Embarazo Ectópico: Diagnóstico, Síntomas y Tratamiento

¿Qué es un Embarazo Ectópico?

El embarazo comienza con un óvulo fecundado. Normalmente, el óvulo fecundado se adhiere al revestimiento del útero para su posterior desarrollo. Un embarazo ectópico, también conocido como embarazo extrauterino, se produce cuando un óvulo fecundado se implanta y crece fuera de la cavidad principal del útero. Este tipo de embarazo no puede desarrollarse con normalidad y, en última instancia, se rompe o involuciona, lo que puede poner en riesgo la salud de la madre si no se detecta a tiempo.

Tipos y Localizaciones del Embarazo Ectópico

La implantación ectópica puede ocurrir en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina. La localización más frecuente de un embarazo ectópico es la trompa de Falopio, donde el embrión anida en su trayecto hacia el útero. Este tipo se denomina embarazo tubárico y representa el 98,3% de los casos. Dentro de la trompa, las localizaciones específicas incluyen:

• Ampular: en la porción ampular (70%), el embrión suele ser expulsado a la cavidad abdominal con discreta hemorragia en el fondo del saco de Douglas.
• Ístmico: en el istmo (12%), se asocia a rotura tubárica precoz con cuadro de abdomen agudo y shock.
• Fímbrico: en las fimbrias (11,1%), el óvulo migra hacia la cavidad abdominal.
• Intersticial o cornual: en los cuernos uterinos (1,9%), lo habitual es la progresión hacia la rotura uterina.

A veces, el embarazo ectópico se produce en otras partes del cuerpo, siendo estas localizaciones extratubáricas más raras (1,7% de los casos):

• Ovárico: el embrión implanta en el ovario (3,2% de los casos).
• Cervical: la anidación tiene lugar en el cuello uterino o cérvix (0,15% de los casos), y suele evolucionar hacia la metrorragia, que puede ser desde leve hasta profusa.
• Abdominal: el embrión implanta dentro de la cavidad peritoneal (1,3% de los casos), pudiendo ser primario o secundario.
• Intramural: se localiza en el miometrio, la capa muscular interna del útero, siendo el tipo más raro de todos.
• Embarazo heterotópico: se produce en solo 1 de cada 10.000 a 30.000 embarazos, y ocurre cuando tienen lugar un embarazo normal y uno extrauterino de forma simultánea.

Factores de Riesgo del Embarazo Ectópico

La frecuencia del embarazo ectópico se ha triplicado en los últimos 20 años, pasando de un caso por cada 200-300 embarazos intrauterinos a uno de cada 25-30, debido a un aumento de los factores de riesgo y una mayor facilidad diagnóstica. Todos los factores que incrementan el riesgo de embarazo ectópico poseen en común una lesión del epitelio tubárico y/o una interferencia en la movilidad de las trompas. Los principales factores de riesgo incluyen:

• Embarazo ectópico previo: si anteriormente se tuvo este tipo de embarazo, existen más probabilidades de tener otro (del 7% al 15%).
• Inflamación o infección pélvica: las infecciones de transmisión sexual (ITS), como la gonorrea o la clamidia, pueden provocar la inflamación de las trompas y otros órganos cercanos (enfermedad inflamatoria pélvica o EIP), aumentando el riesgo hasta 7 veces. El advenimiento del tratamiento antibiótico agresivo ha permitido la detención del proceso inflamatorio después de la obstrucción parcial de la trompa.
• Cirugía tubárica: la cirugía para corregir las trompas de Falopio cerradas o dañadas, incluida la esterilización tubaria, o la cirugía para revertir la ligadura de trompas, puede aumentar el riesgo. Las esterilizaciones tubáricas incompletas multiplican por veinte el riesgo de padecer embarazo extrauterino.
• Cirugía pélvica o abdominal previa: intervenciones quirúrgicas como cesáreas, apendicectomías o cualquier otra cirugía en el hemiabdomen inferior, pueden generar adherencias posquirúrgicas.
• Tratamientos de fertilidad: las mujeres que se someten a fertilización in vitro (FIV) o tratamientos similares, así como la inducción de la ovulación, tienen más probabilidades de tener un embarazo ectópico. La misma infertilidad también puede aumentar el riesgo.
• Elección de un método anticonceptivo: la probabilidad de quedar embarazada mientras se usa un dispositivo intrauterino (DIU) es reducida; sin embargo, si se produce un embarazo con un DIU, lo más probable es que sea ectópico (aproximadamente un 53% de los embarazos en usuarias de DIU).
• Tabaquismo: fumar cigarrillos antes de quedar embarazada puede aumentar el riesgo de un embarazo ectópico, ya que dificulta la motilidad de la pared y de los cilios de la trompa.
• Endometriosis: después de la enfermedad inflamatoria pélvica, es la segunda causa más importante de EE.
• Edad materna avanzada: edad mayor a 35 años.
• Antecedentes de abortos inducidos: el riesgo de embarazo ectópico se duplica luego de dos abortos inducidos.
• Defectos congénitos en las trompas de Falopio.
• Exposición a dietiletilbestrol.

Algunas veces, la causa no se conoce, e incluso las hormonas pueden desempeñar un papel importante.

Síntomas del Embarazo Ectópico

Es posible que no se note ningún síntoma al principio. Sin embargo, algunas mujeres presentan los signos o síntomas tempranos habituales del embarazo: ausencia de menstruación, sensibilidad en los senos y náuseas. Si se realiza una prueba de embarazo, el resultado será positivo. A medida que el óvulo fecundado crece en el lugar inadecuado, los signos y síntomas se hacen más notorios.

Signos de Alerta Temprana

A menudo, los primeros signos de advertencia de un embarazo ectópico son un ligero sangrado vaginal y dolor pélvico. El dolor en un embarazo ectópico suele manifestarse entre la cuarta y la sexta semana de gestación, aunque en algunos casos puede aparecer incluso antes. Si bien el sangrado es un síntoma frecuente, es posible tener un embarazo ectópico sin sangrado, lo que puede retrasar el diagnóstico y aumentar el riesgo de complicaciones.

Síntomas de Emergencia

Si el óvulo fecundado sigue creciendo en la trompa de Falopio, esto puede causar la ruptura de la trompa. Es probable que se produzca un sangrado intenso en el interior del abdomen, lo que se considera una emergencia quirúrgica. Los síntomas de una ruptura incluyen:

• Dolor agudo, súbito e intenso en la parte inferior del abdomen.
• Desmayo o sensación de desmayo.
• Presión intensa en el recto.
• Presión arterial baja y pulso elevado (solo si la hipovolemia es intensa).
• Dolor en el hombro: si la sangre se filtra por la trompa de Falopio, es posible que se sienta dolor en el hombro debido a la irritación diafragmática.
• Shock hipovolémico: no se presenta con frecuencia elevada, pero es una complicación grave.

Síntomas Frecuentes

Los síntomas del embarazo ectópico varían y pueden faltar hasta la rotura. La mayoría de las pacientes experimentan:

• Dolor pélvico: generalmente dolor abdominal bajo, que puede ser sordo, agudo o cólico. Lo refiere el 95% de las pacientes, y en caso de marcado hemoperitoneo puede producirse dolor torácico pleurítico. La abdominalgia súbita, intensa y unilateral puede ser detectada en el 90% de los casos sintomáticos.
• Amenorrea (ausencia de menstruación): la amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal aparece en el 60-80% de las pacientes. El retraso menstrual suele ser de corta duración y coincidir con el primer trimestre (entre las semanas 7-10).
• Hemorragia o pérdidas vaginales: mientras persiste la función endocrina placentaria la hemorragia uterina estará ausente. Suele ser escasa, de color castaño oscuro y puede ser intermitente. Cuando es abundante y roja, obliga a plantear el diagnóstico de un posible aborto.
• Otros síntomas incluyen astenia, síntomas subjetivos de embarazo y alteraciones gastrointestinales, como náuseas y vómitos. También puede haber vértigo y tenesmo rectal.

Diagnóstico del Embarazo Ectópico

El diagnóstico precoz del embarazo ectópico es crucial para reducir el riesgo de rotura tubárica y mejorar los resultados del tratamiento. Este proceso se basa en datos clínicos, resultados analíticos, estudios ecográficos y, en algunos casos, procedimientos diagnósticos invasivos. La incidencia de embarazo ectópico es de 2 por cada 100 embarazos diagnosticados.

Sospecha Clínica

El embarazo ectópico se sospecha en toda paciente en edad reproductiva con dolor pélvico, sangrado vaginal o síncope o shock hemorrágico sin causa aparente, independientemente de los antecedentes menstruales, anticonceptivos y sexuales. La asociación de dolor bajo vientre y trastornos menstruales con dolor a la palpación abdominal o al tacto vaginal en presencia de masa pélvica son altamente sugestivos de embarazo ectópico.

Pruebas de Laboratorio

Gonadotropina Coriónica Humana (β-hCG)

El primer paso en el diagnóstico es una prueba de embarazo en orina, que es aproximadamente 99% sensible. Si la prueba de orina es positiva, se indica una evaluación cuantitativa de β-hCG sérica y una ecografía pelviana. La β-hCG es una glucoproteína producida por el sincitiotrofoblasto placentario. Sus valores séricos se elevan de forma progresiva hasta alcanzar un pico máximo a los 60-80 días de gestación. En un embarazo intrauterino normal, los niveles de β-hCG se duplican cada 48-72 horas; en los embarazos ectópicos, los niveles suelen ser más bajos de lo esperado para la edad gestacional y, en general, no se duplican tan rápidamente (elevación menor del 65% en un intervalo de 48 horas).

Otros Marcadores Bioquímicos

Los valores séricos de progesterona son útiles y complementarios a los de β-hCG: valores mayores de 25 ng/ml se relacionan con un embarazo intrauterino en el 97,5% de los casos, y si son menores de 1,5-5 ng/ml, son indicativos de una gestación no viable. Otros marcadores séricos que pueden ayudar a la identificación de EE incluyen activina A, glucoproteína específica de la gestación, proteína plasmática A asociada a la gestación, lactógeno placentario humano, glucodelina, inhibina A, estradiol, relaxina, renina, factor de crecimiento vascular endotelial, interleucina-6, interleucina-8, factor alfa de necrosis tumoral, CA-125, mioglobina, creatinquinasa y miosina de cadena pesada.

Estudios Ecográficos

Ecografía Abdominal y Transvaginal

La ecografía pelviana es fundamental. Si la ecografía detecta un embarazo intrauterino, un embarazo ectópico concurrente (embarazo heterotópico) es extremadamente improbable, excepto en mujeres que han utilizado tecnologías de reproducción asistida. Sin embargo, los embarazos cornuales e intersticiales pueden parecer embarazos intrauterinos en la ecografía. La ecografía transvaginal supone un gran avance en el diagnóstico. Los hallazgos ecográficos que sugieren un embarazo ectópico incluyen:

• Ausencia del saco gestacional en el endometrio.
• Una masa anexial compleja (mixta sólida y quística) o una masa anexial próxima al ovario, anexa al ligamento ancho y por fuera del contorno lateral del útero (visualizada en el 89% de los casos).
• Movimiento independiente de dicha masa respecto del ovario, demostrado mediante una suave presión con el transductor ecográfico.
• El "anillo tubárico", un anillo hiperecoico rodeando la masa anexial.
• Líquido libre ecogénico en el fondo de saco posterior.

Cuando el valor de la β-hCG sérica supera un cierto nivel (la zona discriminatoria, recomendada en 3.500 mUI/mL), la ecografía debe ser capaz de detectar un saco gestacional con un saco vitelino. Si los niveles están por encima de la zona discriminatoria y la ecografía no muestra datos significativos, las pacientes pueden tener un embarazo intrauterino temprano o uno ectópico.

Doppler Color

El sistema Doppler color, aunque el EE suele diagnosticarse con ecografía en escala de grises, ayuda a confirmar el diagnóstico mediante el "signo del latigazo" (típica "correa de vasos" excéntrica con flujo de baja resistencia que evidencia tejido trofoblástico, asociada a una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99%). Este método también es muy útil para identificar un feto vivo por medio de sus pulsaciones.

Examen Físico y Palpación

Los hallazgos del examen físico (incluida la pelvis) no son sensibles ni específicos, pero son importantes para la sospecha clínica. El examen pelviano debe realizarse con cuidado porque la presión excesiva puede romper el embarazo.

Signos en la Exploración Ginecológica

• Dolor a la movilización cervical: presente en el 75% de los casos. El dolor es intenso a la palpación abdominal y al tacto vaginal, especialmente con la movilización del cuello uterino.
• Masa pélvica palpable: se palpa en el 20-50% de las mujeres, casi siempre posterior o lateral al útero. El tamaño, la consistencia y la posición son variables. Esta masa puede ser debida al quiste del cuerpo lúteo presente en el lado contralateral al ectópico.
• Alteraciones uterinas: el útero puede estar ligeramente agrandado, aunque a menudo menos de lo esperable según la fecha de la última menstruación.
• Cérvix aumentado de tamaño y violáceo: síntomas indicativos de embarazo ectópico cervical, con dolor en el cuello uterino ante el tacto vaginal.

Signo de Cullen

Dato obtenido mediante la inspección abdominal, se manifiesta cuando existe sangre libre en cavidad abdominal, como en un embarazo ectópico roto. Se caracteriza por una coloración violácea periumbilical y tiene una frecuencia de uno cada 1.516 embarazos extrauterinos.

Diagnósticos Diferenciales y Embarazo de Localización Desconocida

El sangrado y el dolor o sensación de presión en la pelvis son síntomas comunes en las primeras etapas del embarazo, lo que hace necesario considerar diagnósticos diferenciales. Las pacientes con posible embarazo ectópico u otra causa de fracaso temprano del embarazo a menudo presentan síntomas al principio del embarazo, cuando la ecografía no puede confirmar la localización anatómica o la viabilidad del embarazo. Por lo tanto, estos embarazos se denominan de localización desconocida.

Laparoscopia Diagnóstica

Si la evaluación clínica sugiere un embarazo ectópico con hemorragia activa o rotura, puede ser necesaria una laparoscopia diagnóstica para confirmar el diagnóstico y realizar el tratamiento. La laparoscopia continúa siendo un medio sencillo para llegar al diagnóstico definitivo.

Tratamiento del Embarazo Ectópico

El embarazo ectópico es una condición potencialmente letal que requiere detección temprana y tratamiento oportuno. El tratamiento eficaz implica interrumpir el embarazo o extirparlo, ya sea médicamente o quirúrgicamente, ya que estos embarazos no pueden llegar a término.

Metotrexato (Tratamiento Médico)

Generalmente, el metotrexato se usa para los embarazos ectópicos pequeños y no rotos. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda este tratamiento en ausencia de contraindicaciones absolutas, que incluyen:

• Embarazo intrauterino concurrente.
• Rotura de un embarazo ectópico.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Sensibilidad al metotrexato o evidencia de inmunodeficiencia.
• Anemia, leucopenia o trombocitopenia moderada a grave.
• Enfermedad pulmonar activa o enfermedad ulcerosa péptica.
• Disfunción hepática o renal clínicamente importante.
• Lactancia.
• Incapacidad de participar en la vigilancia de seguimiento.

Las contraindicaciones relativas incluyen actividad cardíaca embrionaria detectada, alta concentración inicial de hCG, embarazo ectópico > 4 cm de tamaño y negativa a aceptar transfusión de sangre. Un protocolo común implica una dosis única de metotrexato de 50 mg/m² IM, con mediciones seriadas de β-hCG en los días 4 y 7. Si no disminuye un 15% del día 4 al 7, se requiere una segunda dosis o cirugía. Las tasas de éxito con metotrexato son aproximadamente del 90%.

Resección Quirúrgica

La cirugía está indicada cuando se sospecha una rotura, la paciente no puede cumplir con el seguimiento después del metotrexato, si este es ineficaz o si la paciente está hemodinámicamente inestable. Para pacientes estables, el tratamiento quirúrgico es generalmente la laparoscopia, aunque a veces se requiere una laparotomía (cirugía abierta). Si es posible, se realiza una salpingotomía para conservar la trompa y eliminar el embarazo ectópico. La salpingectomía (extirpación de la trompa de Falopio) está indicada si el embarazo ectópico se ha roto, la hemorragia continúa después de la salpingotomía, la trompa uterina ha sido reconstruida o el embarazo ectópico representa un fracaso de un procedimiento de esterilización previo. Solo la porción irreversiblemente dañada de la trompa se extirpa, maximizando la posibilidad de restaurar la fertilidad futura.

Inmunoglobulina Rho(D)

Todas las pacientes que son Rh negativas, ya sean tratadas con metotrexato o cirugía, deben recibir Inmunoglobulina Rho(D).

Pronóstico y Prevención

Pronóstico

El embarazo ectópico es fatal para el embrión. Sin embargo, si el tratamiento se inicia antes de la rotura, la muerte materna es rara. En los Estados Unidos en 2018, la tasa de mortalidad debido a embarazos ectópicos fue de 0,8 muertes por cada 100.000 nacidos vivos. Una de cada tres mujeres que ha tenido un embarazo ectópico puede tener un bebé en el futuro, pero es más probable que se presente otro embarazo ectópico. Algunas mujeres no vuelven a quedar embarazadas.

Prevención

La mayoría de las formas de embarazos ectópicos que ocurren fuera de las trompas de Falopio probablemente no son prevenibles. Sin embargo, se puede reducir el riesgo evitando afecciones que podrían ocasionar cicatrización en las trompas de Falopio. Estas medidas incluyen:

• Practicar relaciones sexuales con precaución y utilizar preservativos para prevenir infecciones de transmisión sexual (ITS).
• Obtener diagnóstico y tratamiento oportunos de todas las ITS.
• Dejar de fumar.

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