Introducción a la Auscultación Cardíaca Pediátrica
La cardiología pediátrica es la especialidad que se refiere al cuidado de niños (desde la concepción hasta la adolescencia) con trastornos cardíacos y vasculares congénitos o adquiridos. Aunque la principal herramienta diagnóstica es la ecocardiografía, la historia clínica y la exploración física son esenciales para sospechar enfermedades cardíacas, de ahí que el pediatra de atención primaria tenga un trabajo crucial en este campo. Con la formación adecuada, los pediatras serán capaces de detectar, con alta fiabilidad, cardiopatías mediante la auscultación.
La auscultación cardíaca es una parte importante de la exploración del paciente pediátrico, ya que es en esta edad cuando se diagnostican la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares congénitas. Su origen se remonta a principios del siglo XIX, cuando el doctor René Laënnec desarrolló los primeros estetoscopios.
Una auscultación cardíaca correcta debe hacerse en las condiciones más favorables posibles, con el paciente tranquilo y en reposo. Se debe realizar de forma sistemática, escuchando cada uno de los ruidos y relacionándolos con las distintas fases del ciclo cardíaco, poniendo el fonendoscopio en cada uno de los focos. Es fundamental usar tanto la membrana para detectar los ruidos de alta frecuencia, como la campana, para los de baja frecuencia.
El Ciclo Cardíaco: Fundamentos para la Auscultación
Para entender qué es lo que estamos escuchando, y si esto es normal o patológico, es importante conocer las distintas fases del ciclo cardíaco y los eventos que en estas ocurren.
Fases del Ciclo Cardíaco
El ciclo cardíaco comienza con la sístole: al inicio de la misma, hay un breve período conocido como contracción isovolumétrica, durante el cual la presión intraventricular aumenta rápidamente hasta que sobrepasa la presión arterial. Esto produce la apertura de las válvulas semilunares e inicia la fase de eyección ventricular, en la que la sangre es eyectada hacia la aorta y la arteria pulmonar. Al final de esta fase, las válvulas semilunares se cierran, y se inicia la primera fase de la diástole, conocida como de relajación isovolumétrica, que finaliza con la apertura de las válvulas auriculoventriculares, produciéndose el llenado ventricular.
Ruidos Cardíacos Normales y Patológicos
Los ruidos cardíacos son sonidos producidos por el funcionamiento mecánico del corazón, principalmente por el cierre de sus válvulas. La correcta identificación y análisis de sus características es fundamental en la exploración cardíaca.
Primer Ruido Cardíaco (R1)
El primer ruido cardíaco se produce por el cierre de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide) al principio de la contracción ventricular isovolumétrica. Ocurre cuando la presión de los ventrículos aumenta por encima de la de las aurículas, forzando el cierre de dichas válvulas. Se ausculta mejor en las áreas mitral y tricuspídea.
Segundo Ruido Cardíaco (R2)
El segundo ruido cardíaco se produce por el cierre de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar) al final de la eyección ventricular, cuando la presión en los ventrículos desciende por debajo de la presión arterial. Normalmente, se aprecian dos componentes: uno más precoz e intenso, correspondiente al cierre aórtico, y un segundo, más tenue, correspondiente al cierre pulmonar. Se oye mejor en el borde esternal izquierdo y el foco pulmonar.
Desdoblamiento Fisiológico del R2
En el foco pulmonar es fácil distinguir el desdoblamiento fisiológico del R2. Este es variable y se modifica durante el ciclo respiratorio, separándose al final de la inspiración y acercándose durante la espiración.
Condiciones Patológicas del R2
- El desdoblamiento fijo del segundo tono, que es la no modificación del desdoblamiento del mismo en las distintas fases de la respiración, es característico de las comunicaciones interauriculares.
- El segundo tono único se da en cardiopatías con atresia o cierre amortiguado de una de las dos válvulas semilunares (atresia pulmonar, tetralogía de Fallot, truncus arterioso, estenosis o atresia aórtica).
El período de tiempo comprendido entre el R1 y el R2 es, por tanto, la sístole, y es más corto que el tiempo comprendido entre el R2 y el siguiente R1, que es la diástole. Esta diferencia se hace menos evidente a frecuencias cardíacas elevadas. En el caso de que se haga difícil distinguirlos, puede servir de ayuda palpar a la vez un pulso arterial central (carotídeo, axilar, femoral).
Tercer Ruido Cardíaco (R3)
El tercer ruido cardíaco se produce inmediatamente después del R2, durante el llenado ventricular rápido. Se puede oír en niños y adultos jóvenes sanos. También es frecuente en pacientes con ventrículos dilatados y en situaciones en las que el llenado ventricular rápido aumenta, como en cortocircuitos grandes, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia tricuspídea o miocardiopatías.
Cuarto Ruido Cardíaco (R4)
El cuarto ruido cardíaco aparece en la diástole ventricular, justo antes del R1, coincidiendo con la sístole auricular. Es siempre patológico y su presencia indica una disfunción ventricular.
Otros Fenómenos Auscultatorios
- Ritmo de galope: se caracteriza por la audición de un R3 y R4, generalmente acompañados de taquicardia y otros signos de insuficiencia cardíaca. Se produce por el llenado brusco de un ventrículo insuficiente.
- Chasquido de apertura: ruido diastólico, de origen mitral o tricuspídeo, audible en sus focos correspondientes, en el momento de inicio del llenado ventricular.
- Clic sistólico de eyección: se oye cercano al R1.
- Roce pericárdico: se origina por el contacto del pericardio visceral con el parietal, cuando ambos están inflamados. Se describe un sonido similar al que se produce cuando se rasca o araña cuero. Puede ser sistólico, diastólico o continuo, y se escucha mejor con el diafragma, con el paciente sentado e inclinado hacia delante.
🥇 RUIDOS CARDÍACOS. (R1, R2, R3 y R4) ¡Fácil Explicación!
Soplos Cardíacos en Pediatría
Los soplos cardíacos son ondas sonoras turbulentas audibles, producidas en el corazón y en los grandes vasos. Son muy frecuentes en los pacientes pediátricos y suponen la causa más común de derivación a las consultas de Cardiología Pediátrica. La mayoría son inocentes o funcionales, es decir, producidos en corazones sanos. Para definir si son inocentes o patológicos, es crucial aprender a caracterizarlos adecuadamente.
Características de los Soplos
La caracterización de los soplos implica evaluar su intensidad, localización, irradiación y momento en el ciclo cardíaco.
Intensidad Sonora (Grado de Levine)
Los soplos se gradúan según una escala numérica descrita por Levine en 1933. Cuando se refiere por escrito, se suele consignar en forma de fracción (1/6, 2/6, 3/6…), indicando la intensidad sobre un máximo de 6:
- Grado 1/6: muy leve, solo audible en condiciones óptimas y con gran atención.
- Grado 2/6: leve, audible fácilmente, pero sin frémito (sensación de vibración palpable).
- Grado 3/6: de intensidad moderada, audible fácilmente, pero aún sin frémito.
- Grado 4/6: de intensidad moderada-alta, asociado a frémito palpable.
- Grado 5/6: muy intenso, con frémito, audible con el fonendoscopio ligeramente apoyado sobre la pared torácica.
- Grado 6/6: muy intenso, con frémito, audible incluso con el fonendoscopio separado de la pared torácica.
Localización en el Tórax e Irradiación
Es fundamental determinar tanto el punto de máxima intensidad del soplo, referido a los focos clásicos de auscultación, como el área de irradiación del mismo hacia otras zonas del tórax. Esto ayuda a identificar el origen y la dirección del flujo turbulento.
Tipos de Soplos Según su Localización en el Ciclo Cardíaco
Los soplos se clasifican también según el momento en que se escuchan durante el ciclo cardíaco.
Soplos Sistólicos
Audibles durante la sístole (entre R1 y R2).
- Pansistólicos: se inician de forma brusca con el R1 y continúan con la misma intensidad hasta R2. Se representan gráficamente como rectangulares.
- Eyectivos: son soplos cuya intensidad aumenta progresivamente para luego disminuir (crescendo-decrescendo). Se representan gráficamente de forma romboidal.
- Protosistólicos: se inician de forma abrupta con el primer ruido cardíaco, para disminuir gradualmente de intensidad y desaparecer antes del segundo ruido.
Soplos Diastólicos
Audibles durante la diástole (desde el cierre de las válvulas semilunares, R2, hasta el cierre de las auriculoventriculares, R1).
- Protodiastólicos: son cortos, de intensidad decreciente.
Soplos Continuos
No están confinados exclusivamente a la sístole o a la diástole, es decir, se escuchan a lo largo de ambos períodos del ciclo cardíaco.
Soplos Inocentes (Funcionales)
Un soplo inocente es aquel que se produce en ausencia de patología cardíaca, anatómica o funcional. Por tanto, se presentan siempre en pacientes asintomáticos, y las pruebas complementarias que se les realizan suelen ser normales, confirmando la benignidad del hallazgo.
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