Tratamiento Expectante en el Embarazo Ectópico

Un embarazo ectópico (EE) se define como la implantación del ovocito fertilizado fuera de la cavidad endometrial. Aproximadamente el 1% de los óvulos fertilizados se implantan fuera de la cavidad uterina y se desarrollan en embarazos extrauterinos. Su incidencia alcanza el 1-2% de los embarazos y es la causa más frecuente de muerte materna durante el primer trimestre de gestación. El 98% de los EE se localizan en la trompa, más frecuentemente en su porción ampular (80%). Otras localizaciones más raras incluyen el ovario, el cérvix, la cavidad abdominal y la cicatriz de cesárea. Lo más importante es realizar un diagnóstico precoz, a fin de reducir el riesgo de rotura tubárica y mejorar los resultados de un tratamiento conservador.

¿Qué es un Embarazo Ectópico?

En un embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (es decir, en las trompas uterinas, cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal o pelviana). El embarazo ectópico es una condición potencialmente letal en una mujer embarazada; estos embarazos no pueden llegar a término y, en última instancia, se rompen o involucionan.

Incidencia y Localización

• Aproximadamente el 1% de los óvulos fertilizados se implantan fuera de la cavidad uterina.
• El 98% de los embarazos ectópicos se localizan en las trompas de Falopio, más frecuentemente en su porción ampular (80%).
• Otras localizaciones incluyen el ovario, el cérvix, la cavidad abdominal y la cicatriz de cesárea.

Etiología del Embarazo Ectópico

La mayoría de los embarazos ectópicos se localizan en las trompas de Falopio. Cualquier antecedente de infección o cirugía que aumente el riesgo de adherencias tubarias u otras anomalías también incrementa el riesgo de embarazo ectópico.

Factores de Riesgo Específicos:

• Embarazo ectópico previo.
• Cirugía previa o cirugía pélvica, particularmente cirugía tubaria, incluida la esterilización tubaria.
• Anomalías o daños tubarios (p. ej., debido a infección ascendente o cirugía).
• Tecnologías de reproducción asistida utilizadas en el embarazo actual, particularmente con antecedentes de infertilidad tubaria o transferencia de embriones múltiples.

Otros Factores de Riesgo:

• Antecedentes de enfermedad pelviana inflamatoria o infecciones de transmisión sexual (en particular debido a Chlamydia trachomatis).
• Infertilidad.
• Tabaquismo.

En general, el embarazo es mucho menos probable en pacientes que se han sometido a una esterilización tubaria o que tienen un dispositivo intrauterino (DIU) en su lugar; sin embargo, cuando se produce el embarazo en estas pacientes, el riesgo de embarazo ectópico aumenta (p. ej., aproximadamente un 53% de los embarazos en las usuarias de DIU).

Fisiopatología del Embarazo Ectópico

El sitio de implantación ectópica más común son las trompas uterinas o de Falopio, seguido por los cuernos uterinos (referido como embarazo cornual o intersticial). Los embarazos implantados en el cuello uterino, en una cicatriz de una cesárea, en un ovario o el abdomen son raros.

El embarazo heterotópico (embarazos ectópico e intrauterino simultáneos) se produce en sólo 1/10.000 a 30.000 embarazos, pero pueden ser más comunes entre las mujeres que han tenido una inducción de la ovulación o usado técnicas de reproducción asistida como una fertilización in vitro o una transferencia intratubaria de gametos (GIFT); en estas mujeres, la tasa global informada de embarazos ectópicos es 1-2%.

La estructura anatómica que contiene al embrión en general se rompe después de 6 a 16 semanas. La rotura produce sangrado que puede ser gradual o lo suficientemente rápido para causar un shock hemorrágico. Cuanto más avanzado es el embarazo en el momento de la rotura, más rápidamente se pierde sangre y mayor es el riesgo de muerte.

Síntomas y Diagnóstico del Embarazo Ectópico

Síntomas y Signos

Los síntomas del embarazo ectópico varían y pueden faltar hasta la rotura. La mayoría de las pacientes tiene dolor pélvico (que puede ser sordo, agudo o cólico), sangrado vaginal o ambos. Las pacientes que tienen menstruaciones irregulares pueden no ser conscientes de que están embarazadas.

La rotura puede ser precedida por un dolor repentino e intenso, seguido de síncope o signos y síntomas de shock hemorrágico o peritonitis. La hemorragia rápida es más probable en los embarazos rotos de los cuernos uterinos. También puede haber dolor a la movilización cervical, dolor anexial unilateral o bilateral, o una masa anexial. El examen pelviano debe realizarse con cuidado porque la presión excesiva puede romper el embarazo. El útero puede estar ligeramente agrandado (pero a menudo menos que lo esperable según la fecha de la última menstruación).

Diagnóstico

El embarazo ectópico se sospecha en toda paciente en edad reproductiva con dolor pélvico, sangrado vaginal o síncope o shock hemorrágico sin causa aparente, independientemente de los antecedentes menstruales, anticonceptivos y sexuales. Un embarazo ectópico roto es una emergencia quirúrgica porque causa hemorragia materna y riesgo de muerte; el diagnóstico rápido es esencial.

Pasos Diagnósticos Clave:

• Subunidad beta-cuantitativa de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG): El primer paso es una prueba de embarazo en orina. Si es positiva o se sospecha un embarazo ectópico, se indica una evaluación cuantitativa de beta-hCG sérica.
• Ecografía pelviana: Si la ecografía detecta un embarazo intrauterino, un embarazo ectópico concurrente es extremadamente improbable, excepto en mujeres que han utilizado tecnologías de reproducción asistida. Hallazgos que sugieren un embarazo ectópico incluyen una masa pélvica compleja (mixta sólida y quística), particularmente en los anexos, y líquido libre ecogénico en el fondo de saco posterior.
• Zona Discriminatoria de hCG: Si el valor de beta-hCG sérica supera un cierto nivel (zona discriminatoria, recomendado un umbral de 3.500 mUI/mL), la ecografía debe ser capaz de detectar un saco gestacional con un saco vitelino.
• Laparoscopia: Si la evaluación clínica sugiere un embarazo ectópico con hemorragia activa o rotura, puede ser necesaria una laparoscopia diagnóstica para el diagnóstico y el tratamiento.

Si no se ha confirmado el embarazo ectópico y la paciente se encuentra estable, se miden en forma seriada las concentraciones séricas de beta-hCG en forma ambulatoria (generalmente, cada 2 días). En general, los niveles se duplican cada 1,4 a 2,1 días durante los primeros 41 días; en los embarazos ectópicos (y en los potenciales abortos espontáneos), los niveles pueden ser más bajos que lo esperable para la edad gestacional y, en general, no se duplican tan rápidamente.

Opciones de Tratamiento del Embarazo Ectópico

La cavidad uterina es el único sitio donde un embarazo se puede desarrollar correctamente. Por tanto, un embarazo ectópico no podrá llegar a término y, de hecho, puede incluso comprometer la salud de la mujer. A medida que pasan las semanas de gestación, la trompa de Falopio que contiene el embarazo ectópico puede romperse, lo que podría llevar a un shock hemorrágico potencialmente letal. De este modo, es imprescindible realizar un diagnóstico temprano y abordar la situación antes de que esto ocurra.

Las opciones de tratamiento para el embarazo ectópico tubárico son la cirugía y el tratamiento no quirúrgico. La elección dependerá de las semanas de gestación, los síntomas que presente la mujer y su deseo gestacional, la concentración de hormona hCG y el lugar en el que haya implantado el embrión. En cualquier caso, la mujer debe ser informada de todas sus posibilidades y de los beneficios y riesgos de cada una de ellas.

1. Conducta Expectante

El manejo expectante del embarazo ectópico consiste en vigilar que se produce un desenlace espontáneo de la gestación, sin ninguna intervención. Esta opción es posible cuando el embarazo ectópico ha sido diagnosticado de forma temprana y en una mujer asintomática. Además, los niveles de hCG deben ser inferiores a 1000 mUI/ml e ir disminuyendo. Algunas mujeres con embarazos ectópicos pueden resolverse espontáneamente mediante regresión o aborto tubárico.

Criterios para el Manejo Expectante (Según NICE):

• Mujeres clínicamente estables y sin dolor.
• Embarazo ectópico tubárico de menos de 35 mm sin latido visible en la ecografía transvaginal.
• Niveles séricos de hCG de 1.000 UI/L o menos.
• Capacidad de la paciente para volver para el seguimiento.

El manejo expectante también puede considerarse para mujeres con hCG entre 1.000 UI/L y 1.500 UI/L, si se cumplen los demás criterios.

Seguimiento en la Conducta Expectante:

Cuando se opta por la conducta expectante, la mujer debe realizarse varias determinaciones de hormona hCG y ecografías seriadas. La hormona hCG debe ir reduciendo sus niveles, hasta hacerse indetectable, si la gestación ectópica se está resolviendo espontáneamente.

• Repetir los niveles de hCG en los días 2, 4 y 7 después de la prueba original.
• Si los niveles de hCG descienden un 15% o más, repetir semanalmente hasta obtener un resultado negativo (menos de 20 UI/L).
• Si los niveles de hCG no disminuyen un 15%, permanecen igual o aumentan, se debe revisar el estado clínico de la mujer y buscar asesoramiento superior para decidir el tratamiento posterior.

En el caso de que la hCG no descienda de la manera esperada o si la paciente comienza a presentar síntomas o hemoperitoneo (presencia de sangre libre en la cavidad peritoneal), se debe abandonar el manejo expectante para realizar algún tipo de intervención médica o quirúrgica.

Las mujeres deben ser informadas de que, según pruebas limitadas, no parece haber diferencias entre el tratamiento expectante y el tratamiento médico en cuanto a la tasa de embarazos ectópicos que terminan de forma natural, el riesgo de rotura tubárica y la necesidad de tratamiento adicional, pero podrían necesitar ingreso urgente si su estado se deteriora.

2. Tratamiento Médico con Metotrexato

El metotrexato es un fármaco que se administra mediante inyección intramuscular y detiene el avance de la gestación. Es una opción de tratamiento no quirúrgico para mujeres con embarazo ectópico tubárico sin signos de hemorragia cuyos niveles de hormona del embarazo son relativamente bajos. Es muy utilizado cuando la paciente no tiene síntomas o solo presenta síntomas leves.

Criterios y Contraindicaciones:

El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda el tratamiento con metotrexato en ausencia de contraindicaciones absolutas como embarazo intrauterino, rotura del embarazo ectópico, inestabilidad hemodinámica, sensibilidad al metotrexato, evidencia de inmunodeficiencia, anemia, leucopenia, o trombocitopenia moderada a grave, enfermedad pulmonar activa o enfermedad ulcerosa péptica, disfunción hepática o renal clínicamente importante, o lactancia. También se considera si la paciente es incapaz de participar en la vigilancia de seguimiento.

Este fármaco suele ser empleado cuando los valores de hCG son inferiores a 3000-5000 mUI/ml, aunque puede ser utilizado con niveles más altos. Pese a ello, este tratamiento no suele emplearse si hay actividad cardiaca en el embarazo ectópico o si el diámetro del saco gestacional es mayor de 4 cm.

Protocolo y Seguimiento:

En un protocolo de uso común, la beta-hCG se mide el día 1, y la paciente recibe una dosis única de metotrexato de 50 mg/m² IM. La medición de la beta-hCG se repite en los días 4 y 7. Si la beta-hCG no disminuye un 15% del día 4 al 7, se necesita una segunda dosis de metotrexato o la cirugía. Entonces los niveles de beta-hCG se miden semanalmente hasta que sean indetectables.

Tras la administración del metotrexato, es posible que la mujer tenga ciertos efectos adversos como dolor abdominal, molestias gastrointestinales, náuseas, vómitos, etc., y es imprescindible realizar un seguimiento de todos estos síntomas y comprobar que los niveles de hormona hCG disminuyen hasta ser negativa.

Las tasas de éxito con metotrexato son aproximadamente del 90%; el 9% de las mujeres tienen complicaciones que requieren hospitalización. Una vez intentado el tratamiento con metotrexato, hay ocasiones en las que puede ser necesario terminar recurriendo a una cirugía si, durante el seguimiento, los niveles de hCG en la mujer no disminuyen al ritmo esperado o aumentan. Además, la paciente debe acudir inmediatamente al servicio de urgencias si presenta dolor abdominal o si se encuentra mareada después de la administración del metotrexato, ya que estos síntomas podrían indicar que el tratamiento no ha funcionado y la trompa se ha roto.

3. Tratamiento Quirúrgico

La tercera opción para resolver el embarazo ectópico es la cirugía. Esta vía se emplea cuando hay niveles altos de hCG, actividad cardiaca fetal, inestabilidad hemodinámica, contraindicación para el tratamiento médico con metotrexato o necesidad de laparoscopia diagnóstica.

Tipos de Abordaje Quirúrgico:

• Laparoscopia: Es el abordaje quirúrgico más habitual, ya que supone menos molestias y menor tiempo de ingreso para la mujer que la laparotomía. En el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico tubárico, la cirugía laparoscópica es un tratamiento coste efectivo.
• Laparotomía: Se recurre a la laparotomía para el tratamiento del embarazo ectópico cuando la mujer está hemodinámicamente inestable y es urgente detener la hemorragia.

Procedimientos Quirúrgicos:

Hay dos posibles alternativas a la hora de realizar la cirugía para tratar el embarazo ectópico:

• Salpingostomía: Se extrae únicamente el tejido embrionario, lo que permite conservar la trompa. Este abordaje requiere un seguimiento para evaluar la disminución de los niveles de hCG. En ocasiones, tras una salpingostomía puede ser necesario un tratamiento posterior (con metotrexato o quirúrgico) porque han quedado restos embrionarios.
• Salpingectomía: Se extirpa la trompa afectada por el embarazo ectópico, por lo que es un abordaje más radical. La salpingectomía está indicada si el embarazo ectópico se ha roto, la hemorragia continúa después de la salpingotomía, la trompa uterina ha sido reconstruida, o el embarazo ectópico representa un fracaso de un procedimiento de esterilización previo.

El ginecólogo deberá valorar con la mujer la posibilidad de realizar una u otra intervención, teniendo en cuenta sus deseos de maternidad en el futuro. No obstante, hay ocasiones en las que el especialista deberá tomar una decisión una vez iniciada la cirugía, al ver el estado en el que se encuentra la trompa.

Todas las pacientes que son Rh negativas, ya sean tratadas con metotrexato o cirugía, deben recibir Inmunoglobulina Rho(D).

Embarazo Ectópico No Tubárico

Pese a que la localización más frecuente de un embarazo ectópico es la trompa de Falopio, hay otros lugares posibles. En estos casos, el tratamiento del embarazo ectópico será similar:

• Ovárico: Cuando sea posible, se realizará intervención laparoscópica, intentando conservar el ovario.
• Abdominal: Su tratamiento es, generalmente, mediante laparotomía. Además, este tipo de embarazo ectópico puede requerir la administración de metotrexato tras la operación.
• Cervical, Cornual o Intersticial: Lo ideal es intentar el tratamiento con metotrexato antes del tratamiento quirúrgico, ya que este puede finalmente requerir la histerectomía, es decir, la resección del útero.

No obstante, de igual manera que en el embarazo ectópico tubárico, el especialista deberá valorar junto a la paciente las ventajas e inconvenientes de cada posible intervención.

Pronóstico y Fertilidad Futura

Pronóstico del Embarazo Ectópico

El embarazo ectópico es fatal para el embrión, pero si el tratamiento se inicia antes de la rotura, la muerte materna es rara. En los Estados Unidos en 2018, la tasa de mortalidad debido a embarazos ectópicos fue de 0,8 muertes cada 100.000 nacidos vivos.

El embarazo cornual (EC) es una rara modalidad de embarazo ectópico que supone el 2-4% de todos los ectópicos y 1/2.500-5.000 nacidos vivos. Produce una mortalidad del 2-2,5%, por lo que es importante realizar un diagnóstico y tratamiento precoz. Su manejo debe ser más cuidadoso que el de otras modalidades de embarazos ectópicos por su elevado porcentaje de hemorragias y roturas uterinas. El síntoma de presentación más frecuente es el dolor abdominal (62,1%), que incluso llega a manifestarse como un cuadro de abdomen agudo (58,8%).

Embarazo Después de un Embarazo Ectópico

Después de haber sufrido un embarazo ectópico, es posible que la mujer tenga un embarazo normal en un futuro. No obstante, las probabilidades de embarazo ectópico se ven aumentadas si la mujer ya ha tenido un embarazo ectópico previo. Por este motivo, en cuanto la mujer tenga constancia de una nueva gestación, debe comunicárselo a su ginecólogo. Así, el especialista podrá evaluar de manera temprana la localización del nuevo embarazo.

Es posible un embarazo posterior al embarazo ectópico, aunque se haya realizado una salpingectomía, ya que la otra trompa de Falopio estaría intacta tras la intervención. Además, en el caso de que la paciente tuviera la trompa que ha permanecido dañada (o ausente), el embarazo seguiría siendo posible gracias a la fecundación in vitro (FIV).

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