En los procesos de reproducción asistida, además de obtener embriones de buena calidad y genéticamente sanos, es crucial que el lecho donde se implantará el embrión, conocido como endometrio, se encuentre en óptimas condiciones. El endometrio es la capa mucosa que reviste el interior del útero.
De forma natural y cíclica, su grosor aumenta desde la menstruación hasta la ovulación (fase folicular) gracias a los estrógenos. Tras la ovulación, la progesterona secretada por el ovario hace que el endometrio madure y resulte acogedor para el embrión (fase lútea). Si no se detecta un embrión en esos días, el endometrio se descama mediante el sangrado de la menstruación posterior. Para que el embrión consiga implantar, debe llegar al endometrio en lo que se conoce como “ventana de implantación” o momento de máxima receptividad endometrial, que ocurre alrededor del sexto día después de la ovulación.
¿Qué riesgos hay en la preparación endometrial de una ovodonación?
Preparación Endometrial en Ciclos de Reproducción Asistida
La preparación endometrial en un ciclo de reproducción asistida tiene como objetivo hacer coincidir la ventana de implantación con el momento de la transferencia embrionaria. En mujeres con ciclos irregulares o amenorrea, este proceso puede simularse con ayuda farmacológica. Existen diversos métodos de preparación según las características y preferencias de la paciente.
Tipos de Preparación Endometrial
Aunque en algunos casos la preparación endometrial no requiere ningún fármaco (ciclo natural), en otras ocasiones se administra una medicación suave para imitar los cambios hormonales de un ciclo natural (ciclo sustituido). Ambas formas son igualmente eficaces y su elección depende de las preferencias y comodidad de la paciente.
Ciclo Natural y Natural Modificado
En una mujer con ciclos regulares, se puede optar por una preparación endometrial aprovechando su propio ciclo menstrual natural. Se realiza un seguimiento ecográfico para determinar el momento cercano a la ovulación. El primer control suele ser alrededor del día 7 del ciclo, y a partir de ahí se realizan controles cada 2-3 días para medir el folículo dominante hasta que alcance aproximadamente 17 mm.
- En ese día, se administra una medicación inyectada (Ovitrelle) que induce la ovulación tras 36 horas.
- Aunque el ovario produce progesterona en la ovulación, se recomienda la toma de progesterona por vía vaginal.
- Si el embrión es un blastocisto (5 días de edad), se deben tomar 5 días completos de progesterona antes del día de la transferencia.
Este tipo de preparación se basa completamente en el ciclo natural, por lo que la transferencia debe ocurrir “cuando decida el ovario”, limitando la capacidad de ajustar el día. Esto aumenta ligeramente el riesgo de ovulación precoz o un ciclo anovulatorio, lo que requeriría reiniciar el proceso en el ciclo posterior.
Ventajas del Ciclo Natural:
- Menor uso de medicación.
- Adaptación al ritmo natural de cada mujer.
Inconvenientes del Ciclo Natural:
- Mayor número de controles ecográficos.
- Ligero riesgo aumentado de cancelación del ciclo.
- No hay posibilidad de planificar el día preciso de la transferencia.
Ciclo Sustituido
Este método está indicado para mujeres con ciclos irregulares, sin menstruación o que necesiten que la transferencia se realice en un día específico. Se basa en “adormecer” el ciclo natural de la mujer para controlarlo de forma exógena mediante la administración de estrógeno y progesterona.
- Al comienzo del ciclo, se administran estrógenos por vía oral o transdérmica para estimular el crecimiento del endometrio.
- Tras 10-12 días de estrogenoterapia, se realiza un control ecográfico para verificar que el endometrio ha alcanzado un grosor aproximado de 6-7 mm. Si no es así, se aumenta la medicación y se programa un nuevo control.
- Una vez que el endometrio es óptimo, se acuerda el día de la transferencia y se inicia la progesterona (vaginal, oral o inyectable) para madurar el endometrio y abrir la ventana de implantación.
Ventajas del Ciclo Sustituido:
- Menor número de controles.
- Posibilidad de planificar el día de la transferencia según las necesidades de la paciente.
Inconvenientes del Ciclo Sustituido:
- Uso de medicación durante todo el ciclo.
¿Qué ocurre si la preparación endometrial no funciona?
Solo un 2-8% de las pacientes no responden a estas estrategias de preparación endometrial. En estos casos, cada ginecólogo analizará el caso y decidirá la estrategia a seguir. Si no se puede alcanzar un grosor endometrial de 6-7 mm, se puede considerar la transferencia con grosores menores, aunque la probabilidad de embarazo sea menor. Lo fundamental es individualizar el tratamiento en cada mujer, atendiendo a su perfil y preferencias.
Endometrio Óptimo para el Embarazo
La función del endometrio es crucial en la búsqueda del embarazo. Solo es receptivo durante un periodo determinado dentro de cada ciclo menstrual, conocido como la ventana de implantación. En este periodo, el endometrio presenta las condiciones necesarias para una buena recepción y posterior implantación del embrión.
Requisitos del Endometrio para la Implantación:
- Grosor adecuado: Se considera óptimo un grosor entre 7 y 12 mm. Valores por debajo de 7 mm o por encima de 13 mm se asocian con un peor pronóstico.
- Buen aspecto: En las ecografías de control, el endometrio debe presentar una estructura trilaminar (tres capas) y una superficie regular.
- Receptividad: El endometrio está receptivo únicamente en ciertos días del ciclo (ventana de implantación), que suele darse entre los días 19 y 21 del ciclo menstrual (5-7 días después de la ovulación).
Si un blastocisto de buena calidad se transfiere a un útero con un endometrio en un día no receptivo del ciclo, la implantación difícilmente ocurrirá. Por lo tanto, el grosor y el aspecto del endometrio son factores importantes, pero la implantación es un proceso complejo con múltiples factores involucrados. La individualización del caso es siempre lo más recomendable.
El Test de Receptividad Endometrial (ERA)
El test de Receptividad Endometrial (ERA) es una prueba que ayuda a encontrar el momento ideal para realizar una transferencia embrionaria, es decir, la ventana de implantación. Es único para cada paciente y facilita la personalización de la transferencia de embriones, lo cual es vital, ya que 3 de cada 10 pacientes tienen una ventana de implantación desplazada.
¿De qué sirve el Test de Receptividad Endometrial?
El endometrio solo es receptivo durante un breve periodo de tiempo (12 a 48 horas), pero esta regla no siempre se cumple. Conocer los detalles de la ventana de implantación de cada paciente es crucial, ya que un desplazamiento podría impedir el éxito del tratamiento.
¿Para quién está indicado el Test de Receptividad Endometrial?
Se recomienda en tratamientos de FIV, Ovodonación, Embriodonación y Método ROPA, así como en los siguientes casos:
- Antecedentes de fallos de implantación en tratamientos previos con transferencia de embriones de buena calidad.
- Infertilidad de origen desconocido.
- Tratamientos en los que se realiza un diagnóstico genético preimplantacional (PGT).
- Grupos de pacientes con mayor probabilidad de tener una ventana de implantación desplazada, como aquellas con fallos recurrentes de implantación (RIF), IMC ≥ 30, endometrio atrófico (grosor < 6 mm) o adenomiosis.
¿Cómo se realiza el Test de Receptividad Endometrial ERA?
El test consiste en la toma de una pequeña muestra de tejido endometrial (biopsia endometrial) después de completar un ciclo de preparación endometrial, que suele involucrar estrógenos y progesterona (parches, vía oral o óvulos vaginales). El objetivo es reproducir las condiciones de una transferencia embrionaria y determinar si el endometrio es receptivo y cuál es el momento exacto para planificar la transferencia del embrión.
¿Qué ocurre después del Test de Receptividad Endometrial?
La muestra obtenida se analiza mediante tecnología de secuenciación masiva para determinar el estado de receptividad del endometrio. Los resultados pueden indicar:
- Receptivo: Momento ideal para la transferencia embrionaria.
- Receptivo tardío: El endometrio está llegando al final de su periodo de receptividad.
- Pre-receptivo: El endometrio aún no ha alcanzado su etapa receptiva, indicando una posible ventana de implantación desplazada.
- Post-receptivo: El endometrio ya ha finalizado su fase de receptividad, también indicando desplazamiento.
- Proliferativo: Consistente con un endometrio que no ha estado expuesto a la progesterona ni ha respondido a ella.
En función de los resultados, se personaliza la estrategia para la futura transferencia embrionaria. Es importante destacar que el resultado del test ERA solo es válido para el tipo de protocolo utilizado en la biopsia (ciclo natural, natural modificado o sustitutivo) y requiere un control riguroso de los niveles séricos de progesterona (P4).
Factores Adicionales Implicados en la Implantación
Además del grosor y el aspecto endometrial, existen otros elementos relevantes para la implantación:
- Calidad embrionaria: Los embriones de buena calidad tienen mayor probabilidad de implantar.
- Interacción embrión-endometrio y sincronía: Es crucial que haya una buena comunicación entre el embrión y el endometrio, y que estén sincronizados, es decir, que el día de desarrollo embrionario coincida con el de receptividad endometrial.
La implantación es un proceso crítico y de gran precisión en el que el embrión toma contacto e invade el tejido endometrial. El embrión debe haber dividido correctamente sus células durante 6 días alcanzando el estadio de blastocisto, y debe ser funcional y genéticamente normal. Por su parte, el endometrio debe ser receptivo para que el embrión pueda anidar en él.
Investigación sobre la Receptividad Endometrial
Estudios como el realizado en el Hospital Quirónsalud Barcelona han investigado la efectividad de la transferencia embrionaria personalizada (TEp) basada en el estudio de receptividad endometrial. Los resultados mostraron que el grupo de estudio con biopsia endometrial y TEp tuvo tasas de embarazo clínico (PR) y tasas de embarazo evolutivo (OPR) significativamente mayores en comparación con el grupo control sin este estudio. Esto sugiere que la transferencia embrionaria personalizada podría mejorar los resultados reproductivos en pacientes con fallos previos de implantación.