Fecundación In Vitro (FIV): Indicaciones, Procedimiento y Casos Recomendados

La Fecundación In Vitro (FIV) es una técnica de reproducción asistida que permite la unión del óvulo de una mujer y el espermatozoide de un hombre en un laboratorio. El término "in vitro" significa "fuera del cuerpo", refiriéndose a que la fecundación se produce en un entorno controlado, a diferencia de la concepción natural que ocurre dentro del cuerpo femenino. Este procedimiento se utiliza cuando otras técnicas de fecundación menos costosas han fallado o no son aplicables.

La FIV forma parte de la Tecnología de Reproducción Asistida (TRA), que emplea técnicas médicas especiales para ayudar a una mujer a lograr un embarazo. La FIV es un procedimiento versátil, ya que los óvulos pueden provenir de la propia paciente o de una donante, y el semen de la pareja o de un donante. Esta técnica también ha posibilitado la gestación a mujeres sin pareja o con pareja del mismo sexo (ROPA).

Fases del Proceso de Fecundación In Vitro

El procedimiento de FIV consta de varias etapas que, en conjunto, pueden durar aproximadamente un ciclo femenino, es decir, unos 30 días, aunque cada paciente es único y el proceso puede extenderse entre 4 y 6 semanas. A continuación, se detallan los pasos esenciales:

1. Estimulación Ovárica Controlada (Superovulación)

Este primer paso, también conocido como superovulación, es crucial para el éxito futuro del tratamiento. Consiste en la administración de medicamentos para la fertilidad (hormonas específicas, generalmente gonadotropinas y análogos de la GnRH) con dos fines principales:

• Incrementar la producción de óvulos: Normalmente, una mujer produce un solo óvulo por mes. Los medicamentos hacen que los ovarios produzcan varios óvulos, lo que aumenta la probabilidad de obtener embriones y, consecuentemente, la tasa de embarazo.
• Controlar el ciclo ovárico: Esto permite al médico saber cuándo los óvulos están maduros para programar la punción en el momento adecuado.

La estimulación ovárica tiene una duración de 6 a 10 días, o entre 8 y 13 días, tiempo durante el cual la mujer es sometida a ultrasonidos transvaginales regulares para examinar los ovarios y a exámenes de sangre para verificar los niveles hormonales (especialmente estradiol). Esto permite al especialista controlar la evolución del ovario y ajustar la dosis hormonal, buscando que los folículos ováricos alcancen un tamaño de 16-18 mm.

2. Punción Folicular y Retiro de Óvulos

Una vez que los folículos ováricos alcanzan el tamaño deseado, se procede a la obtención de los óvulos mediante una cirugía menor llamada aspiración folicular o punción ovárica. Este procedimiento se realiza bajo anestesia (generalmente sedación suave o anestesia local) en el quirófano o en el consultorio del proveedor, y la paciente no siente dolor.

Utilizando imágenes de ultrasonido como guía, el ginecólogo introduce una aguja delgada a través de la vagina dentro del ovario y los sacos (folículos) que contienen los óvulos. La aguja se conecta a un dispositivo de succión que extrae los óvulos y el líquido folicular, uno a la vez. El procedimiento se repite para el otro ovario. Este proceso dura aproximadamente 15-30 minutos.

Después de la cirugía, la mujer puede presentar algunos cólicos, pero esto generalmente desaparece en cuestión de un día y puede volver a casa sin requerir hospitalización. En raras ocasiones, se puede necesitar una laparoscopia pélvica para retirar los óvulos. Si una mujer no produce o no puede producir óvulos, se pueden utilizar óvulos donados. Como cifra media, se obtienen entre 8 y 10 ovocitos maduros por ciclo.

3. Recogida y Preparación del Semen

La muestra de esperma del hombre se obtiene generalmente por masturbación el mismo día de la punción folicular, requiriendo un periodo de abstinencia de 3 a 5 días. La muestra pasa por un proceso de capacitación espermática en el laboratorio, que consiste en eliminar espermatozoides de mala calidad y el plasma seminal, concentrando así la muestra en espermatozoides con movilidad progresiva.

En casos donde la masturbación no permite obtener espermatozoides, la muestra puede ser obtenida por biopsia testicular (TESE) o aspiración de epidídimo (TESA). Este tipo de muestras requiere la fecundación a través del método de ICSI debido a la baja cantidad y/o calidad de los espermatozoides.

4. Fecundación (Inseminación y Fusión de Gametos)

La fecundación se refiere al momento en que el óvulo y el espermatozoide se fusionan para dar lugar al nuevo ser. La unión puede darse de dos maneras principales:

• FIV convencional: El embriólogo simplemente coloca los óvulos y espermatozoides de mejor calidad en una placa de cultivo. Los espermatozoides, por sí solos, deberán penetrar el óvulo. Generalmente, el espermatozoide fecunda un óvulo unas cuantas horas después de la inseminación.
• Inyección Intracitoplásmica de Espermatozoides (ICSI): Si la probabilidad de fecundación es baja, el embriólogo inyecta directamente un espermatozoide seleccionado en el interior del óvulo. Muchos programas de fertilidad realizan rutinariamente la ICSI en algunos óvulos incluso si todo parece normal, o cuando la muestra de semen es valiosa (congelada, post-vasectomía) o de baja calidad.

Después de 16 a 20 horas de la fecundación, el embriólogo comprueba si el óvulo ha sido correctamente fecundado, observando la presencia de dos corpúsculos polares y dos pronúcleos, que se fusionarán para formar el cigoto (embrión de una célula).

5. Cultivo Embrionario

Una vez fecundado, el óvulo se convierte en un embrión y se deja en cultivo en un incubador con condiciones ambientales controladas (temperatura, humedad, gases) para que continúe su evolución, pasando por el estadio de embrión temprano y, en algunos casos, hasta el de blastocisto (aproximadamente 5 días). Durante este tiempo, el personal de laboratorio lo vigilará regularmente para asegurarse de que esté creciendo de manera apropiada y determinar su calidad.

Las parejas con alto riesgo de transmitir un trastorno genético hereditario pueden considerar un Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP o PGT). Este procedimiento se realiza de 3 a 5 días después de la fecundación, retirando una o varias células del embrión para examinarlas en busca de trastornos genéticos específicos. Esto ayuda a los padres a decidir qué embriones implantar, disminuyendo la probabilidad de transmitir un trastorno al hijo. La técnica es controvertida y no se ofrece en todos los centros.

6. Preparación del Endometrio

La paciente recibe medicación hormonal (estrógenos y progesterona) distinta a la de la estimulación ovárica para conseguir que su endometrio (el revestimiento del útero) esté receptivo, es decir, capaz de interaccionar con el embrión para que este se implante. El endometrio debe tener un aspecto trilaminar y un grosor de entre 7 y 10 mm aproximadamente para favorecer la implantación embrionaria. Si la FIV se hace en fresco, a menudo se aprovecha la liberación natural de estrógenos y solo se administra progesterona.

7. Transferencia Embrionaria

Los embriones son colocados dentro del útero de la mujer de 3 a 5 días (o hasta 5-6 días, en estadio de blastocisto) después del retiro y fecundación del óvulo. En base a la calidad, se selecciona el mejor embrión, el de mayor potencial de implantación. El procedimiento se realiza en el consultorio del proveedor mientras la mujer está despierta y es indoloro. El proveedor introduce una sonda delgada (catéter) que contiene los embriones a través de la vagina, el cuello uterino y hasta el interior del útero.

Si un embrión se adhiere (se implanta) en el revestimiento del útero y crece allí, se presenta el embarazo. La legislación española permite transferir un máximo de tres embriones, aunque lo común es uno o dos. El número exacto de embriones transferidos es complejo y depende de muchos factores, especialmente la edad de la mujer y la calidad embrionaria.

8. Congelación de Embriones

Los embriones de buena calidad que no se utilizan en la transferencia pueden ser criopreservados (congelados) para futuras transferencias, donados a otras personas con problemas de fertilidad, o donados a la investigación. La criopreservación de embriones es una parte esencial de los tratamientos de reproducción asistida, permitiendo conservar los embriones para su utilización posterior o cuando no es posible realizar la transferencia embrionaria en el ciclo actual por motivos médicos.

9. Prueba de Embarazo

Una vez realizada la transferencia embrionaria, la mujer deberá esperar entre 10 y 15 días para hacerse una prueba de embarazo. Esta prueba se puede realizar tanto en orina como en sangre y se basa en la detección de la hormona beta-hCG (la "hormona del embarazo"). Al periodo entre la transferencia y el test de embarazo se le conoce como "la beta-espera". Si la evolución es favorable, se practicará una ecografía dos semanas después para confirmar el embarazo y saber si es una gestación única o múltiple.

Indicaciones y Casos Recomendados para la Fecundación In Vitro

La FIV se realiza para ayudar a una mujer a quedar embarazada y se utiliza para tratar muchas causas de infertilidad, especialmente cuando otras técnicas de fecundación menos costosas han fallado. Los casos recomendados incluyen:

• Edad materna avanzada: A medida que la mujer envejece, la calidad y cantidad de sus óvulos disminuyen.
• Problemas tubáricos: Trompas de Falopio obstruidas o dañadas, que pueden ser causadas por enfermedad inflamatoria pélvica o cirugía reproductiva previa, impidiendo el encuentro natural de óvulo y espermatozoide.
• Endometriosis: Una afección en la que el tejido similar al revestimiento del útero crece fuera del útero, afectando la fertilidad.
• Factor de esterilidad masculino: Incluyendo una disminución del conteo de espermatozoides (oligozoospermia), baja movilidad (astenozoospermia), morfología alterada (teratozoospermia), obstrucción o ausencia total de espermatozoides (azoospermia obstructiva).
• Esterilidad inexplicable: Cuando no se encuentra una causa clara de infertilidad después de un estudio exhaustivo.
• Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP): Que puede causar problemas de ovulación.
• Esterilidad inmunológica: Como la causada por anticuerpos antiespermatozoides.
• Mujeres sin pareja o con pareja del mismo sexo: Permite la gestación utilizando óvulos propios o donados, y semen de donante.

Inyección Intracitoplásmica de Espermatozoides (ICSI)

La ICSI es una técnica de reproducción asistida que se utiliza con mucha frecuencia para fecundar los óvulos en el laboratorio durante un tratamiento de FIV. Hoy en día, cada vez se utiliza más la ICSI, incluso sin una indicación clara, ya que ofrece mejores tasas de embarazo que la FIV convencional en ciertos casos.

Indicaciones de la ICSI por Infertilidad Masculina

Una mala calidad seminal es uno de los motivos principales por los que hay que recurrir a una ICSI. La ventaja que ofrece la ICSI es poder elegir el mejor espermatozoide para fecundar el óvulo, evitando que los espermatozoides realicen el recorrido a través de las trompas.

Las indicaciones de la ICSI en el varón incluyen:

• Alteraciones seminales graves: Oligozoospermia (bajo recuento), astenozoospermia (baja movilidad), teratozoospermia (morfología anormal), criptozoospermia (muy pocos espermatozoides), o combinaciones como la oligoastenozoospermia. En casos graves, la microinyección es necesaria.
• Azoospermia: Ausencia total de espermatozoides. Si es obstructiva, los espermatozoides se obtendrán mediante biopsia testicular o aspiración del epidídimo.
• Aneyaculación o eyaculación retrógrada: Los espermatozoides pueden obtenerse de la orina.
• Varones con enfermedades infecciosas: Como VIH o hepatitis.
• Muestras de semen valiosas: Semen congelado de pacientes sometidos a radioterapia/quimioterapia o de hombres que se han realizado una vasectomía.

Otras Indicaciones para la ICSI

Existen otras situaciones en las que es necesario recurrir a una ICSI, ya sea por otras causas de esterilidad o porque las condiciones del tratamiento lo requieren:

• Fallos de fecundación o fallos previos de FIV/Inseminación Artificial (IA).
• Esterilidad inmunológica: Por anticuerpos antiespermatozoides.
• Microinyección de rescate: Cuando no hay fecundación tras una FIV convencional.
• Tras maduración in vitro de ovocitos.
• Cuando se va a hacer un Test Genético Preimplantacional (PGT): La ICSI se usa para evitar espermatozoides adheridos a la superficie del óvulo que pudieran provocar un error en el diagnóstico genético.
• Cuando se utilizan óvulos o semen de donante.
• Uso de óvulos desvitrificados (previamente congelados): Estos óvulos ya se encuentran decumulados (sin las células del cúmulo que los rodean), haciendo vital la ICSI.

Aspectos Importantes a Considerar en la FIV

Duración Total del Procedimiento de FIV

La duración total de un ciclo de FIV abarca aproximadamente un ciclo menstrual, lo que se traduce en unos 30 días o entre 4 y 6 semanas. Este proceso comienza con el inicio del ciclo menstrual y la estimulación ovárica, que dura entre 6 y 10 días. A continuación, se programa la punción folicular y la fecundación de los óvulos, seguida de 3 a 5 días de cultivo embrionario. Finalmente, se realiza la transferencia embrionaria. Aproximadamente dos semanas después de la transferencia, se lleva a cabo la prueba de embarazo.

Coste de la FIV

La fecundación in vitro es un procedimiento muy costoso, y el precio varía significativamente según el centro y las características de cada paciente. El costo total exacto de un solo ciclo de FIV puede oscilar entre aproximadamente 12.000 y 17.000 USD (o 3.000 y 5.000 EUR aproximadamente en España), incluyendo medicamentos, cirugía, anestesia, ultrasonidos, exámenes de sangre, procesamiento de óvulos y espermatozoides, almacenamiento y transferencia de embriones.

Es importante tener en cuenta que muchos de los pasos, como la congelación de embriones (que puede costar entre 300-600€) y la medicación para la estimulación y preparación endometrial (que encarece el tratamiento unos 1.000-1.500€), a menudo no se incluyen en el presupuesto inicial. Algunos estados tienen leyes que exigen a las compañías de seguros médicos ofrecer cobertura, pero muchos planes de seguro no cubren el tratamiento para la esterilidad. Además, es importante consultar el coste de intentos adicionales, ya que el embarazo no siempre se logra a la primera.

Riesgos y Efectos Secundarios

La FIV exige grandes cantidades de energía física y emocional. El estrés y la depresión son comunes entre las parejas que se enfrentan a la esterilidad, y las constantes inyecciones pueden causar hematomas.

Efectos de la medicación para la fertilidad:

• Distensión, dolor abdominal, altibajos en el estado anímico, dolores de cabeza y otros efectos secundarios.
• En raras ocasiones, puede causar el Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO), que provoca acumulación de líquido en el abdomen y el tórax. Los síntomas incluyen dolor y distensión abdominal, aumento rápido de peso (4.5 kg en 3-5 días), disminución de la micción, náuseas, vómitos y dificultad para respirar. Casos graves pueden requerir drenaje de líquido u hospitalización.
• Hasta la fecha, estudios médicos han concluido que los medicamentos para la fecundidad no están ligados al cáncer de ovario.

Riesgos del retiro del óvulo:

• Reacciones a la anestesia, sangrado, infección y daño a estructuras cercanas a los ovarios (intestino, vejiga).

Riesgos relacionados con el embarazo:

• Embarazos múltiples: Existe un riesgo de embarazos múltiples cuando se coloca más de un embrión en el útero, lo que incrementa el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer. Las clínicas de FIV recomiendan la transferencia de un solo embrión para reducir este riesgo.
• Incluso un solo bebé nacido después de una FIV tiene un mayor riesgo de prematuridad y de bajo peso al nacer.
• El riesgo de un embarazo ectópico (gestación extrauterina) en FIV es del 1%.
• No está claro si la FIV incrementa el riesgo de defectos congénitos, aunque la posibilidad de malformaciones es la misma que en la concepción natural.

Recomendaciones Post-transferencia Embrionaria

Después de la transferencia de embriones, a la mujer se le puede pedir que descanse el resto del día, pero no es necesario un reposo total en cama, a menos que haya un riesgo elevado de SHO. La mayoría de las mujeres retoman sus actividades normales al día siguiente, usando el sentido común y evitando esfuerzos inusuales. No hay evidencia científica que demuestre la necesidad de reposo prolongado.

Las mujeres que se someten a FIV deben ponerse inyecciones diariamente o tomar píldoras de progesterona durante 8 a 10 semanas después de la transferencia embrionaria (o de 8 a 12 semanas después de quedar embarazada). La progesterona es esencial para preparar el revestimiento del útero para la implantación y para el crecimiento y establecimiento del embrión. Un nivel bajo de progesterona en las primeras semanas del embarazo puede provocar un aborto espontáneo.

Comuníquese con su proveedor de inmediato si después de una FIV presenta:

• Fiebre de más de 38ºC (100.5ºF).
• Dolor pélvico.
• Sangrado vaginal abundante.
• Sangre en la orina.

Tasas de Éxito y Factores Influyentes

Las estadísticas de éxito varían de una clínica a otra, y las poblaciones de pacientes son diferentes, por lo que las tasas reportadas no pueden utilizarse como una indicación precisa para comparar clínicas. Es crucial examinar cuidadosamente los datos.

• Tasas de embarazo: Reflejan el número de mujeres que quedaron embarazadas después de FIV, pero no todos los embarazos terminan en un nacimiento vivo.
• Tasas de nacidos vivos: Reflejan el número de mujeres que dan a luz a un niño vivo.

El pronóstico de las tasas de nacimientos vivos depende de factores como la edad de la madre, nacimientos vivos previos y la transferencia de un solo embrión. Las tasas de éxito han mejorado con los años, en parte debido al aumento del uso de la transferencia de un solo embrión para reducir los riesgos asociados a los embarazos múltiples.

FIV Suave (SOFT-FIV)

El FIV suave representa una alternativa a la estimulación ovárica convencional. Su objetivo es limitar el número de óvulos a obtener, reduciendo la carga del tratamiento para la paciente sin comprometer las opciones acumuladas de gestación. El SOFT-FIV requiere mucha menos medicación, y no toda es inyectable.

Preguntas Frecuentes sobre la FIV y la ICSI

¿Puede cancelarse un ciclo de FIV una vez comenzado y no llegar a la transferencia?

Sí, tanto de forma esperable como inesperada. La baja reserva ovárica, mala calidad seminal u otras condiciones pueden determinar que un ciclo no llegue al final. En ocasiones, aunque no sea esperable, el ciclo de FIV puede ser cancelado en algún momento.

¿Las pastillas anticonceptivas se dan siempre antes de un tratamiento de fertilidad?

No necesariamente. Un ciclo de estimulación ovárica puede comenzar entre el 1º y 4º día de la regla sin usar anticonceptivos.

¿Cómo es el procedimiento de FIV con embriones congelados?

La FIV con embriones congelados consiste directamente en la preparación endometrial y la transferencia de los embriones al útero materno. Los pasos de estimulación ovárica, punción folicular y cultivo de embriones se omiten, ya que los embriones han sido previamente creados y criopreservados. La transferencia puede realizarse en ciclo natural o en ciclo sustituido (con administración de estrógenos y progesterona).

¿Qué vacunas son imprescindibles tener antes de una FIV?

La mujer con deseos de gestación debe haber cumplido con el calendario de vacunación infantil. Es esencial verificar la inmunización contra la rubeola; si no está inmunizada, se recomienda vacunarse y esperar tres meses antes de iniciar el ciclo. Respecto al COVID, las recomendaciones aconsejan vacunarse a todas las mujeres que planean quedar embarazadas en el futuro, sin posponerla por el deseo de embarazo.

¿Cuáles son los requisitos para una FIV-ICSI?

Los requisitos incluyen: reserva ovárica suficiente, útero que permita la gestación, no presentar enfermedades que contraindiquen la gestación o la FIV, analítica e historia clínica que acrediten la salud de la paciente (hemograma, coagulación, serologías de VHB, VHC, HIV y sífilis recientes), citología de cuello uterino, y semen con un recuento superior a 5 millones de espermatozoides móviles por mL de eyaculado. El cariotipo no es una prueba obligada para todas las parejas.

¿Es igual de efectiva la ICSI que la FIV convencional?

La ICSI es incluso más efectiva que la FIV convencional, ya que generalmente tiene una mayor tasa de gestación, especialmente en casos de factor masculino severo o fallos de fecundación previos. Sin embargo, requiere mucha habilidad y práctica por parte del embriólogo.

¿Un hombre con teratozoospermia puede hacerse una ICSI?

Sí, la ICSI es la técnica indicada cuando hay mala calidad seminal, incluyendo la teratozoospermia (morfología alterada de los espermatozoides). La ICSI permite al embriólogo seleccionar el espermatozoide con mejor movilidad y morfología para la microinyección. En casos de teratozoospermia severa, se puede usar una ICSI modificada (IMSI) para una selección más precisa.

¿Por qué está indicado el ICSI después de una biopsia testicular?

Una de las principales razones es que, tras una biopsia testicular, el número de espermatozoides puede no ser lo suficientemente elevado para una FIV convencional. Con la ICSI, solo se necesita un espermatozoide por cada óvulo a fecundar.

¿Un espermatozoide inmóvil podría fecundar el óvulo mediante ICSI?

Sí, un espermatozoide inmóvil podría fecundar el óvulo mediante ICSI. Aunque el embriólogo selecciona preferentemente espermatozoides móviles, si no hay opciones, un espermatozoide inmóvil pero viable puede ser utilizado.

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