Embarazo Múltiple: Placentación y sus Implicaciones

Introducción al Embarazo Múltiple

Las gestaciones múltiples son el resultado de la fecundación de dos o más ovocitos, o de la división completa de un huevo fecundado. La frecuencia del embarazo gemelar es alrededor del 1,2% de los recién nacidos. Mucho más baja es la incidencia de gestaciones de más de dos embriones. Históricamente, la mayoría de los gemelos y mellizos han sorprendido a sus padres, y el diagnóstico de un embarazo gemelar se hacía a menudo en el momento del parto, o se sospechaba ante el aumento desproporcionado del tamaño del útero en comparación con las semanas de gestación. Afortunadamente, con las ecografías actuales somos capaces de verificar el embarazo de gemelos casi en sus primeros compases.

En las últimas décadas, la probabilidad de embarazo múltiple ha aumentado considerablemente debido al retraso de la maternidad y al uso de las técnicas de reproducción asistida. Mientras que en el pasado la tasa de embarazo múltiple espontáneo se encontraba entre el 1-2%, hoy en día esta tasa se ha elevado a 1 de cada 45 embarazos. El embarazo gemelar se presenta en 1 de cada 100 embarazos y su frecuencia ha aumentado en los últimos años como resultado de técnicas de fertilización asistida y la mayor edad materna. Los embarazos múltiples son considerados embarazos de riesgo tanto para la madre como para los bebés debido a las diversas modificaciones que sufre el organismo durante toda la gestación, además del poco espacio que hay en el útero. Por definición, es un embarazo de alto riesgo dada su mayor asociación con enfermedades del embarazo. Por todo esto, las personas que vayan a someterse a tratamientos de fertilidad deberían conocer todos estos riesgos antes de tomar cualquier decisión.

Clasificación y Diagnóstico de la Placentación en Embarazos Múltiples

En obstetricia, el embarazo múltiple plantea una serie de problemas desde su comienzo hasta su final. Los gemelos pueden compartir la placenta y la bolsa amniótica, lo que va a condicionar el pronóstico y el riesgo de complicaciones durante el embarazo. El riesgo asociado al embarazo gemelar depende de su corionicidad y no de su cigocidad. Desde el punto de vista obstétrico, es importante definir la corionicidad (número de placentas) y la amnionicidad (número de sacos amnióticos).

Clasificación según Placentas y Bolsas Amnióticas

• Si cada gemelo tiene su propia placenta se denomina "bicorial".
• Si comparten la placenta, se denomina "monocorial".
• Así mismo, cada gemelo puede estar en su propia bolsa amniótica, "biamniótica".
• Si comparten la bolsa amniótica, se denomina "monoamniótica".

Origen de los Gemelos

La gestación gemelar dicigota es la que se produce por la fecundación de dos óvulos distintos. Por tanto, los gemelos son diferentes genéticamente y físicamente tienen el parecido de cualquier hermano, pudiendo ser del mismo sexo o distinto. Cada feto tiene su placenta, su bolsa amniótica y su saco coriónico. A veces, puede ocurrir que las dos placentas se fusionen si los dos blastocistos se implantan muy cerca. Por tanto, toda gestación gemelar dicigota siempre va a ser "bicorial biamniótica". Según las estadísticas, el 70% de las gestaciones gemelares son dicigotas (dos ovocitos) y un 30% son monocigotas (un solo ovocito).

El embarazo de gemelos monocigotos procede de la fecundación y la división de un solo óvulo. Estos gemelos son idénticos genética y físicamente. La corionicidad de los embarazos monocoriales depende del momento en que se divide el huevo:

• Gestación gemelar bicorial biamniótica (supone el 30% de los casos de gemelos idénticos): La división tiene lugar antes del tercer día tras la fecundación, en la fase preimplantatoria de la mórula. Cada feto tiene su placenta y su bolsa, por lo que cada embrión tiene su amnios (líquido), su saco coriónico y su placenta propia.
• Gestación gemelar monocorial biamniótica: Cada feto tiene su propia bolsa pero comparten la misma placenta. La división tiene lugar entre los días cuarto y octavo tras la fecundación, en la fase de blastocisto temprano.
• Gestación gemelar monocorial monoamniótica: Ambos fetos comparten placenta y bolsa. La división del cigoto se produce entre los días 9 y 13 tras la fecundación, cuando se diferencian la cavidad amniótica y el disco embrionario.
• Gemelos siameses (0,06% de los casos): Los dos embriones comparten partes del cuerpo, además de placenta y bolsa. Esta rara situación se da cuando la división del cigoto se produce después de 13 días de la fecundación.

Con esta definición, queda aclarado un error muy frecuente: se cree que los fetos que están en diferentes bolsas y con distintas placentas son mellizos, y no siempre es el caso.

Diagnóstico Ecográfico de Corionicidad

El diagnóstico es ecográfico. La ecografía de primer trimestre es fundamental para diagnosticar el número de embriones, el número de placentas y de bolsas amnióticas. El diagnóstico de la corionicidad en la gestación gemelar es de suma importancia porque modifica el manejo del embarazo: se controlan más estrechamente a las gestaciones monocoriales (con una sola placenta).

La presencia del signo de Lamda (sacos amnióticos con corion entre las membranas) es patognomónica de bicorionicidad en cualquier momento del embarazo. El signo de la "T" o amnios fusionados sin corion en la base del saco se observa en los embarazos monocoriales, pero este signo pierde sensibilidad después de las 16 semanas. Otras formas de diagnosticar bicorionicidad son la presencia de placentas separadas y los sexos fetales distintos, lo que combinados, dan una sensibilidad y especificidad mayor al 90%. Si no es posible definir la corionicidad, se recomienda clasificar el embarazo como monocorial para asegurar un adecuado control y evitar la no pesquisa de complicaciones asociadas a la monocorionicidad.

Complicaciones Asociadas al Embarazo Múltiple

El embarazo múltiple supone una mayor exigencia para el cuerpo de la mujer y pueden aumentar el número de complicaciones que se sufren en un embarazo normal. También conlleva riesgos significativos para los fetos.

Riesgos para la Embarazada

Los embarazos múltiples son complicados debido al gran volumen que ocupa la gestación de más de un bebé. El útero soporta un exceso de peso y puede distenderse ejerciendo más presión sobre el resto de órganos. Gestar a dos o más bebés también significa una placenta mayor y un aumento de los niveles hormonales en sangre de la madre. Las complicaciones maternas más frecuentes incluyen:

• Aumento de peso: En un embarazo único, lo normal es aumentar unos 11-13 kg. En cambio, la gestación de gemelos o mellizos supone un aumento de unos 15-20 kg en la futura madre. Este aumento de peso supone una mayor incomodidad, dificultad para dormir y mayor fatiga. Es muy importante que la mujer controle su peso, ya que el sobrepeso podría derivar en problemas mayores.
• Preeclampsia: O hipertensión arterial inducida por el embarazo, ocurre en el 15-20% de las mujeres con gestaciones múltiples, lo que supone una frecuencia de tres a cinco veces mayor que en un embarazo de un solo bebé. Suele aparecer de manera más precoz y es más difícil de controlar.
• Más síntomas: Debido al aumento de la producción hormonal, es normal que la mujer sienta más síntomas molestos durante el primer trimestre como náuseas, vómitos, acidez de estómago, falta de energía y somnolencia. Es más frecuente la hiperémesis gravídica, caracterizada por el exceso de vómitos intensos y persistentes.
• Anemia: La mujer puede presentar un déficit de hierro de manera moderada o severa.
• Otras complicaciones: problemas hepáticos, infecciones urinarias.

Complicaciones Fetales

Las complicaciones fetales y en los recién nacidos de embarazos múltiples se asocian a la prematuridad y al bajo peso, ya que a mayor número de fetos menor es la duración de la gestación y menor es su peso al nacer. Los fetos de embarazos múltiples tienen una probabilidad más alta de desarrollar insuficiencia placentaria, lo que da lugar a una disminución patológica del crecimiento de uno o más de los fetos.

• Parto pretérmino: Es la complicación principal en la gestación múltiple, antes de la semana 37-38 de gestación, y se incrementa de manera proporcional al número de fetos. El diagnóstico precoz es la única prevención de la prematuridad del recién nacido. La mayoría de los gemelos y mellizos nacen con un peso menor a lo normal.
• Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): Es muy habitual que los gemelos tengan un crecimiento uterino algo menor que los fetos de gestaciones únicas, esto se considera fisiológico y no conlleva problemas. Sin embargo, puede ocurrir una restricción patológica en uno o ambos fetos si las condiciones placentarias no son adecuadas.
• Muerte intrauterina de uno de los fetos: Es otra complicación que puede ocurrir en los embarazos múltiples. Su frecuencia oscila entre el 2-7%. En las gestaciones múltiples donde cada feto tiene su propia placenta (bicoriales) no conlleva ningún riesgo para el/los feto/s vivos. Sin embargo, en las gestaciones monocoriales existe riesgo de embolización, que se asocia con una alta tasa de complicaciones en el feto superviviente.
• Síndrome del gemelo evanescente: Se trata de la pérdida de uno de los fetos durante las primeras semanas de embarazo, lo cual es bastante frecuente en los embarazos múltiples. El feto no es capaz de seguir creciendo, detiene su desarrollo y finalmente es reabsorbido por los tejidos maternos o por la placenta, sin dar lugar a ninguna complicación para el bebé que sigue con su desarrollo.
• Defectos congénitos: Los bebés nacidos de embarazos múltiples tienen el doble de riesgo de sufrir anomalías congénitas como defectos del tubo neural (espina bífida), gastrointestinales y cardíacos. La incidencia está aumentada en monocigotos.

Complicaciones Específicas de los Embarazos Monocoriales

Los gemelos monocoriales (que comparten placenta) tienen más riesgo de alteraciones neurológicas, crecimiento intrauterino retardado, gemelos discordantes y muerte de un gemelo intraútero. La mayoría de las muertes intraútero de alguno de los gemelos se produce antes de las 24 semanas; este porcentaje se sitúa entre 6-13%.

• Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (sTFF): Es una complicación particular del embarazo gemelar monocorial, y no sucede si cada feto tiene su propia placenta. El sTFF es una enfermedad en la que uno de los fetos pasa sangre al otro a través de la placenta que comparten, provocando complicaciones en los dos gemelos. Se desarrolla en un 10-15% de todas las gestaciones monocoriales y es una situación muy grave para ambos fetos, ya que uno se convierte en donante de sangre a su hermano y el otro en receptor. Puede incluso causar una muerte fetal intrauterina.
• Gemelo acardio: Situación en la que uno de los dos fetos carece de corazón o lo tiene muy pequeño, y su hermano es el que le transfiere sangre manteniendo así el riesgo sanguíneo.
• Restricción de Crecimiento Selectiva (RCFs): Se presenta en el 15-25% de los embarazos monocoriales. Se diagnostica cuando uno de los gemelos se encuentra creciendo bajo el percentil 10 para la edad gestacional. La discordancia mayor de 25% no es criterio único para el diagnóstico.

Seguimiento y Manejo del Embarazo Múltiple

Todo embarazo gemelar debe ser controlado por un médico gineco-obstetra y matrona y ser referido a un centro de atención terciaria o secundaria si se cuenta con un obstetra.

Control Prenatal

Durante el primer trimestre de la gestación, el control del embarazo múltiple no difiere de la gestación única. A partir de la semana 16-18, el control en consulta es mensual en las gestaciones gemelares bicoriales-biamnióticas y quincenal en los demás tipos de gestaciones múltiples.

El control de ingreso deberá incluir una anamnesis dirigida en la búsqueda de factores de riesgo para parto prematuro y síndromes hipertensivos del embarazo, examen físico, peso y talla con cálculo de IMC (Índice de Masa Corporal) y presión arterial. Se recomienda definir a los gemelos como uno y dos y describir la posición de los fetos como arriba/abajo y derecha/izquierda para no confundirlos en ecografías sucesivas.

Exámenes y Suplementos

Los exámenes de control prenatal incluyen hemograma, grupo sanguíneo y Rh, Coombs indirecto, sedimento de orina, urocultivo, glicemia en ayunas, VDRL y VIH. Se recomienda iniciar ácido fólico en dosis de 5mg/día hasta las 14 semanas y suplemento de hierro desde el inicio dada la mayor prevalencia de anemia en embarazos gemelares.

Dieta y Aumento de Peso

No hay recomendaciones específicas para el embarazo gemelar, y se deberán aplicar los criterios de incremento de peso sugeridos para el embarazo único. Se recomienda no comer "por dos" e informar que el requerimiento calórico solo se incrementa en 300 cal/día en la segunda mitad del embarazo. En el caso de las gestaciones múltiples, la media de peso que adquiere la embarazada es de entre 12 y 17 kilos.

Ecografías de Seguimiento

Después de definir la corionicidad en la ecografía de 11-14 semanas, el seguimiento será diferenciado:

• Embarazo Monocorial: Se recomiendan al menos nueve controles con ecografía a las semanas 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32, 34 y 36. Las ecografías de 16 a 24 semanas tienen el objetivo de pesquisar signos de transfusión feto fetal.
• Embarazo Bicorial: Se recomiendan seis controles. Luego del ingreso prenatal y ecografía para definir la corionicidad, se recomienda control obstétrico y ecografía a las 20, 24, 28, 32, 34 (sin ecografía) y 36 semanas.

En cada ecografía se estimará el peso fetal y se definirá el percentil de crecimiento. El Doppler estará indicado en caso de crecimiento discordante (mayor de 25% y/o un feto con crecimiento menor al percentil 10).

Tamizaje de Enfermedades Cromosómicas

Se realiza en la ecografía de 11-14 semanas mediante la combinación del riesgo asociado a la edad materna, marcadores ecográficos como la traslucencia nucal, presencia de hueso nasal, flujo tricuspídeo, ductus venoso y marcadores bioquímicos (B-hCG libre y PAPA-A).

Prevención de Complicaciones Específicas

• Parto prematuro: El antecedente de un parto prematuro y un cérvix menor a 25mm entre las 20-24 semanas son los mejores predictores. La progesterona, si bien no ha disminuido la frecuencia de parto prematuro, en un metaanálisis mostró disminuir la morbilidad neonatal compuesta asociada a la prematurez, por lo que podría recomendarse su uso en dosis de 200mg/día vaginal. Los corticoides tienen la misma indicación que para embarazos simples con amenaza de parto prematuro entre las 24 y 35 semanas.
• Síndromes hipertensivos: El embarazo múltiple presenta un riesgo mayor de preeclampsia. El método más efectivo para la pesquisa es la toma de presión arterial en cada control obstétrico. Las guías NICE recomiendan para la prevención de la preeclampsia el uso de aspirina a dosis de 75mg/día desde las 16 a 32 semanas en mujeres con embarazo múltiple que cumplan ciertos criterios de riesgo.

El Parto en Embarazos Múltiples

La finalización de la gestación mediante parto o cesárea va a depender de la posición fetal y del tipo de gestación múltiple.

Momento de Interrupción de la Gestación

• Embarazo Bicorial Biamniótico: Se recomienda la interrupción a las 37 semanas, ya que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta desde las 38 semanas.
• Embarazo Monocorial Biamniótico: Se recomienda la interrupción a las 36 semanas previa dosis de maduración pulmonar.
• Embarazo Triple: Se recomienda la interrupción a las 35 semanas previo uso de corticoides.

Vía del Parto

Aproximadamente la mitad de los partos gemelares se produce por cesárea. El factor clave que llevará a un tipo u otro de parto es la posición de ambos bebés. Al ser dos, es más complejo que ambos estén bien posicionados para que el parto vaginal pueda ocurrir sin complicaciones, y por ello, el parto por cesárea es más común que en los casos de parto único.

• Cesárea: Se aconseja realizar cesárea en los embarazos de más de dos fetos y si se trata de un gemelar monoamniótico. Indicaciones absolutas de parto por cesárea son el embarazo monoamniótico, gemelos pagos e, independiente de la corionicidad, la presentación no cefálica del primer gemelar.
• Parto Vaginal: En los gemelares bicoriales-biamnióticos o monocoriales-biamnióticos se puede realizar un parto vaginal o una cesárea electiva. El parto se aconseja en aquellos donde los dos fetos se encuentran presentando la cabeza (presentación cefálica/cefálica). La realización de un parto vaginal en aquellos embarazos gemelares donde la presentación sea cefálica/podálica va a depender del criterio médico y del deseo de la paciente, conociendo los riesgos y beneficios que este conlleva.

Riesgos del Parto Múltiple

• Parto prematuro: El parto pretérmino, antes de la semana 37 de embarazo, ocurre en más del 50% de los partos gemelares, en el 90% de los partos de trillizos y en todos los embarazos cuádruples. Esto puede dar lugar a complicaciones en el feto al no haberse desarrollado completamente.
• Placenta previa: Como consecuencia de la presencia de más de una placenta o una placenta de mayor tamaño, es posible que su posición no sea la correcta y se coloque en la parte baja del útero. Esta anomalía ocluye el orificio del cuello del útero, lo que produce un sangrado vaginal y aumenta el riesgo de parto prematuro.

Características y Patologías de la Placenta en Embarazos Múltiples (Según Estudio)

El estudio de la placenta humana siempre ha despertado gran interés en investigadores y clínicos. En el embarazo gemelar, existe evidencia del incremento de la morbi-mortalidad de los fetos gemelos como resultado de accidentes en la placenta.

Generalidades de la Placenta Normal

La identificación de patología en la placenta requiere del conocimiento de sus características normales, tanto en el embarazo simple como en el múltiple. Sus aspectos más relevantes incluyen:

• La placenta normal es de forma redonda u ovalada con dimensiones aproximadas de 20 cm por 15 cm; grosor entre 1,5 cm y 3 cm y peso entre 500 y 600 g.
• El cordón umbilical tiene una longitud entre 30 cm y 60 cm con inserción en la cara fetal generalmente excéntrica; contiene 3 vasos (dos arterias y una vena) cubiertos por gelatina de Wharton.
• La superficie fetal de la placenta es de color blanco-azulada, observándose los vasos discurriendo debajo de las membranas; en placentas a término existe depósito de fibrina al margen de su inserción.
• La cara materna está formada por 8 o más lóbulos o cotiledones de aspecto esponjoso, separados por fisuras o septos que forman los espacios intervellosos.

Hallazgos de un Estudio en Maternidad "Concepción Palacios"

Un estudio retrospectivo descriptivo realizado en la Maternidad "Concepción Palacios" sobre 112 informes de biopsias de placentas de embarazos múltiples (104 gemelares y 8 triples) durante un periodo de 10 años, reveló las siguientes características:

Embarazos Dobles

• Tipo de placentación: Se encontró que el 49,10% correspondieron a placentas diamnióticas-monocoriónicas (55 casos), en segundo lugar se ubicaron las placentas diamnióticas-dicoriónicas con 42,85% (48 casos) y 8,04% (9 casos) fueron monoamnióticas-monocoriónicas.
• Forma de las placentas: Fue normal (ovalada o redonda) en 98,81% (167 casos). En 2 casos se presentó placenta succenturiada (1,19%), la cual puede ser causa de hemorragia post-parto si es retenida, producir infección o comportarse como placenta previa.
• Inserción del cordón: Fue paracentral en 61,5% de los casos, seguida de velamentosa en 13,9% y marginal en 13,4%. La inserción velamentosa se relaciona con implantación asimétrica del blastocisto y los vasos son susceptibles a rotura o compresión, elevando la morbi-mortalidad. Se encontró un caso de insertio funiculi furcata, una patología extremadamente rara donde los vasos del cordón pierden la protección de la gelatina de Wharton antes de su inserción.
• Patología del cordón: Se encontró arteria umbilical única en 2 casos (0,98%), hemangiomas en 2 casos (0,98%) y fleboectasia en 3 casos (1,47%), todas presentadas en uno solo de los gemelos. La arteria umbilical única se asocia a malformaciones fetales múltiples.
• Patología de las membranas: El 2,99% de las placentas (5 casos) presentó inserción extracorial de las membranas, siendo más frecuente la circunvalada con 3 casos (60%), la cual se relaciona con hemorragias pre y pos-parto, rotura prematura de membranas, retención placentaria y partos prematuros. Entre otras anomalías, los quistes intraamnióticos fueron los más frecuentes (3,03%), seguidos de la metaplasia escamosa del amnios (1,21%) y el amnios nodoso (0,60%), relacionado con oligoamnios.
• Cambios histológicos: Se diagnosticaron infartos en 34 casos (20,35%) y calcificaciones en 28 casos (16,76%). También se encontraron fibrosis del estroma de la vellosidad (9 casos), fibrina subcoriónica (8 casos) y corangiosis (6 casos). Se evidenció comunicación vascular en un caso con placenta monocorial diamniótica que se acompañó de síndrome de transfusión feto-feto.
• Asociaciones patológicas: Se registraron 3 casos de fetos malformados (2,68%), feto papiráceo en 4 casos (3,57%) y mola hidatidiforme en 3 casos (2,68%), siendo estas molas parciales.
• Óbito fetal: Ocurrió óbito de uno de los gemelos en 10 casos (8,92%) y de ambos gemelos en 2 de ellos (1,78%), tratándose todos los casos de placentas dicoriónicas-diamnióticas.

Embarazos Triples

Se estudiaron las placentas de 8 embarazos triples. Se diagnosticaron tres casos de placentas tricoriales-triamnióticas y tres casos donde una fue monocorial biamniótica y la otra monocorial monoamniótica (37,5% para ambos). Las placentas monocoriales triamnióticas fueron las menos frecuentes (2 casos, 25%).

La inserción de los cordones fue paracentral en 33,33% (8 casos), centrales en 20,83% (5 casos), marginal en 16,6% (4 casos) y velamentosa en 4,16% (1 caso). Los cambios histológicos más comunes fueron calcificaciones (50%), congestión e infartos placentarios (37,5%), y fibrosis y corioangiosis (12,5%).

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