La preeclampsia es una complicación del embarazo que generalmente comienza después de las 20 semanas de gestación en mujeres cuya presión arterial ha estado dentro de los valores normales hasta ese momento. Esta afección se caracteriza principalmente por hipertensión arterial y, a menudo, se acompaña de proteinuria (niveles altos de proteína en la orina que indican daño renal) u otros signos de daño en los órganos. Si no se trata, la preeclampsia puede generar complicaciones graves, incluso mortales, tanto para la madre como para el bebé.
La incidencia de la preeclampsia varía entre el 3 y el 10% de las mujeres embarazadas, dependiendo de factores como la raza y la condición socioeconómica, siendo una de las principales causas de morbimortalidad materna y fetal en el mundo. Aunque es poco frecuente, la preeclampsia también puede desarrollarse después del nacimiento del bebé, una afección conocida como preeclampsia posparto, casi siempre dentro de las 48 horas posteriores al parto.
Definición y Características de la Preeclampsia
La preeclampsia se define por la presencia de presión arterial sistólica igual o superior a 140 mmHg o diastólica igual o mayor de 90 mmHg. Tradicionalmente, se asociaba a proteinuria (presencia de proteínas en orina superior a 300 mg/24 horas o 30 mg/dl en cualquier muestra). Sin embargo, hallazgos de laboratorio o clínicos anormales compatibles con la preeclampsia en pacientes con hipertensión también pueden confirmar este diagnóstico, incluso sin proteinuria.
La preeclampsia leve puede avanzar a grave, distinguiéndose por una presión arterial mayor o igual a 160/110 mmHg, y comúnmente se acompaña de otros síntomas y puede progresar a eclampsia, que se caracteriza por convulsiones y alteraciones más avanzadas en otros órganos como el cerebro, hígado y riñones.
Factores de Riesgo para Preeclampsia
Aunque la causa exacta de la preeclampsia no se conoce, se cree que involucra múltiples factores y comienza en la placenta. Los especialistas consideran que podría derivarse de trastornos autoinmunitarios, problemas vasculares, dieta o factores genéticos. Existen diversos factores que aumentan el riesgo de padecer preeclampsia:
- Factores de alto riesgo:
- Embarazo previo con preeclampsia.
- Embarazo multifetal (gemelar o triple).
- Hipertensión crónica.
- Diabetes de tipo 1 o 2.
- Nefropatías.
- Trastornos autoinmunitarios (como el lupus).
- Mola hidatiforme.
- Síndrome antifosfolípido.
- Factores de riesgo moderado:
- Primer embarazo (nuliparidad).
- Obesidad (índice de masa corporal > 30).
- Antecedentes familiares de preeclampsia.
- Ascendencia africana o indígena en América del Norte.
- Menores ingresos.
- Edad ≥ 35 años.
- Fertilización in vitro, especialmente después de una transferencia de embriones congelados.
- Factores de la historia personal (p. ej., lactantes anteriores con bajo peso al nacer o pequeños para la edad gestacional, resultado adverso en un embarazo previo, intervalo > 10 años entre embarazos).
Además, fumar, padecer estrés o alteraciones en la coagulación también pueden incrementar la probabilidad de esta patología.
El Edema en el Embarazo: Fisiológico vs. Patológico
El edema, o hinchazón, es una manifestación muy frecuente durante el embarazo, especialmente en la segunda mitad y, con mayor incidencia, durante el tercer trimestre. Suele localizarse en pies, tobillos y piernas, pero a veces aparece en la cara y las manos.
Edema Fisiológico del Embarazo
En la mayoría de los casos, el edema en el embarazo responde a cambios fisiológicos propios de la gestación y no indica enfermedad. La causa más común de edema fisiológico es la retención de sodio inducida por hormonas. A esto se suma un factor mecánico relevante: el útero agrandado comprime intermitentemente la vena cava al acostarse y las venas pélvicas, obstruyendo el flujo en ambas venas femorales y dificultando el retorno venoso desde las extremidades inferiores.
Este fenómeno explica que la hinchazón empeore al final del día, con el calor o tras permanecer mucho tiempo de pie o sentada. El edema gestacional típico produce sensación de pesadez, tirantez cutánea o dificultad para calzarse anillos y zapatos, sin acompañarse de dolor intenso ni deterioro del estado general. Suele ser más evidente en las piernas por efecto de la gravedad y puede fluctuar a lo largo del día. La hinchazón leve y simétrica es esperable en muchas gestantes.
El manejo del edema fisiológico se basa en medidas conservadoras dirigidas a mejorar el retorno venoso y reducir la congestión de las extremidades, como elevar las piernas por encima del nivel del corazón y el uso de medias de compresión.
Edema Patológico: ¿Cuándo preocuparse?
Las causas patológicas de edema son menos comunes, pero a menudo más peligrosas. Algunos patrones de hinchazón requieren valoración médica sin demora. Incluyen:
- Preeclampsia: Aumento repentino de peso o edema de las manos y la cara.
- Trombosis venosa profunda (TVP): Edema unilateral de una extremidad (muslo o pantorrilla), dolor, eritema o calor local.
- Miocardiopatía periparto: Disnea, fatiga y otros síntomas inespecíficos del embarazo.
- Celulitis: Eritema local extenso que puede parecer un edema generalizado.
La trombosis venosa profunda es más común durante el embarazo debido al estado hipercoagulable y a la posible disminución de movilidad de la mujer. La miocardiopatía periparto es una enfermedad rara pero grave.
La Preeclampsia y el Edema
El edema es común durante la segunda mitad del embarazo. No obstante, la aparición repentina de un edema (especialmente en el rostro y las manos) o el aumento rápido de peso (más de 2 libras o 0.9 kg por semana) pueden ser signos de preeclampsia. Aunque no todas las mujeres con preeclampsia desarrollan edema facial o de los miembros superiores, su presencia, en particular si es brusca e intensa, junto con otros síntomas, es una señal de alarma.
Síntomas y Signos Clave de la Preeclampsia
Con frecuencia, una mujer con preeclampsia puede no sentirse enferma, ya que el aumento de peso y la hinchazón son normales durante los embarazos saludables. Sin embargo, ciertos signos y síntomas deben alertar a la paciente y al proveedor de atención médica:
- Aumento de la presión arterial (hipertensión), generalmente ≥ 140/90 mmHg.
- Detección de proteínas en la orina (proteinuria).
- Aparición de edema en las extremidades, manos y cara, especialmente si es repentino.
- Aumento repentino de peso.
En casos de preeclampsia grave, pueden presentarse síntomas adicionales como:
- Dolores de cabeza intensos que no desaparecen o empeoran.
- Problemas de visión (visión borrosa, ver puntos o luces centelleantes, sensibilidad a la luz).
- Dolor abdominal intenso en el lado derecho, debajo de las costillas (epigastralgia) o en el cuadrante superior derecho del abdomen.
- Náuseas y vómitos (un signo preocupante).
- Orinar con menos frecuencia de lo habitual (oliguria).
- Problemas para respirar o disnea.
- Confusión, cambios en el estado mental o mareos.
- Convulsiones (eclampsia).
La conciencia sobre estos signos y síntomas es esencial, y cualquier duda o inquietud debe ser comunicada al proveedor de atención médica.
Mecanismos Fisiopatológicos de la Preeclampsia y su Relación con el Edema
La preeclampsia es un trastorno multifactorial que provoca disfunción endotelial, lo que conduce a alteraciones vasculares sistémicas en la madre, que se manifiestan con hipertensión y proteinuria. Estos mecanismos complejos explican no solo la elevación de la presión arterial sino también el desarrollo del edema.
Disfunción Placentaria y Endotelial
La causa exacta de la preeclampsia posiblemente involucre varios factores. Se cree que comienza en la placenta. En las primeras semanas del embarazo, se forman nuevos vasos sanguíneos que evolucionan para suministrar oxígeno y nutrientes a la placenta. Cuando una mujer tiene preeclampsia, estos vasos sanguíneos no parecen desarrollarse o funcionar correctamente. Los problemas de circulación de la sangre en la placenta (hipoxia placentaria) pueden provocar que la presión arterial en la madre no se regule correctamente y afectar la función endotelial sistémica. Esta disfunción endotelial es central en la patogenia de la preeclampsia.
La isquemia de las arterias espirales del endometrio y la alteración de la angiogénesis durante el segundo trimestre del embarazo conducen a un remodelamiento deficiente de la circulación uterina materna, lo que lleva al desarrollo de la preeclampsia.
Desequilibrio de Sustancias Vasoactivas
En las mujeres preeclámpticas, hay un desequilibrio en la producción y acción de diversas sustancias vasoactivas que regulan el tono vascular y la permeabilidad capilar, lo que contribuye tanto a la hipertensión como al edema.
Prostaciclina y Tromboxano A2
La prostaciclina (prostaglandina I2) es una sustancia vasorelajadora y antiagregante plaquetario, cuyo aumento durante el embarazo normal se relaciona con un mayor flujo sanguíneo al útero. El tromboxano A2, por el contrario, es vasoconstrictor y agregante plaquetario. En las mujeres preeclámpticas, existe un desbalance en las concentraciones plasmáticas de estas dos sustancias, inclinado al aumento de tromboxano A2, lo que propicia estenosis vascular en la placenta, hipertensión en la madre y mayor formación de trombos. Este desbalance no es exclusivo de la preeclampsia, sino que se presenta también en otras enfermedades cardiovasculares.
Óxido Nítrico (NO)
El óxido nítrico es una sustancia producida en el endotelio que relaja el músculo vascular subyacente y contribuye a la relajación de los vasos sanguíneos, actuando también como antiagregante plaquetario. Las mujeres preeclámpticas presentan menor concentración de nitritos y nitratos en el suero sanguíneo, productos de degradación del NO, lo que sugiere una menor producción de NO. La menor disponibilidad de NO puede deberse tanto a una menor producción como a su neutralización por especies de oxígeno reactivas producidas por el endotelio disfuncional, lo que agrava la hipoxia fetal y dificulta la relajación del endotelio materno. Además, la dimetilarginina asimétrica (ADMA), un inhibidor natural de la óxido nítrico sintasa, se encuentra en mayor concentración en mujeres con preeclampsia.
Endotelina
La endotelina, un péptido con un alto efecto vasoconstrictor producido por las células endoteliales, aumenta en la mujer preeclámptica en comparación con mujeres con embarazo normal. Este incremento en sustancias vasoconstrictoras como la endotelina y el tromboxano A2, junto con la disminución de vasorelajadoras como el NO y la prostaciclina, conduce a un aumento en la tensión arterial materna y contribuye a la sintomatología de la preeclampsia.
Angiotensina II
En mujeres preeclámpticas se ha encontrado una mayor sensibilidad a la angiotensina II en los vasos sanguíneos e incluso la presencia de autoanticuerpos contra el receptor de angiotensina II que estimulan la secreción de aldosterona, la cual promueve la reabsorción de sodio. La producción de estos anticuerpos indica la participación de factores inmunológicos intrínsecos que pueden desencadenar la preeclampsia, con el consecuente daño materno y fetal.
Daño a Órganos: Endoteliosis Glomerular
A nivel renal, el daño característico de la preeclampsia es la endoteliosis glomerular, una variante específica de microangiopatía trombótica. Esta se caracteriza por inflamación endotelial, reducción de fenestraciones y obstrucción del lumen capilar de los glomérulos. Este daño es reversible al ser expulsada la placenta, aunque en ocasiones puede haber secuelas, como proteinuria persistente, que puede evolucionar a insuficiencia renal terminal.
Evaluación y Diagnóstico del Edema en la Preeclampsia
La evaluación de pacientes con edema durante el embarazo tiene como objetivo excluir causas patológicas como la preeclampsia, trombosis venosa profunda, y miocardiopatía periparto. El edema fisiológico es un diagnóstico de exclusión.
Anamnesis y Factores de Riesgo Específicos
Los antecedentes de enfermedad actual deben incluir la fecha estimada de parto, factores de riesgo para complicaciones obstétricas y pruebas previas. Es crucial preguntar sobre síntomas de inicio y duración, factores que exacerban o alivian el problema (el edema fisiológico se reduce al acostarse en posición de decúbito lateral izquierdo) y factores de riesgo específicos para preeclampsia, trombosis venosa profunda (como insuficiencia venosa, traumatismo, trastornos de hipercoagulabilidad, tabaquismo, inmovilidad, cáncer, obesidad) y miocardiopatía periparto (como edad > 30, antecedentes de miocardiopatía, ascendencia africana, embarazo multifetal, antecedentes de hipertensión).
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas:
- Preeclampsia: Hipertensión arterial, náuseas y vómitos, aumento repentino de peso o edema de manos y cara, cefalea, confusión, cambios en el estado mental, visión borrosa, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen o convulsiones, disnea.
- Trombosis venosa profunda o celulitis: Dolor, eritema o calor en una extremidad.
- Edema pulmonar o miocardiopatía periparto: Disnea.
Examen Físico
El examen comienza con una revisión de los signos vitales, especialmente la presión arterial. Se evalúa la distribución del edema (bilateral y simétrico o unilateral) y la presencia de enrojecimiento, calor y dolor. El examen general se enfoca en aparatos y sistemas que muestran signos de preeclampsia, incluyendo examen oftálmico (campo visual, edema de papila), cardiovascular (auscultación de corazón y pulmones en busca de sobrecarga de líquidos, ingurgitación yugular), abdominal (dolor, especialmente epigástrico y en el cuadrante superior derecho) y neurológico (estado mental, déficit focal).
Signos de Alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia y requieren atención médica inmediata:
- Tensión arterial ≥ 140/90 mmHg.
- Dolor, calor o enrojecimiento unilateral de un muslo o pantorrilla, con o sin fiebre.
- Síntomas o signos sistémicos de preeclampsia, en especial cambios en el estado mental.
- Síntomas o signos de edema pulmonar.
Si la presión arterial es > 140/90 mmHg, debe tenerse en cuenta la preeclampsia. Si el edema compromete solo un miembro inferior (especialmente con enrojecimiento, calor y dolor) se debe considerar trombosis venosa profunda y celulitis. El edema bilateral de la pierna sugiere un proceso fisiológico, preeclampsia o miocardiopatía periparto como causa. Los signos o síntomas de edema pulmonar, particularmente en pacientes con preeclampsia (u otros factores de riesgo), sugieren miocardiopatía periparto.
Estudios Complementarios
- Si se sospecha preeclampsia: Se miden las proteínas urinarias y se obtiene hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, glucosa, creatinina y pruebas hepáticas. La aparición reciente de hipertensión más proteinuria o hallazgos clínicos/de laboratorio anormales confirma el diagnóstico.
- Si se sospecha trombosis venosa profunda: Debe realizarse una ecografía dúplex de los miembros inferiores.
- Si se sospecha miocardiopatía periparto: Se realizan ECG, radiografía de tórax y ecocardiografía.
Complicaciones Asociadas a la Preeclampsia
Si no se trata, la preeclampsia puede generar complicaciones graves, incluso mortales, tanto para la madre como para el bebé.
Restricción del Crecimiento Fetal y Parto Prematuro
La preeclampsia afecta las arterias que suministran sangre a la placenta. Si la placenta no recibe suficiente sangre, el bebé puede recibir un nivel inadecuado de sangre y oxígeno, y menos nutrientes, lo que ocasiona un crecimiento lento conocido como "restricción del crecimiento fetal". La preeclampsia también puede provocar un nacimiento prematuro no planificado (parto antes de la semana 37); de hecho, el nacimiento prematuro planificado es el tratamiento principal para la preeclampsia. Un bebé que nace de forma prematura presenta un mayor riesgo de sufrir dificultades respiratorias y de alimentación, problemas auditivos y de visión, retraso en el desarrollo y parálisis cerebral.
Desprendimiento de la Placenta
La preeclampsia aumenta el riesgo de desprendimiento de la placenta, una afección en la que la placenta se separa de las paredes internas del útero antes del parto. Un desprendimiento grave puede ocasionar un sangrado intenso, que puede poner en riesgo la vida de la madre y el bebé.
Síndrome HELLP
El síndrome HELLP (Hemólisis, Elevación de Enzimas Hepáticas y Plaquetopenia) es una forma grave de preeclampsia que afecta varios sistemas de órganos. Entre los signos y síntomas se incluyen náuseas y vómitos, dolor de cabeza, dolor en la parte superior derecha del abdomen y una sensación general de enfermedad o malestar. Este síndrome, reconocido como un trastorno multisistémico, se caracteriza por alta mortalidad materna y perinatal, y pone en riesgo la vida de la madre y el bebé, pudiendo ocasionar problemas de salud crónicos a la madre. Puede presentarse repentinamente, incluso antes de que se detecte la presión arterial alta, o sin síntomas.
Eclampsia
La eclampsia es la aparición de convulsiones tónico-clónicas generalizadas o el inicio del coma en el contexto de preeclampsia conocida o sospechada. Es muy difícil predecir si una paciente con preeclampsia padecerá eclampsia. La eclampsia puede producirse sin que anteriormente se hayan observado signos o síntomas de preeclampsia. Entre los signos y síntomas que pueden aparecer antes de las convulsiones, se incluyen dolores de cabeza intensos, problemas de visión, confusión mental o alteraciones en el comportamiento, aunque a menudo no hay síntomas de advertencia. La eclampsia puede producirse antes, durante o después del parto. El sulfato de magnesio es el tratamiento de elección para prevenir y controlar las convulsiones, y el parto es la única intervención curativa definitiva.
Edema Agudo de Pulmón
El edema agudo de pulmón es una complicación rara y potencialmente fatal durante el embarazo, que se ha reportado en el 0.08 al 0.5% de los embarazos y en el 6% de los casos de preeclampsia severa. Se caracteriza por una acumulación excesiva de líquidos en el intersticio pulmonar y los espacios alveolares, que evita la difusión de oxígeno y dióxido de carbono. Las pacientes preeclámpticas tienen un incremento en el riesgo de desarrollarlo debido al daño endotelial subyacente y la disminución de la presión osmótica, lo cual causa la salida de líquido al intersticio pulmonar, combinado con disfunción ventricular izquierda y aumento de la resistencia vascular periférica. Esta complicación se asocia a una sustancial mortalidad perinatal.
Daño a Otros Órganos y Riesgo Cardiovascular Futuro
La preeclampsia puede dañar los riñones, el hígado, los pulmones, el corazón o los ojos, y causar un accidente cerebrovascular u otra lesión cerebral. La cantidad de lesiones causadas a otros órganos depende de la gravedad de la preeclampsia. Además, padecer preeclampsia puede aumentar el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares en el futuro, así como diabetes e insuficiencia renal crónica.
Tratamiento y Prevención
Tratamiento
En casos de preeclampsia leve, las anomalías suelen resolverse con el parto. El tratamiento puede incluir llevar una dieta sana, reposo y un exhaustivo control médico. En los casos de preeclampsia severa, la solución suele ser un tratamiento a base de antihipertensivos o, en muchas ocasiones, la inducción al parto, la cesárea programada o, en circunstancias extremas, el aborto para evitar complicaciones graves en la madre y el feto.
Generalmente, se recomienda adelantar el parto cuando el bebé está suficientemente desarrollado (casi siempre a las 37 semanas). Antes del parto, el tratamiento incluye un control riguroso, medicamentos para bajar la presión arterial y prevenir convulsiones (sulfato de magnesio) y, en embarazos de menos de 34 semanas, inyecciones de esteroides para acelerar el desarrollo pulmonar del bebé. En caso de edema agudo de pulmón, el tratamiento incluye restricción de líquidos, diuréticos (como furosemida), nitritos, digitálicos y oxígeno. El sulfato de morfina puede usarse para disminuir la ansiedad y reducir la precarga.
Prevención
No hay una forma segura de prevenir la preeclampsia, pero algunas medidas pueden reducir el riesgo. Para prevenir la preeclampsia, es una buena idea tomar aspirina en dosis bajas (81 miligramos por día) después de las 12 semanas de embarazo si se tiene un factor de riesgo alto o más de un factor de riesgo moderado de preeclampsia. Es importante hablar con el proveedor de atención médica antes de tomar cualquier medicamento.
Antes de quedar embarazada, especialmente si se ha tenido preeclampsia, es recomendable estar lo más saludable posible y controlar las afecciones que aumentan el riesgo de preeclampsia.
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