La Importancia del Embarazo Planificado en Enfermedades Reumáticas
Las enfermedades reumáticas inflamatorias y autoinmunes afectan especialmente a mujeres en edad fértil. La idea tradicional de que estas patologías suponen un obstáculo insalvable a la hora de plantear el embarazo está actualmente obsoleta. Sin embargo, es cierto que el embarazo puede, en determinadas ocasiones, complicarse con consecuencias graves, incluso la muerte, tanto para la madre como para el futuro hijo. El tipo de complicaciones que se pueden esperar y la forma adecuada de prevenirlas o, en la situación menos favorable, de tratarlas, ha de formar parte del núcleo de conocimientos y habilidades de los clínicos implicados en el manejo de estas enfermedades.
No obstante, en la práctica clínica habitual existe una enorme variabilidad en el manejo de la fertilidad, el embarazo y la lactancia en estos pacientes, en parte porque hay poca información acerca del enfoque más adecuado. El embarazo conlleva cambios fisiológicos que es importante conocer. Por ejemplo, el aumento de la volemia y del volumen plasmático conduce a una disminución del hematocrito y de la concentración de hemoglobina, así como a un descenso de la albúmina sérica. La velocidad de sedimentación globular se incrementa, especialmente en el tercer trimestre. La creatinina y el nitrógeno ureico sérico disminuyen, mientras que el aclaramiento de creatinina aumenta un 30%. La fosfatasa alcalina se eleva casi al doble, y los niveles de colesterol se encuentran también aumentados.
Ha de tenerse en cuenta también que la población sana no está exenta de problemas relacionados con la fertilidad y el embarazo. Entre un 15% y un 30% de las parejas presentan problemas de infertilidad, hay malformaciones congénitas en un 2-3%, y la tasa de abortos es del 13,5%, variando de forma significativa con la edad (el 8,9% entre los 20-24 años y el 74,7% por encima de los 45 años), y con los hábitos de vida.
Metodología para el Desarrollo de Recomendaciones Clínicas
El objetivo de estas recomendaciones es desarrollar una guía basada en la mejor evidencia y experiencia sobre el manejo de pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias y autoinmunes durante la edad fértil, el embarazo, posparto y lactancia. Estas directrices buscan mejorar el manejo por parte de los profesionales habitualmente implicados, incluidos reumatólogos, ginecólogos, médicos de atención primaria, internistas, nefrólogos y enfermeras.
Para la elaboración de las recomendaciones se siguió la metodología de grupos nominales y la metodología Delphi. Se estableció un grupo nominal de 12 reumatólogos con experiencia e interés en el tema, de los cuales 3 ejercieron como coordinadores. Con la ayuda de dos metodólogas, se definieron los objetivos, alcance y apartados del manuscrito. Se decidió abordar tres grandes grupos de temas: a) Edad fértil; b) Embarazo y posparto; c) Lactancia. Se realizó una actualización de una revisión sistemática de la literatura, una revisión literaria y una encuesta a nivel nacional sobre el manejo de estos pacientes.
Posteriormente, se realizaron teleconferencias con los panelistas para discutir los aspectos más relevantes de cada apartado y generar recomendaciones provisionales. Los resultados de la encuesta se presentaron y cada apartado con sus recomendaciones provisionales se discutió con la literatura que las avalaba. Las recomendaciones se votaron en una primera ronda Delphi de forma anónima, utilizando una escala Likert de 1 a 10. Se definió acuerdo si al menos el 70% de los participantes votaban 7 o más de 7. Las recomendaciones con un grado de acuerdo inferior al 70% fueron reeditadas y votadas en una segunda ronda Delphi.
Para cada una de las recomendaciones, se les asignó un nivel de evidencia (NE) y un grado de recomendación (GR) según el modelo del Center for Evidence Based Medicine de Oxford. El documento completo inicial fue revisado por los expertos y el proyecto estuvo coordinado, en todo momento, por un metodólogo experto.
Como resultado de este proceso, se generaron 14 recomendaciones sobre el periodo preconcepcional (anticoncepción, reproducción asistida), el embarazo (planificación, manejo farmacológico y seguimiento) y lactancia (manejo farmacológico y seguimiento). Este conjunto de recomendaciones incluye pautas específicas para situaciones de especial riesgo, como el lupus eritematoso sistémico y el síndrome antifosfolípido. Se alcanzó un acuerdo superior al 90% con todas las recomendaciones, excepto en una de ellas. Estas actuaciones pueden mejorar los resultados y el pronóstico en pacientes con enfermedades inflamatorias y autoinmunes.
Experiencia del Hospital Virgen de las Nieves en Abortos de Repetición
Tener un hijo es un paso muy importante para una pareja y, en particular, para las mujeres. Sin embargo, hay ocasiones en que lograr un embarazo se convierte en una tarea casi imposible, no por dificultades propias del sistema reproductivo, sino por la presencia de una enfermedad autoinmune. Esto es lo que les sucede a muchas mujeres que sufren patologías de la sangre como el lupus, el síndrome antifosfolipídico o la trombofilia, las cuales suelen padecer abortos de repetición (en ocasiones, hasta 8 o 9) antes de que se detecte el problema.
Estos abortos previos pueden generar desesperación en las mujeres, llevándolas en muchos casos a dejar de intentar concebir. En otras ocasiones, son los propios médicos quienes desaconsejan el embarazo debido al riesgo de aborto repetido. No obstante, este problema ya cuenta con una solución. El Hospital Virgen de las Nieves de Granada lleva más de diez años trabajando con estas mujeres para que consigan primero un embarazo, que la gestación sea normal y, finalmente, tengan un niño sano.
Esta labor se lleva a cabo desde la unidad de lupus y embarazo, integrada en el grupo de tratamiento de enfermedades autoinmunes, y ha conseguido ya un centenar de embarazos exitosos. El reumatólogo del Virgen de las Nieves, Rafael Cáliz, explica: «El embarazo con estas patologías tiene una serie de complicaciones, como son los abortos frecuentes. De hecho, a las pacientes con estas enfermedades como el lupus se les desaconsejaba quedarse embarazadas. Pero en este grupo hemos visto que si antes hay un buen control con tratamiento y lo sigue un equipo multidisciplinar, el embarazo puede ser normal y ya no estaría contraindicado».
El doctor Cáliz trabaja junto con hematólogos, internistas y ginecólogos con estas mujeres, enfatizando la importancia del enfoque multidisciplinar. El riesgo de aborto con estas enfermedades puede llegar al 30%. Como ejemplo de los logros obtenidos, se menciona el caso de tres pacientes que, con 7 u 8 abortos previos, ingresaron en la unidad y, mediante tratamientos con heparina o aspirina más gammaglobulina intravenosa, lograron embarazos normales y niños sanos, incluyendo gemelos.
El grupo ha ampliado su alcance para incluir mujeres con antecedentes de trombosis a quienes se les administra heparina durante el embarazo. Esta terapia tiene un efecto anticoagulante que ayuda a evitar trombos y favorece el crecimiento de la placenta. Según Juan Jiménez Alonso, jefe de servicio de Medicina Interna, estas patologías afectan a mujeres en edad fértil, y disponer de medios anticoagulantes que modulen la inmunidad es clave para conseguir éxitos.
Aula de Salud sobre Abortos de Repetición
Recomendaciones Clave para el Periodo Preconcepcional y el Embarazo
Planificación y Consejo Preconcepcional
- El panel recomienda informar de la necesidad de planificar el embarazo a todos los pacientes en edad fértil -hombres y mujeres- y ofrecer consejo preconcepcional cuando sea preciso (NE 2b, GR B, GA 100%).
- Se aconseja evaluar regularmente el deseo gestacional en todos los pacientes en edad fértil, especialmente en mujeres con enfermedades autoinmunes y síndrome antifosfolípido (SAF), pero también en pacientes con cuadros inflamatorios articulares, incluyendo hombres. En aquellos casos que lo contemplen, se debe ofrecer siempre consejo preconcepcional, evitando también, en la medida de lo posible, retrasos innecesarios en la concepción.
- Este consejo preconcepcional, que incluye desde información del impacto de la enfermedad en la fertilidad y embarazo, hasta la actitud a seguir en un embarazo no previsto, se debe ajustar a las características (edad, enfermedad, tratamiento, antecedentes personales, obstétricos, etc.) de los pacientes, y debe ofrecerse, siempre que sea posible, involucrando a la pareja. Es fundamental insistir en que la planificación del embarazo es esencial para disminuir los riesgos materno-fetales y asegurar el éxito del mismo.
Fertilidad y Factores que la Afectan
Es importante recordar que tanto las enfermedades reumáticas (por su actividad o daño orgánico establecido) como sus tratamientos pueden asociarse a problemas de fertilidad. Se calcula que aproximadamente el 1,5% de las pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) pueden presentar problemas de infertilidad, debido a diferentes causas como brotes de actividad graves o insuficiencia renal moderada-severa con filtrado glomerular bajo (<60ml/min).
Las enfermedades inflamatorias articulares y la artritis reumatoide (AR) en particular, son una causa infravalorada de sub- e infertilidad. En pacientes con AR se ha observado una menor tasa de natalidad, mayor tiempo hasta lograr el embarazo (más de un año en el 25% frente al 15% en la población general), y mayor uso de técnicas de reproducción asistida (el 9,8%, frente al 7,6% de la población general). En la AR, el retraso hasta el embarazo se ha asociado con la edad, la nuliparidad, la actividad inflamatoria, el uso de >7,5mg de prednisona y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) previos a la concepción.
Algunos fármacos utilizados en reumatología también pueden afectar a la fertilidad. Los AINE, por su inhibición de prostaglandinas, pueden afectar la implantación y la ovulación en las mujeres. En el hombre, existe riesgo de oligo/azoospermia por el uso de sulfasalazina. Finalmente, el uso de ciclofosfamida puede precisar un manejo especial por provocar esterilidad potencialmente irreversible en ambos sexos, requiriendo medidas de protección gonadal o procedimientos de fertilidad asistida.
Anticoncepción Efectiva y Riesgos del Embarazo
- El panel aconseja evaluar y recomendar un método anticonceptivo efectivo mientras no sea deseable un embarazo (NE 1b, GR A, GA 100%).
- Salvo excepciones, las enfermedades inflamatorias no contraindican la gestación. Es esencial recomendar la utilización de medidas contraceptivas eficaces tanto a hombres como a mujeres, mientras no se contemple un embarazo, si este está contraindicado, o cuando sea preferible posponerlo (por la actividad de la enfermedad o el inicio de un tratamiento teratogénico).
- La contracepción hormonal combinada es el método más eficaz, especialmente para parejas estables, salvo que exista contraindicación para el uso de estrógenos, en cuyo caso habría que utilizar progestágenos solos. Sin embargo, el panel recomienda individualizar cada caso para recomendar el método anticonceptivo que mejor se adapte a las características y circunstancias del paciente/pareja.
- En aquellos pacientes con importante actividad de la enfermedad o daño residual significativo (especialmente en órganos internos), se deberá, de forma individualizada, reconsiderar el embarazo y valorar métodos de esterilización definitivos.
- En brotes leves-moderados, si la actividad se controla durante al menos 3 meses con medicación compatible con el embarazo, se puede intentar la concepción. Brotes graves (nefritis lúpica, manifestaciones neuropsiquiátricas, vasculitis severa, afectación pulmonar en la esclerodermia) requieren habitualmente tratamiento intensivo con fármacos teratogénicos como la ciclofosfamida o el micofenolato mofetilo, por lo que el embarazo en estos casos se debería retrasar al menos un año tras conseguir la remisión.
Técnicas de Reproducción Asistida
- El panel aconseja informar sobre las técnicas de reproducción asistida en aquellos pacientes candidatos a la misma (NE 4, GR D, GA 73%).
- Los pacientes con enfermedades reumáticas y problemas de fertilidad desean someterse cada vez más a las técnicas de reproducción asistida. Aunque este es un tema del ámbito de la ginecología, los reumatólogos como médicos responsables de estos pacientes deben conocer los aspectos generales de estos procedimientos para poder informar convenientemente.
- Si no existe contraindicación, es fundamental no retrasar la derivación del paciente a la unidad de infertilidad de su centro/área de salud, así como realizar informes completos para estas unidades e implicarse en todo el proceso.
- En general, son técnicas seguras, aunque conviene recordar que algunas de estas, como la estimulación ovárica, aumentan los niveles de estrógenos, lo que puede asociarse a brotes y otras complicaciones en pacientes con LES/SAF. Aunque la evidencia sobre la estimulación ovárica en pacientes con LES es limitada, parece ser relativamente segura. No obstante, no existe suficiente información sobre los riesgos trombóticos de esta terapia, por lo que se debe prestar especial atención en pacientes con alto riesgo de eventos trombóticos.
- Para plantear las técnicas de reproducción asistida es muy recomendable que la enfermedad esté inactiva, y hacerlo de forma individualizada con una monitorización estrecha del paciente.
Evaluación Integral Pre-Embarazo
- La planificación del embarazo debe incluir una evaluación de la historia obstétrica y reumatológica, analítica, inmunología, situación actual de la enfermedad y sus tratamientos, comorbilidades y posibles contraindicaciones al embarazo (NE 5, GR D, GA 100%).