropía acomodativa, la parálisis del VI par, el síndrome de Möbius o el síndrome de retracción de Duane.

Pruebas Diagnósticas Clave

El primer paso y el más importante de la exploración es el estudio de la refracción bajo cicloplejía. Se requiere generalmente refraccionar al niño 2-3 veces con un intervalo de 2-3 meses entre sí, razón por la cual la graduación puede modificarse durante el seguimiento del paciente.

• Reflejo de fijación y seguimiento: Se tapa un ojo y con una luz puntual, un objeto o un juguete (moviéndolo de un lado a otro) se observa el comportamiento del niño a la fijación y seguimiento del mismo.
• Test de dominancia ocular: Se utiliza en niños estrábicos de cualquier edad, con un objeto de fijación pequeño, realizando el cover test simple.
• Test de Pigassou: Test con figuras que los niños reconocen con facilidad para medir la agudeza visual a partir de los 2-3 años.
• Test de Hirschberg o reflejo corneal luminoso: Consiste en la observación de la posición de los reflejos luminosos corneales al proyectar una luz puntual hacia la cara del niño. Los reflejos luminosos deben quedar simétricamente centrados en ambas pupilas.
• Cover test: Prueba más precisa y exacta de la motilidad ocular, puede ser simple o alterno. Se realiza siempre fijando de lejos y de cerca, empleando una luz puntual o un pequeño objeto llamativo. El Uncover test consiste en destapar el ojo fijador y observar el otro ojo. El cover test alterno nos ayuda al diagnóstico de las forias y de las tropías intermitentes.
• Versiones: Movimientos binoculares conjugados (en la misma dirección y sentido) que se exploran en las 9 posiciones diagnósticas de la mirada.
• Ducciones: Movimientos monoculares.

Será el oftalmólogo quien lleve a cabo una exploración completa y minuciosa para descartar cualquier patología ocular subyacente, ya que algunos estrabismos y ambliopías son secundarios a alteraciones orgánicas graves del globo ocular (lesiones corneales, catarata, persistencia de vítreo primario, retinoblastoma, lesiones maculares o del nervio óptico, etc.).

Opciones de Tratamiento de la Endotropía del Lactante

El tratamiento de la endotropía depende de la causa y la severidad de la condición. El principal objetivo es reducir el ángulo de desviación lo máximo posible para favorecer la visión normal de ambos ojos e intentar conseguir cierto grado de fusión sensorial. En la mayoría de los casos es necesaria la colaboración e intervención oftalmológica y optométrica especializada.

En general, lo primero es conseguir un diagnóstico temprano y, a partir de ahí, comenzar de lo menos invasivo (gafas + estimulación visual) a lo más invasivo (tratamiento con bótox o cirugía de estrabismo).

Manejo Optométrico de la Endotropía Infantil

• Prescripción óptica (Gafas): Suele ser el primer tratamiento de elección. Ayuda a mejorar el desarrollo visual en caso de que haya ametropía y/o anisometropía, además de poder descartar endotropía acomodativa. La hipermetropía corregida puede reducir o eliminar la desalineación.
• Oclusión binasal: Consiste en opacificar la porción nasal de cada lente. Se usa para prevenir ambliopía y correspondencia retiniana anómala en la fijación cruzada. En el tratamiento de la ambliopía, se utiliza la oclusión total (con parche adherido a la piel) del ojo director para estimular el ojo amblíope. La pauta depende de la edad del paciente, el grado de ambliopía y el tiempo de tratamiento.
• Estimulación visual: Se suele recomendar a las familias la estimulación de la abducción (movimiento limitado en estos casos). Se instruye a las familias a mostrar estímulos de alto contraste (blanco y negro) a ambos lados, ocluyendo el ojo contrario al lado que se le muestra el estímulo. También pueden ser útiles aplicaciones móviles para estimular el reflejo optocinético (OKN) en dirección nasal-temporal para mejorar la abducción.
• Terapia visual: Una vez pasados los 3-4 años de vida, y habiendo sido sometido o no a cirugía de estrabismo, es necesario valorar la presencia o ausencia de visión binocular, la presencia o ausencia de ambliopía y las adaptaciones realizadas en cada caso. De ser oportuno, se puede realizar un programa de terapia visual encaminado a reducir la sintomatología visual y/o restaurar o mejorar la visión binocular.

Tratamiento Médico (Oftalmológico)

• Toxina botulínica (Bótox®): Es una alternativa menos invasiva a la cirugía en pacientes con endotropía infantil de ángulo pequeño a mediano, o para aumentar los efectos de la cirugía. La técnica consiste en inyectar la toxina en uno o varios de los músculos oculomotores para paralizarlos y conseguir que la desviación disminuya.
• Cirugía convencional: El tratamiento final de este tipo de estrabismo es la cirugía. Debe realizarse pronto, según varios estudios, antes de que el niño cumpla 2 años para una óptima visión binocular. La American Academy of Ophthalmology (AAO) sostiene que en algunos casos puede realizarse incluso entre los 4 y 6 meses de edad en niños sanos. La técnica quirúrgica más habitual es mediante recesión de los músculos rectos medios de ambos ojos, pero hay más alternativas según cada especialista. La cirugía consiste en debilitar los músculos que actúan con más fuerza y/o darle más fuerza a los que actúan más débilmente. Es importante saber que entre el 25% y el 69% de los casos de endotropía infantil pueden necesitar más de una cirugía para conseguir la alineación motora.

¿Cuándo se Opera el Estrabismo Infantil?

La cirugía no solo es necesaria, sino que en muchos casos, es vital que sea antes de los dos años, ya que múltiples estudios han demostrado que la cirugía realizada antes de los dos años de edad produce una mejor visión binocular y estereopsis, es decir, un mejor pronóstico para que el niño recupere la función binocular. Entre los 6 meses y los 2 años de edad se considera la edad ideal de cirugía.

La endotropía es una condición que puede afectar significativamente la visión y la calidad de vida, pero con un diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado, es posible corregirla o mejorarla. La salud visual es clave para el desarrollo y bienestar general.

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