Efectos de la Sobrecarga de Glucosa en el Feto por Diabetes Gestacional

La diabetes gestacional (DMG) se define como la diabetes que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. Es una alteración de la tolerabilidad a los hidratos de carbono que conduce a una hiperglucemia de gravedad variable. Al igual que con otros tipos de diabetes, la diabetes gestacional afecta la forma en que las células utilizan el azúcar (glucosa), causando un nivel alto de glucosa sanguínea que puede afectar el embarazo y la salud del bebé.

La DMG es la complicación metabólica más frecuente en el embarazo, manifestándose por primera vez en el 90% de los casos. Se suele desarrollar alrededor de la semana 24 del embarazo y es un tipo de diabetes leve. Durante el embarazo, los niveles hormonales cambian, lo que dificulta que el cuerpo procese la glucosa sanguínea de manera eficiente. Sin suficiente insulina, la glucosa en sangre no puede ser extraída de la sangre para que el cuerpo la utilice como energía. Esto provoca niveles altos de glucosa en sangre (hiperglucemia).

Causas y Factores de Riesgo de la Diabetes Gestacional

Los investigadores aún no conocen el motivo exacto por el cual algunas mujeres desarrollan diabetes gestacional y otras no, pero el exceso de peso antes del embarazo a menudo es un factor importante. Generalmente, diversas hormonas trabajan para mantener los niveles de glucosa sanguínea bajo control; sin embargo, durante el embarazo, los niveles hormonales cambian, lo que dificulta que el cuerpo procese la glucosa sanguínea de manera eficiente.

El efecto diabetógeno del embarazo se relaciona principalmente con la acción del lactógeno placentario, el cual, junto con el cortisol, alcanzan su efecto máximo en la semana 26. Este bloqueo del funcionamiento de la insulina se debe a las hormonas que se generan en el embarazo, lo que incrementa los niveles de glucosa en la sangre. El rápido crecimiento del feto durante el tercer trimestre de embarazo requiere grandes cantidades de glucosa que obtiene de la madre. Para favorecer este aporte de glucosa, las hormonas que produce la placenta bloquean la acción de la insulina producida por la madre y aumenta el nivel de azúcar disponible para el feto. La respuesta normal del cuerpo ante esta situación de insulinorresistencia es que el páncreas de la mujer produzca más insulina durante el embarazo, pero si el organismo no reacciona adecuadamente, puede aparecer la diabetes gestacional. Cuando la insulina no lleva a cabo su función, la glucosa no se convierte en energía y se acumula en la sangre hasta alcanzar niveles muy elevados (hiperglucemia).

Factores de Riesgo

Algunas situaciones relacionadas con la mujer antes y/o durante el embarazo pueden aumentar el riesgo de sufrir diabetes gestacional:

• Embarazo en mujeres mayores de 30-35 años.
• Grupos étnicos de mayor riesgo: hispanoamericano, afroamericano, nativo americano, del sudeste asiático o de las islas del Pacífico.
• Antecedentes familiares de diabetes.
• Parto anterior de un bebé de más de 4 kg (macrosoma) o con alteraciones genéticas.
• Hipertensión arterial.
• Polihidramnios: exceso de líquido amniótico.
• Haber tenido un aborto espontáneo o muerte fetal intrauterina sin causa aparente.
• Sobrepeso antes del embarazo.
• Excesivo aumento de peso durante la gestación.
• Padecer el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP).

Las mujeres que presenten alguno de estos factores de riesgo tendrán que seguir una dieta equilibrada y controlar el peso para prevenir la aparición de la diabetes gestacional.

Diagnóstico de la Diabetes Gestacional

La prueba que se realiza a las embarazadas para saber si sufren diabetes gestacional es el denominado test de O’Sullivan. Suele hacerse a partir de la semana 24 de embarazo, pero si la mujer tiene antecedentes o factores de riesgo puede hacerse ya en el primer trimestre. En España, se hace rutinariamente a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestación, y en algunas comunidades autónomas se hace dos veces, una en el primer trimestre.

Este test de cribado evalúa el metabolismo de carbohidratos mediante pruebas de glucosa en sangre. Consiste en una extracción de sangre en ayunas para determinar la glucemia. A continuación, la mujer debe tomar 50 gramos de glucosa disueltos en agua y una hora más tarde se vuelve a extraer sangre para medir de nuevo la glucosa en sangre. Se suponía que son necesarias de 8 a 10 horas de ayuno previo, pero el test realmente puede realizarse en cualquier momento del día independientemente de la ingesta previa de alimentos. La glucosa en sangre debe ser menor a 140 mg/dl en las dos extracciones.

Si la mujer obtiene unos resultados alterados (más de 95 mg/dl en ayunas y más de 140 mg/dl después de haber ingerido el azúcar), será indicativo de diabetes gestacional y habrá que repetir el test de O’Sullivan de una manera más completa. Esta nueva prueba es el test de sobrecarga de glucosa (SOG), también conocida como "curva de glucemia" o "curva larga" o "curva de las tres horas". Para esta prueba, la mujer debe tomar 100 gramos de glucosa y las determinaciones de glucosa en sangre se realizarán en ayunas, a los 60, a los 120 y a los 180 minutos después. Es necesario realizarla por la mañana, en ayuno de aproximadamente 10-12 horas, con una dieta que contenga una cantidad igual o superior a 150 gr/día de hidratos de carbono los tres días previos a la prueba y habiendo desarrollado una actividad física normal. Si dos valores de glucosa exceden los límites establecidos, se diagnostica diabetes gestacional.

La American Diabetes Association (ADA) aprobó recientemente la recomendación de utilizar la hemoglobina glicosilada (HbA1c) para diagnosticar la diabetes, identificando a las personas que tienen un mayor riesgo, así como sus complicaciones. Esta pone de manifiesto la glucemia media en los últimos 3-4 meses. El resultado de HbA1c debe ser igual o mayor al 6,5% para considerarse criterio diagnóstico de diabetes.

Efectos y Complicaciones de la Diabetes Gestacional en el Feto

La insulina que produce el cuerpo de la madre no atraviesa la placenta y llega al bebé, pero sí lo hacen la glucosa y otros nutrientes. Esto hace que el bebé tenga niveles altos de glucosa en sangre durante el embarazo. Los niveles altos de glucosa en sangre hacen que el páncreas del bebé produzca insulina adicional para procesar la glucosa en sangre. Como el bebé obtiene más energía de la que necesita a partir de la glucosa en sangre adicional, esta energía extra se almacena en forma de grasa.

La diabetes gestacional puede afectar a una etapa más avanzada del embarazo (durante el segundo o tercer trimestre), cuando el cuerpo del bebé ya se ha formado pero todavía está creciendo. Esto significa que el bebé no se verá afectado de la misma manera que el bebé de una mujer que tenía diabetes antes de quedar embarazada. La diabetes gestacional que no se controla cuidadosamente puede llevar a altos niveles de glucosa sanguínea y a diversas complicaciones para el feto y el recién nacido:

Complicaciones Neonatales

• Sobrepeso al nacer (Macrosomía): Un nivel de glucosa sanguínea más alto que el valor estándar puede hacer que el bebé crezca demasiado. Los bebés muy grandes (los que pesan 9 libras [4 kg] o más) tienen más probabilidades de quedar encajados en el conducto de parto, tener lesiones de nacimiento o necesitar un parto por cesárea. El incremento del peso fetal aumenta el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo II en la vida adulta seis veces más si lo comparamos con un recién nacido de peso normal.
• Nacimiento temprano (prematuro): Un nivel alto de glucosa sanguínea puede aumentar el riesgo de tener un trabajo de parto prematuro y dar a luz antes de la fecha prevista. También es posible que se recomiende adelantar el parto porque el bebé es grande.
• Dificultades respiratorias graves: Los bebés prematuros podrían tener el síndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de la membrana hialina), una afección que dificulta la respiración. Es la patología respiratoria más frecuente en el recién nacido prematuro, pero también puede presentarse en aquellos hijos a término de madres con DMG y es debido a un déficit en la producción de surfactante por los neumocitos tipo II. La taquipnea transitoria neonatal o "pulmón húmedo" es la patología respiratoria más frecuente en niños nacidos por cesárea, y se produce por retención de líquido amniótico en el pulmón.
• Bajo nivel de glucosa sanguínea (Hipoglucemia): A veces, los bebés tienen un nivel bajo de glucosa sanguínea (hipoglucemia) poco después del nacimiento. Los episodios graves de hipoglucemia pueden causar convulsiones en el bebé. Alimentar al bebé inmediatamente cuando tenga hambre y, a veces, una solución de glucosa intravenosa pueden hacer que el nivel de glucosa sanguínea del bebé vuelva a la normalidad.
• Ictericia: Después del parto, el bebé puede sufrir ictericia, caracterizada por la coloración amarillenta de la piel, mucosas y fluidos corporales a consecuencia del exceso de bilirrubina. El exceso de bilirrubina indirecta libre puede atravesar la barrera hematoencefálica del recién nacido y producir encefalopatía bilirrubínica o kernícterus con importante daño neurológico. La fototerapia es un tratamiento común.
• Hipocalcemia: Es frecuente la presencia de calcio sérico <7 mg/dl en el 15-30% de los recién nacidos de madres diabéticas, con síntomas como temblores, irritabilidad, letargia y convulsiones.
• Obesidad y diabetes tipo 2 con el tiempo: Los bebés tienen un mayor riesgo de tener obesidad y diabetes tipo 2 en el futuro. El incremento de la diabetes en el recién nacido da lugar a un riesgo elevado, a largo plazo, de desarrollar obesidad (dos veces más) y síndrome metabólico (cuatro veces mayor) si los comparamos con aquellos recién nacidos de madres sin DMG.
• Muerte fetal intraútero: Las gestantes diabéticas presentan un riesgo cuatro veces mayor de muerte fetal en comparación con las mujeres no diabéticas.
• Restricción del Crecimiento Intrauterino (CIR): Más común en mujeres diabéticas con flujo placentario disminuido y vasculopatía. Puede ser tipo I (precoz, armónico), tipo II (tardío, disarmónico) o tipo III (mixto).
• Embriopatía diabética: Se determina por malformaciones congénitas derivadas de complicaciones metabólicas, respiratorias o vasculares.
• Alteraciones en el neurodesarrollo: La presencia de diabetes en la gestación también da lugar a cambios en el neurodesarrollo del niño, sutiles o inaparentes, afectando a las habilidades motoras y atención, que pueden evidenciarse a corto, mediano y largo plazo; por ello, son considerados también, niños de riesgo neurológico. Cuadros como hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y dificultad respiratoria, muy frecuentes en estos recién nacidos, se asocian con alteraciones en el desarrollo.

Complicaciones Maternas

La diabetes gestacional que no se controla cuidadosamente puede llevar a altos niveles de glucosa sanguínea y a complicaciones para la madre, incluyendo:

• Presión arterial alta y preeclampsia: La diabetes gestacional aumenta el riesgo de tener presión arterial alta y preeclampsia, una complicación grave del embarazo que provoca presión arterial alta y otros síntomas que pueden poner en riesgo la vida de la madre y del bebé.
• Tener un parto quirúrgico (cesárea): Si tienes diabetes gestacional, es más probable que te hagan una cesárea, especialmente si el bebé presenta macrosomía.
• Diabetes en el futuro: Si tienes diabetes gestacional, las posibilidades de que vuelvas a desarrollarla en un futuro embarazo son mayores. El riesgo de recurrencia de la DMG en un embarazo posterior varía entre el 30 y el 84%. Además, aproximadamente la mitad de las mujeres afectadas por la DMG acaban desarrollando diabetes mellitus tipo II en los 22-28 años sucesivos al parto.
• Polihidramnios: Afecta hasta al 16% de las diabéticas embarazadas y requiere de un diagnóstico y seguimiento a través de la estimación ecosonográfica del líquido amniótico, visitas frecuentes al médico para detectar posibles cambios en el cuello uterino, así como instruir a la paciente sobre los posibles signos y síntomas de parto prematuro, ya que está muy relacionado debido a que el feto puede girar y voltearse en presencia de gran cantidad de líquido a su alrededor.
• Cetoacidosis diabética: Es una emergencia médica que se asocia con una mortalidad materna entre el 5-15% y fetal (9-35%). La acidosis, la hiperglucemia, la deshidratación y las arritmias maternas causan una reducción de perfusión uteroplacentaria. Los cuerpos cetónicos atraviesan la placenta provocando acidosis, arritmias fetales e hipoxia que pueden provocar la muerte del niño.
• Amenaza de parto prematuro: Se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas regulares, asociadas a modificaciones cervicales progresivas antes de la semana 37 de gestación.
• Hemorragia posparto: Se caracteriza por una pérdida hemática repentina y brusca de más de 500 ml después del parto y hasta las 6 semanas posteriores al mismo. Muy ligado a esto se encuentran los traumatismos y desgarros del canal del parto, considerados la segunda causa de hemorragia posparto.
• Infección puerperal: El dolor abdominal y la fiebre son los síntomas más frecuentes y este último es el signo clave de infección puerperal.

La diabetes gestacional no supone ninguna amenaza inmediata para la salud de la madre si es debidamente controlada. Casi todas las mujeres con diabetes gestacional que mantienen los niveles de azúcar en sangre dentro de los límites normales dan a luz sin complicaciones.

Manejo y Prevención de la Diabetes Gestacional

Durante el embarazo, se puede ayudar a controlar la diabetes gestacional con una alimentación saludable, ejercicio y, si es necesario, con medicamentos. Controlar la glucosa sanguínea puede mantener a la madre y al bebé sanos y evitar un parto difícil. En la mayoría de los casos, los niveles de glucosa sanguínea vuelven a sus valores normales poco después del parto.

Dieta y Tratamiento

En casos leves de diabetes gestacional, cuando solo están alterados uno o dos de los valores de la curva de azúcar, será suficiente con seguir una dieta específica para controlar los niveles de azúcar. Un especialista en nutrición será el encargado de planificar la alimentación, teniendo en cuenta el trimestre de gestación en el que se encuentra la embarazada y el aumento de peso tanto en la madre como en el bebé.

Algunas recomendaciones sobre la alimentación durante el embarazo en mujeres con diabetes gestacional incluyen:

• Repartir las comidas a lo largo del día y evitar el ayuno. En general, hacer unas 6 comidas con un intervalo de 3 horas aproximadamente. Por la noche, intentar que no pasen más de 8 horas entre la cena y el desayuno.
• Consumir alimentos ricos en fibra: verduras, hortalizas, frutas, cereales integrales y legumbres, todo en las cantidades recomendadas.
• Evitar la bollería y los alimentos con alto índice glucémico, como los refrescos, la miel, el chocolate, las golosinas, etc.
• No consumir sacarina. Los edulcorantes permitidos en el embarazo son aspartamo y acesulfame K.
• Disminuir el consumo de sal.
• Controlar las cantidades de los alimentos que contienen carbohidratos.
• Evitar las frituras, los rebozados, etc. Es preferible cocinar al vapor, al horno o a la plancha.

En general, lo que se pretende con la dieta es que la mujer mantenga los niveles de glucosa en sangre equilibrados durante todo el día. También es importante que la mujer reciba el aporte de calorías necesario, que debe ser entre 30-40 kcal por kg de peso y día, para que gane el peso necesario durante la gestación.

Ejercicio Físico

Hacer ejercicio antes del embarazo y durante este puede ayudar a evitar que se desarrolle diabetes gestacional. El ejercicio moderado puede ayudar a procesar la glucosa y a mantener unos niveles adecuados. Caminar diariamente está muy recomendado en mujeres con diabetes gestacional, a no ser que el médico indique lo contrario. Tratar de hacer 30 minutos de actividad moderada la mayoría de los días de la semana, como dar un paseo diario a paso ligero, andar en bicicleta o nadar. Las pequeñas dosis de actividad física, como aparcar más lejos de la tienda cuando haces los recados o dar un paseo como descanso, contribuyen a mejorar la situación.

Control y Seguimiento

Para controlar los niveles de glucosa en la sangre regularmente, la mujer tendrá que adquirir un glucómetro para medir la glucemia. En caso de detectar valores elevados de glucosa durante 1 o 2 semanas, tendrá que aplicarse un tratamiento con insulina. El tratamiento con insulina debe iniciarse siempre y cuando no se consigan valores de glucemia capilar adecuados con dieta y ejercicio. Un buen control glucémico durante el embarazo puede reducir las complicaciones.

Además, se aconseja realizar ecografías mensualmente a partir de la semana 28 de embarazo con el fin de detectar la aparición y evolución de macrosomía fetal. Si se diagnostica macrosomía, estimar el peso fetal y actuar según protocolo. Favorecer en estos casos de forma especial la movilidad materna en la dilatación y expulsivo, evitando la litotomía.

Prevención

No hay garantías a la hora de prevenir la diabetes gestacional, pero cuantos más hábitos saludables se puedan adoptar antes del embarazo, mejor. Si se tuvo diabetes gestacional, estas opciones saludables también podrían reducir el riesgo de volver a tenerla en futuros embarazos o de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro.

• Comenzar el embarazo con un peso saludable: Si se planea quedar embarazada, perder el peso extra de antemano puede ayudar a tener un embarazo más saludable. Centrarse en hacer cambios duraderos en los hábitos alimenticios que puedan ayudar durante el embarazo, como comer más verduras y frutas.
• No ganar más peso del recomendado: Ganar algo de peso durante el embarazo es habitual y saludable. Sin embargo, subir mucho peso muy rápidamente puede aumentar el riesgo de diabetes gestacional.

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