Hipertrofia Cardíaca y Embarazo: Desafíos y Adaptaciones Fisiológicas

¿Qué es la Hipertrofia Cardíaca?

El corazón de los mamíferos tiene como única función bombear la sangre a través del aparato circulatorio para hacer llegar al propio corazón y al resto de los órganos los nutrientes y el oxígeno. Para satisfacer mayores exigencias energéticas, el corazón tiene que trabajar más, lo que tiene como consecuencia un mayor estrés en sus paredes.

Si este incremento persiste durante un periodo de tiempo, el corazón puede poner en marcha un mecanismo para reducir el estrés ventricular y mantener o aumentar la capacidad de bombeo. La hipertrofia cardíaca es consecuencia de enfermedades como la hipertensión, el infarto producido por la isquemia de las arterias coronarias o la obesidad. Este tipo de hipertrofias se denominan hipertrofias patológicas y tienen ciertas características.

Por ejemplo, el metabolismo del corazón cambia radicalmente con la hipertrofia del corazón. A diferencia del cerebro, el corazón utiliza principalmente ácidos grasos (60-70%) como fuente de energía y el resto lo obtiene del metabolismo de la glucosa. Al enfermar el corazón, el uso de las fuentes de energía cambia radicalmente; la glucosa se convierte en la principal fuente de energía en el corazón hipertrofiado y los ácidos grasos se descartan. Si el estrés crónico que recibe el corazón hipertrofiado no desaparece, el corazón aumenta aún más, aparece más fibrosis y se produce inflamación disminuyendo la capacidad de bombeo.

La hipertrofia cardíaca se transforma a menudo en una insuficiencia cardíaca que, desgraciadamente, todavía no tiene remedio. En numerosos estudios biomédicos en esta materia se están ensayando para descubrir y comprender los mecanismos moleculares mediante los cuales la hipertrofia cardíaca se convierte en insuficiencia cardíaca.

Adaptaciones Cardiovasculares durante la Gestación

La gestación es un proceso biológico complejo que inicia numerosos cambios profundos en el organismo de una hembra. El sistema cardiovascular es uno de los sistemas que sufrirá muchos cambios durante la gestación. La causa es la placenta, un nuevo órgano que se crea dentro de un cuerpo adulto y que necesita un suministro de sangre. Para ello, la red arterial y venosa se prolongará hasta la placenta para suministrarle sangre.

Además, se incrementará el volumen de sangre para llenar el nuevo aparato de circulación prolongado. En las mujeres, el volumen de sangre aumenta entre un 30-40%. El corazón tiene que bombear más sangre desde un sistema de tuberías de arterias y venas más largo. Como se ha comentado anteriormente, la gestación es una de las situaciones de la vida animal en las que el corazón tiene que trabajar más. Como consecuencia, las hembras gestantes desarrollan una hipertrofia cardíaca. Este tipo de hipertrofia, por su parte, se denomina beneficiosa o fisiológica.

El metabolismo del corazón también refleja este estado. En condiciones normales, el corazón suministra principalmente su necesidad energética al metabolismo de los ácidos grasos. En el caso de la gestación y de la hipertrofia que genera el deporte, el corazón utilizará aún más los ácidos grasos. Tras el parto, al igual que la placenta, los cambios fisiológicos derivados del embarazo desaparecen, incluyendo la hipertrofia del corazón.

Cambios Hemodinámicos Específicos en el Embarazo

Durante el embarazo, se producen una serie de cambios hemodinámicos encabezados inicialmente por una caída brusca de las resistencias periféricas, con un aumento secundario del gasto cardiaco y volumen sistólico, seguidos posteriormente por una redistribución del volumen con tendencia a la congestión tras el parto. Además, se producen cambios hormonales con niveles aumentados de estrógenos y progesterona, que ocasionan vasodilatación. Al principio del embarazo se produce una activación sustancial del sistema renina-angiotensina-aldosterona y como resultado se produce un aumento en el volumen plasmático. Estos cambios fisiológicos también afectan el corazón, con un aumento significativo en el espesor y la masa de la pared del ventrículo izquierdo.

Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva (MCH) y Embarazo

La miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCH) se caracteriza por hipertrofia ventricular izquierda, asociada a un gradiente de presión dinámico. La clínica varía desde formas asintomáticas hasta insuficiencia cardíaca y muerte súbita. Existe poca experiencia publicada sobre esta patología y embarazo y frecuentes controversias entre cardiólogos y obstetras respecto a la vía del parto.

A pesar de estas preocupaciones, el embarazo suele ser bien tolerado por mujeres asintomáticas o levemente sintomáticas con MCH. El desarrollo de síntomas de insuficiencia cardíaca es poco común durante el embarazo y ocurre en menos del 5% de las pacientes con MCH asintomática. En pacientes embarazadas con MCH, los síntomas preexistentes de insuficiencia cardíaca, la hipertensión pulmonar y la obstrucción severa al tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) son factores de riesgo para complicaciones.

Incidencia y Complicaciones en Pacientes con MCH Embarazadas

En prácticamente una cuarta parte de las pacientes con MCH se produjo un evento adverso combinado, siendo más frecuente durante el último trimestre y etapa neonatal. No se produjeron muertes maternas durante el seguimiento, pero sí 3 pérdidas fetales (5%). El evento más frecuentemente producido fue la insuficiencia cardíaca (IC) en 9 pacientes. En una quinta parte de las pacientes que padecieron un evento adverso fue necesario practicar una cesárea.

A pesar de que el número de pacientes reclutadas en registros como el ROPAC es relativamente bajo, la tasa de eventos de forma global no fue despreciable, de entre los que destacan los episodios de IC y taquicardias ventriculares (TV) que se agruparon mayoritariamente durante el tercer trimestre y en el periodo posnatal (en este caso episodios de IC). En cuanto a las complicaciones obstétricas y neonatales, la morbilidad fetal observada con mayor frecuencia fue el parto prematuro (26%), retraso en el desarrollo fetal (8%) y bradicardia fetal (3%).

Ocurrieron tres pérdidas fetales de las cuales 1 aborto espontáneo en un feto con sospecha de miocardiopatía mitocondrial y 2 muertes fetales en relación a una paciente con IC y TV y una paciente con fibrilación auricular que se trató con fármacos (digoxina y disopiramida). No hubo una relación estadísticamente significativa entre la presencia de eventos adversos y problemas neonatales. En cualquier caso, se trata de un registro interesante del que podemos extraer que las pacientes con MCH llevan a cabo un embarazo sin complicaciones en la mayor parte de los casos, pero tienen un riesgo no despreciable de presentar eventos durante la gestación, siendo más frecuentes las taquicardias ventriculares durante las fases finales de la gestación y de IC en el periodo posnatal.

Manejo Clínico de la MCH durante la Gestación

Las modificaciones hemodinámicas que se producen durante el embarazo ejercen marcados efectos sobre la gestante cardiópata, pudiendo exceder la capacidad funcional del corazón enfermo. Las pacientes con miocardiopatía hipertrófica presentan durante el embarazo los siguientes cambios cardiovasculares:

• Aumento del volumen plasmático que tiende a disminuir el gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta, al aumentar el volumen telediastólico.
• Esto es contrarrestado por la disminución de las resistencias vasculares, que producen un efecto opuesto.
• Durante el tercer trimestre del embarazo, la compresión de la vena cava inferior por el útero disminuye el retorno venoso y el volumen ventricular; por lo que se incrementa el gradiente de presión.
• Este incremento se mantiene después del alumbramiento, debido a la rápida disminución del volumen plasmático.

La mayoría de estas pacientes están asintomáticas; pero pueden presentar disnea, dolor torácico, arritmias y síncope. Las arritmias pueden progresar a una muerte súbita, que es la forma más común de muerte en estas pacientes. Por lo tanto, es indispensable identificar mediante el uso del Holter a las pacientes que tienen arritmias ventriculares complejas. El ecocardiograma es la prueba diagnóstica definitiva y debe realizarse en toda paciente sintomática en la que se sospeche la enfermedad.

Los β-bloqueantes aumentan la capacidad del miocardio, disminuyen el consumo de oxígeno y son antiarrítmicos. Sin embargo, pueden producir en el recién nacido bradicardia, hipoglicemia y apnea. Adicionalmente, se pueden utilizar diuréticos a bajas dosis y verapamilo como droga de segunda elección.

La vía de resolución del embarazo es el parto vaginal; la cesárea solo está indicada por causas obstétricas, además de que la cesárea aumenta el riesgo de hemorragia, infección, alteraciones pulmonares e incrementos de la demanda metabólica. Durante el trabajo de parto, la ansiedad y el dolor se asocian a niveles elevados de catecolaminas, taquicardia materna e incremento del consumo de oxígeno. Reducir la ansiedad y el dolor son las claves para el manejo periparto, para lo cual la analgesia epidural provee un excelente control. Está indicado el uso del fórceps para abreviar el período expulsivo. En caso de cesárea, se recomienda de preferencia la anestesia general; el uso de anestesia epidural es escaso y controversial, por el riesgo de hipotensión.

Los recién nacidos de madres con miocardiopatía hipertrófica generalmente son de peso y talla normal y su desarrollo en la infancia también es normal. Excepcionalmente el niño puede presentar manifestaciones clínicas o ecocardiográficas de hipertrofia.

Caso Clínico de Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva en Embarazo

Se presenta el caso de una paciente femenina de 20 años de edad, primigesta, con embarazo de 30 semanas, quien ingresó al Hospital Universitario de Caracas por presentar disnea de esfuerzo progresiva y síncopes ocasionales, de seis meses de evolución. Se diagnosticó miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

Como antecedentes de importancia, su madre era diabética tipo 2 e hipertensa crónica, y un hermano había fallecido por cardiopatía. El examen físico reveló buenas condiciones generales, retracción sistólica paraesternal izquierda, apex visible y palpable en 4º espacio intercostal con línea medioclavicular, con frémito sistólico, soplos holosistólico mitral y mesosistólico aórtico. La presión arterial fue 120/70 mmHg y la frecuencia cardíaca 88 x'. Los exámenes de laboratorio fueron normales. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal, hipertrofia ventricular izquierda, sobrecarga auricular derecha y bloqueo de rama izquierda del haz de His.

El ecocardiograma evidenció un ventrículo izquierdo con patrón de miocardiopatía hipertrófica, cavidad pequeña, función sistólica supernormal, obstrucción dinámica del tracto de salida con gradiente máximo de 46 mmHg, dilatación moderada de aurícula izquierda y válvula mitral con movimiento anterior sistólico prominente e insuficiencia ligera a moderada. El Holter registró ritmo sinusal, taquicardia sinusal y arritmia ventricular (Lown 4a).

La paciente recibió tratamiento con atenolol (incremento progresivo hasta 100 mg V.O. c/12h), logrando mantener la frecuencia cardíaca entre 60 y 72 latidos/minuto. Se realizó inducción de madurez pulmonar fetal con betametasona y recibió L-carnitina, sulfato ferroso, ácido fólico y calcio. Los ecosonogramas, ecocardiograma, monitoreo y perfil biofísico fetal fueron normales.

A las 37 semanas de gestación se realizó inducción del trabajo de parto con una dosis de 50 µg de misoprostol. La duración del trabajo de parto fue de 5 horas y 47 minutos, atendiéndose parto instrumental con fórceps de Luikart. El período expulsivo duró 15 minutos, obteniéndose un recién nacido masculino, vivo, que pesó 2700 g y midió 50 cm, con Apgar de 8 y 10 puntos al minuto y a los 5 minutos respectivamente. Durante el trabajo de parto la paciente recibió analgesia conductiva epidural continua, soluciones cristaloides y tratamiento antibiótico. La evolución postparto fue normal, egresando a las 72 horas.

Miocardiopatía Hipertrófica Fetal en Embarazo Diabético

La diabetes mellitus es una de las patologías médicas que complican el embarazo. La asociación de diabetes y embarazo puede ocasionar graves complicaciones sobre la madre, el feto y el recién nacido. La mortalidad tanto materna como fetal era muy elevada hace menos de un siglo, pero actualmente existe un descenso de la misma, gracias al avance del conocimiento de la enfermedad y sus efectos deletéreos sobre el embrión y feto, la mejora en los cuidados neonatales y las técnicas de control intraútero.

La estrategia diagnóstica de la enfermedad en el caso de la diabetes gestacional resulta de vital importancia para evitar o minimizar las complicaciones materno-fetales, estableciéndose en dos etapas: la prueba de cribado (test de O'Sullivan) y la prueba diagnóstica (test de tolerancia oral a la glucosa).

En lo que a malformaciones congénitas se refiere, esta se presenta como la principal causa de muerte perinatal en hijos de madre diabética, con un valor del 40-50%. La etiología exacta de estas malformaciones no está del todo clara, si bien algunos estudios demuestran que son las alteraciones metabólicas los principales factores causales. Actualmente se realiza un cribado de malformaciones estructurales a toda la población a la semana veinte de gestación. A pesar del mejor control metabólico, el riesgo de malformaciones cardiovasculares en hijo de madre diabética es cinco veces superior al de la población general.

Las malformaciones congénitas más frecuentes del sistema cardiovascular son la transposición de los grandes vasos, defectos de tabique interventricular e hipoplasia de cavidades izquierdas. La presencia de estas anomalías ha hecho recomendar, por la mayoría de los protocolos internacionales, la realización de al menos una ecocardiografía fetal. En nuestro país se recomienda realizarla entre las 28 y las 32 semanas de gestación, momento idóneo para detectar la denominada miocardiopatía hipertrófica fetal, que se presenta hasta en el 40% de los recién nacidos de madre diabética.

Esta patología puede ocurrir a pesar de que exista un buen control metabólico materno. Su etiología, a día de hoy, no está del todo clara, pues se relacionó con un mal control metabólico, pero en mujeres con buen control metabólico logrados con bomba de insulina se observó una tasa de miocardiopatía hipertrófica del 25%. Se definió miocardiopatía hipertrófica cuando el grosor del septo era superior a 6 mm. Dadas las características de los fetos e hijos de madre diabética se han realizado ajustes por tamaño fetal (diámetro biparietal, circunferencia abdominal, longitud de fémur) y por la edad gestacional, expresándose por Z-scores.

Hallazgos Cardíacos Fetales en Madres Diabéticas

Respecto a los resultados de estudios recientes, se han encontrado los siguientes hallazgos:

• En cuanto a la cardiobiometría, se encontró un tamaño significativamente superior al calcular los Z-scores ajustados por edad gestacional, DBP y LF en el grupo de diabetes que en el grupo control para el ventrículo derecho, diámetro aórtico y pulmonar y septo interventricular.
• En la función cardíaca, se obtuvieron velocidades pico superiores en la arteria pulmonar comparando ambos grupos. El tiempo de aceleración resultó ser superior a nivel de la arteria aorta, siendo similares al evaluar los resultados en la arteria pulmonar. Se obtuvo una correlación negativa significativa entre el grosor del septo y el cociente E/A en ambas válvulas auriculoventriculares, resultados que ya otros autores han encontrado.

Conclusiones sobre la Miocardiopatía Hipertrófica Fetal

1. La tasa de miocardiopatía hipertrófica en gestantes con un adecuado control metabólico en nuestro medio es inferior a la reportada por otros autores.
2. La hipertrofia del septo interventricular en fetos de madre diabética aparece fundamentalmente en el tercer trimestre de la gestación.
3. Cuando se realiza un ajuste por edad gestacional el grosor del septo interventricular fetal, así como otros parámetros de biometría cardíaca en mujeres con diabetes pregestacional, están aumentados respecto a un grupo de control.
4. Cuando se realiza un ajuste por tamaño fetal, específicamente por circunferencia abdominal fetal, muchos de los parámetros en los que se observaban diferencias, incluyendo el septo interventricular, son similares a los de un grupo control. Por tanto, las alteraciones estructurales cardíacas observadas en gestantes con diabetes mellitus pregestacional son expresión en gran parte del proceso de organomegalia generalizado que experimentan estos fetos.
5. Existen anomalías de la función cardíaca fetal como una disminución del cociente E/A tricúspide, un aumento en el tiempo de aceleración en la arteria aorta, y de la velocidad pico sistólica en la arteria pulmonar que aparecen sobre todo en el tercer trimestre de la gestación, aunque esta última aparece ya en el segundo trimestre.
6. La hipertrofia septal se correlaciona con algunos parámetros de daño miocárdico como la CK.
7. Existe una correlación significativa negativa entre la función diastólica en la válvula tricúspide y el tiempo de evolución de la diabetes mellitus materna.
8. La función diastólica en ambos ventrículos, medida mediante el cociente E/A, tiene una correlación negativa con el grado de hipertrofia ventricular.
9. No existe correlación entre el grosor del septo interventricular y los parámetros de control metabólico (HbA1c) en sangre materna, el estadio de la diabetes según la clasificación de Priscila-White o el tiempo de duración de la diabetes.

Mecanismos de la Hipertrofia Fisiológica en la Gestación

El corazón tiene mecanismos y caminos para hacer beneficiosa una situación que debería ser patológica y permitir una carga de trabajo más elevada de lo normal, así como la posterior eliminación de la hipertrofia. Es más, estos mecanismos de fecundación y los demás que están por descubrir son capaces de proteger el corazón.

Ahí está la cuestión: ¿Cómo excluye el corazón de una hembra gestante la hipertrofia? ¿Por qué no es posible restaurar la hipertrofia cardíaca que se produce en varias enfermedades? ¿Qué podemos aprender de la hipertrofia beneficiosa de la gestación para curar hipertrofias patológicas?

Se han descrito al menos dos factores clave en este proceso:

FGF21 (Factor de Crecimiento de Fibroblastos 21)

El primer factor es el FGF21, factor de crecimiento de los fibroblastos 21. En el año 2000 un grupo de científicos japoneses descubrió este factor como hormona. El factor FGF21 se genera principalmente en el hígado, después viaja por la sangre hasta llegar a sus tejidos diana, donde produce diversos efectos. Uno de ellos es el tejido adiposo marrón o grasa parda. Esta hormona promueve el consumo de ácidos grasos.

En general, el FGF21 es un factor capaz de estimular el metabolismo, por lo que quizás la hormona se haya presentado también como "quemador de grasas". La relación entre FGF21 y el corazón fue desconocida hasta hace 5 años, cuando se publicó cómo el FGF21 era beneficioso también para el corazón. A ratones se les generó una hipertrofia patológica del corazón mediante un fármaco. En estos corazones aparecía la fibrosis, la inflamación y la indicación restringida de los genes que rigen el consumo de ácidos grasos. A otro grupo de ratones, además del fármaco, se les insertó el FGF21, lo que provocó una menor hipertrofia cardíaca. El grado de inflamación y la expresión de los genes también había mejorado respecto a los animales que solo recibieron el fármaco.

Durante la gestación se produce una mayor expresión fisiológica del FGF21. El hígado y también el corazón generan este factor, por lo que el grado de FGF21 medible en la sangre de una hembra gestante es mucho mayor que el de una hembra no gestante. Además, el consumo de ácidos grasos del corazón durante la gestación es mucho mayor, lo que supone una hipertrofia beneficiosa. En otro grupo de experimentos se trabajó con ratones incapacitados para crear el FGF21, de manera que, a pesar de estar gestantes, las hembras no podían aumentar el nivel sanguíneo del factor, deduciéndose que la capacidad de utilizar ácidos grasos estaba reducida.

El hígado es el principal productor de este factor, liberando el FGF21 en el flujo sanguíneo. El corazón también tiene la capacidad de generar FGF21, por lo que su aportación en sangre también es posible. El FGF21 que crearía el propio corazón se dedicaría a acciones autocrinas en el mismo corazón, protegiendo el órgano. El papel del FGF21 libre en sangre a través de acciones endocrinas varía según el tejido.

C/EBPβ (Factor de Transcripción)

El segundo factor descrito es un factor de transcripción cuya función es canalizar la expresión de otros genes. Al analizar las hembras gestantes, se destacó que la presencia de este segundo factor era solo en el corazón. Al ser tan específica esta sobreexpresión del corazón, se planteó que debía haber una razón detrás. El factor C/EBPβ está estrechamente relacionado con la respuesta inmune y la inflamación, ya que es clave para la activación de macrófagos.

Como ya se ha indicado, en el caso de hipertrofias patológicas se puede observar fibrosis e inflamación en los corazones, no así en las hipertrofias fisiológicas. En el caso de la gestación se describió que, siendo beneficiosa, la presencia de macrófagos tipo M2 era mayor que la de tipo M1. Si a las hembras gestantes se les quita la mitad de la capacidad de usar C/EBPβ, ocurre lo contrario en los corazones: predominan los macrófagos tipo M1.

Cabe destacar que la mayor parte de la investigación biomédica que se realiza con ratas y ratones se lleva a cabo con animales machos, ya sea porque siempre se ha hecho así o porque las hembras deben guardarse para tener crías.

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