Sepsis Neonatal: Tipos, Causas y Manejo

La sepsis neonatal es una infección invasiva, en general bacteriana, que se produce durante el período neonatal, es decir, en los primeros 28 a 90 días de vida. Esta afección médica crítica requiere atención inmediata, ya que la respuesta del organismo a la infección puede provocar una inflamación generalizada que, a su vez, puede llevar a insuficiencia orgánica y la muerte.

Los recién nacidos, en particular los prematuros o aquellos con bajo peso al nacer, presentan un mayor riesgo de desarrollar sepsis debido a la inmadurez de su sistema inmunitario. Si bien no es extremadamente frecuente, la sepsis neonatal ocurre en 1 a 4 de cada 1000 nacimientos, constituyendo una preocupación significativa en la salud infantil.

Definición y Tipos de Sepsis Neonatal

La sepsis neonatal se clasifica principalmente según el momento de su aparición, lo que ayuda a determinar la posible fuente de infección y el abordaje terapéutico.

Sepsis Neonatal de Inicio Precoz (Sepsis Vertical)

La sepsis neonatal de inicio precoz, también conocida como sepsis vertical, se produce generalmente dentro de los primeros 3 días (o 72 horas) desde el nacimiento. Se debe a microorganismos adquiridos intraparto, ya sea por vía ascendente desde el tracto genital materno o, excepcionalmente, por transmisión hematógena a través de la placenta. La mayoría de los recién nacidos afectados presentan síntomas dentro de las primeras 6 horas del parto, aunque la clínica puede prolongarse hasta los siete días de vida si se identifican factores de riesgo infecciosos perinatales claros.

La sepsis vertical comprobada se define por el aislamiento de un microorganismo patógeno en el hemocultivo, junto con la aparición de la clínica de sepsis en los tres primeros días de vida.

Sepsis Neonatal de Inicio Tardío

La sepsis neonatal de inicio tardío ocurre después de los 3 días o 72 horas del nacimiento y puede desarrollarse hasta los 3 meses de edad. Este tipo de sepsis suele ser contagiada del ambiente (infección neonatal hospitalaria) o proviene de la piel del propio paciente. A diferencia de la de inicio precoz, la sepsis de inicio tardío no suele asociarse con factores de riesgo perinatales o colonización cervical materna demostrable, lo que sugiere una adquisición posparto.

Epidemiología de la Sepsis Vertical

La incidencia de la sepsis vertical ha experimentado un declive significativo en muchos países desde la implementación de estrategias de prevención de la infección perinatal por Estreptococo del grupo B (EGB). En España, por ejemplo, se ha registrado una reducción del 60% en su incidencia (de 2,4 casos por 1.000 recién nacidos vivos en 1996 a 1-1,2 casos por 1.000 desde 2001).

Este cambio ha modificado también la etiología: el EGB, que era causante del 50% de las sepsis en 1996, ahora representa menos del 30%. En la actualidad, Escherichia coli ha tomado protagonismo, pasando del 12% al 30% de los casos y siendo la principal causa de sepsis vertical en los recién nacidos prematuros (5-11 casos por 1.000 recién nacidos vivos ≤1.500 g). Otros gérmenes implicados incluyen Enterococo spp., otros estreptococos, Listeria monocytogenes (entre los Gram positivos) y Klebsiella spp. (entre los Gram negativos).

La mortalidad global por sepsis vertical comprobada oscila entre el 8-10%, pudiendo alcanzar el 30% en recién nacidos con peso inferior a 1.500 g. Además de la edad gestacional, la presencia de infección intrauterina, el tipo de microorganismo aislado (especialmente E. coli) o la presencia de bacterias multirresistentes son factores que se relacionan con una mayor mortalidad.

Etiología (Causas de la Sepsis Neonatal)

La sepsis neonatal puede ser causada por una variedad de microorganismos, que difieren según el momento de aparición de la infección.

Microorganismos en la Sepsis Neonatal de Inicio Precoz

• Bacterias: Los principales causantes son el Estreptococo del grupo B (EGB) y microorganismos entéricos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli. Otros incluyen Listeria monocytogenes, enterococos (como Enterococcus faecalis y E. faecium), estreptococos grupo D (como Streptococcus bovis), estreptococos alfa-hemolíticos y estafilococos. También se han identificado S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y, con menor frecuencia, Neisseria meningitidis. La gonorrea materna no tratada puede provocar sepsis neonatal por N. gonorrhoeae.
• Virus: Ciertas infecciones virales como el herpes simple diseminado, enterovirus, adenovirus y el virus sincitial respiratorio pueden manifestarse como sepsis de inicio temprano.
• Otros: Patógenos protozoarios (p. ej., Toxoplasma gondii) y treponemas (p. ej., Treponema pallidum) pueden transmitirse por diseminación hemática y transplacentaria desde la madre.

Microorganismos en la Sepsis Neonatal de Inicio Tardío

• Bacterias: Los estafilococos (coagulasa-negativos y Staphylococcus aureus) son responsables de alrededor del 30 al 60% de los casos de inicio tardío, a menudo asociados a dispositivos intravasculares (especialmente catéteres vasculares centrales). E. coli se está volviendo una causa importante, sobre todo en recién nacidos de peso extremadamente bajo. El aislamiento de Enterobacter cloacae o Cronobacter sakazakii puede deberse a la contaminación de la alimentación. Brotes de neumonía o sepsis hospitalaria por Pseudomonas aeruginosa pueden indicar contaminación de equipos respiratorios. La participación de anaerobios como Bacteroides fragilis no está del todo esclarecida, pero se han atribuido muertes a bacteriemia por ellos.
• Hongos: Las especies de Candida son causas cada vez más importantes, sobre todo en lactantes con muy bajo peso.
• Virus: Al igual que en la sepsis de inicio temprano, infecciones virales como el herpes simple diseminado, enterovirus, adenovirus y el virus sincitial respiratorio pueden causar sepsis de inicio tardío.

Factores de Riesgo de la Sepsis Neonatal

Varios factores aumentan la probabilidad de que un recién nacido desarrolle sepsis, y estos pueden variar según el tipo de inicio.

Factores de Riesgo Generales

• Parto pretérmino (<37 semanas de edad gestacional)
• Recién nacidos con bajo peso al nacer
• Puntuación de Apgar baja y/o reanimación neonatal
• Sexo masculino
• Bajo estatus socioeconómico (asociado a mayor incidencia y mortalidad)

Factores de Riesgo para Sepsis de Inicio Precoz

• Rotura prelabor de membranas (PROM) que ocurre ≥ 18 horas antes del nacimiento.
• Infección intraamniótica materna (conocida como "Triple I"): se manifiesta como fiebre materna (≥39°C o 38,0-38,9°C durante más de 30 minutos) acompañada de taquicardia fetal, leucocitosis materna o flujo cervical purulento.
• Colonización materna por EGB en ausencia de profilaxis antibiótica intraparto adecuada.
• Exposición del feto a líquido vaginal infectado durante el trabajo de parto y el parto.
• Líquido amniótico contaminado con meconio o unto sebáceo.

Factores de Riesgo para Sepsis de Inicio Tardío

• Parto pretérmino es el factor de riesgo más importante.
• Uso prolongado de catéteres intravasculares, especialmente catéteres vasculares centrales.
• Hospitalización prolongada.
• Exposición a antibióticos previos (que pueden seleccionar cepas bacterianas resistentes).
• Contaminación de equipos o soluciones intravenosas o enterales.
• Enfermedades asociadas (que pueden ser un marcador del uso de procedimientos invasivos).
• Patología abdominal y nutrición parenteral (factores de riesgo para sepsis por especies de Candida).

Síntomas y Signos de Sepsis Neonatal

Los primeros signos de la sepsis neonatal son a menudo inespecíficos y sutiles, lo que dificulta diferenciarla de otras condiciones o incluso entre distintos microorganismos causantes. Es crucial estar atento a cualquier desviación de la norma en el recién nacido.

Signos Tempranos Frecuentes

• Disminución de la actividad espontánea y letargo.
• Succión menos enérgica o mala alimentación.
• Apnea (pausas en la respiración) y bradicardia (frecuencia cardíaca baja).
• Inestabilidad térmica (hipotermia o hipertermia); la fiebre sostenida es rara pero indica infección.
• Dificultad respiratoria.
• Irritabilidad.
• Cambios en la piel, como palidez o ictericia (especialmente en las primeras 24 horas sin incompatibilidad de grupo sanguíneo).
• Vómitos, diarrea y distensión abdominal.
• Convulsiones.
• Hipotensión y mala perfusión.

Signos Específicos de Órgano Infectado

La presencia de signos más específicos puede orientar hacia la localización primaria o metastásica de la infección:

• Dificultad respiratoria: Es muy común en recién nacidos con infección por EGB de inicio temprano y puede ser difícil de distinguir del síndrome de dificultad respiratoria.
• Omfalitis: Eritema periumbilical, exudado o hemorragia del ombligo, lo que sugiere que la infección impide la obliteración de los vasos umbilicales.
• Afectación del sistema nervioso central: Coma, convulsiones, opistótonos o protrusión de la fontanela sugieren meningitis, encefalitis o absceso cerebral. La meningitis es más frecuente en la infección por EGB de inicio tardío.
• Infección osteoarticular: Disminución del movimiento espontáneo de un miembro, y la tumefacción, calor, eritema o dolor a la palpación sobre una articulación indican osteomielitis o artritis séptica.
• Problemas gastrointestinales graves: La distensión abdominal sin causa reconocida puede indicar peritonitis o enterocolitis necrosante, sobre todo si se acompaña de diarrea sanguinolenta y leucocitos en materia fecal.
• Infección por herpes simple diseminada: Vesículas cutáneas, úlceras bucales y hepatoesplenomegalia, a menudo con coagulación intravascular diseminada.

Diagnóstico de la Sepsis Neonatal

El diagnóstico temprano de la sepsis neonatal es crucial y comienza con una evaluación clínica exhaustiva, incluyendo la historia materna y cualquier síntoma observado en el recién nacido. Los profesionales de la salud recopilan información detallada y utilizan una combinación de pruebas para confirmar la infección.

Exámenes de Laboratorio

• Hemocultivo: Es el método diagnóstico principal y confirmatorio. Avances en el procesamiento, como la automatización y el empleo de técnicas de espectrometría de masas, han reducido el tiempo de detección. Se recomienda un volumen de sangre de al menos 1 ml para maximizar la probabilidad de crecimiento bacteriano, incluso cuando la carga bacteriana es baja.
• Técnicas moleculares (Determinación de ADN/ARN bacteriano): Estas nuevas técnicas identifican microorganismos en sangre y otros líquidos biológicos de forma más rápida (menos de 12 horas), requieren menor volumen de sangre, tienen mayor sensibilidad y especificidad, y pueden detectar simultáneamente varios gérmenes e incluso genes de resistencia. Sin embargo, no diferencian entre infección y contaminación, su coste es elevado y no siempre están disponibles.
• Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR): La punción lumbar (PL) se realiza cuando existe una alta sospecha de sepsis y/o clínica sugerente de meningitis. Conocer la participación meníngea es fundamental, ya que determina la dosis, tipo y duración del tratamiento antibiótico, además de asociarse a una mayor morbilidad y secuelas a largo plazo. Se prefiere realizarla antes del inicio de antibióticos.
• Hemograma completo (Serie blanca): Aunque los hallazgos anormales (leucocitosis >20.000/mm³ o leucopenia <5.000/mm³, índice neutrófilos inmaduros/neutrófilos totales [I/T] ≥0.2 en <72h) pueden estar relacionados con sepsis, su sensibilidad y especificidad son bajas. Pueden alterarse por condiciones no infecciosas como inflamación, parto difícil o asfixia perinatal, por lo que las evaluaciones seriadas son más útiles.
• Reactantes de fase aguda:
  • Proteína C Reactiva (PCR): Aumenta en condiciones inflamatorias e infecciosas. Una sola determinación no es suficiente para el diagnóstico de sepsis vertical debido a su falta de sensibilidad y especificidad. Sin embargo, cifras normales seriadas en las primeras 48 horas de vida hacen muy poco probable la presencia de sepsis vertical.
  • Procalcitonina (PCT): Similar a la PCR, es un marcador de inflamación que puede verse alterado por mecanismos no infecciosos perinatales.
• Urocultivo: No es necesario para la evaluación de la sepsis de aparición temprana, pero se realiza en bebés con más de unos pocos días de edad si hay sospecha de infección urinaria.

Otros Métodos Diagnósticos

• Radiografía de tórax: Requerida en recién nacidos con síntomas respiratorios.
• Cultivos de piel, heces u orina: Se pueden realizar para el virus del herpes simple (VHS), especialmente si la madre tiene antecedentes de infección por VHS.
• Calculadoras de riesgo de sepsis: Herramientas como la Neonatal Early-Onset Sepsis Risk Prediction combinan factores de riesgo perinatales y datos clínicos neonatales para estimar de forma individual el riesgo de sepsis vertical. Estas herramientas han demostrado una reducción significativa en el uso innecesario de antibióticos y pruebas analíticas, aunque tienen limitaciones como su aplicación en las primeras 12-24 horas de vida y no para recién nacidos menores de 34 semanas de gestación.

Prevención de la Sepsis Neonatal

La prevención es un pilar fundamental en el manejo de la sepsis neonatal, especialmente la de inicio precoz.

Prevención de la Sepsis Vertical por Estreptococo del Grupo B (EGB)

La estrategia de prevención actual se basa en la identificación de gestantes colonizadas por EGB (aproximadamente 10-30% de las gestantes) y la administración de profilaxis antibiótica intraparto (PAI) a las portadoras o a aquellas con factores de riesgo si se desconoce su estado de colonización.

La PAI se considera completa si se ha administrado al menos una dosis de penicilina, ampicilina o cefazolina ≥4 horas antes del parto. Cualquier otro antibiótico o duración debe considerarse inadecuado o insuficiente. Es importante destacar que la PAI no es efectiva para la prevención de la sepsis tardía por EGB.

Gestantes que deben ser estudiadas para detectar el estado de portadoras mediante cultivo vagino-rectal:

• Todas las gestantes entre las 36+0 y 37+6 semanas de gestación.
• Si el cultivo se realizó más de cinco semanas antes del parto y fue negativo para EGB.
• Si hay inicio de trabajo de parto antes de las 37+0 semanas, con o sin rotura de membranas.
• Si se produce rotura pretérmino, prematura de membranas.

No es necesario realizar cultivo vagino-rectal en aquellas gestantes con un hijo anterior con infección neonatal por EGB o si se ha detectado la presencia de EGB en orina en la gestación actual, ya que en ambos casos la administración de PAI está indicada.

Otras Medidas Preventivas

• Prevenir y tratar las infecciones en la madre, incluyendo el virus del herpes simple.
• Proporcionar un ambiente limpio para el nacimiento.
• Reducir el tiempo entre la rotura de membranas y el parto (preferiblemente el parto dentro de las 12 a 24 horas posteriores a la rotura de la fuente; el parto por cesárea debe realizarse dentro de las 4 a 6 horas posteriores o antes de la rotura de la fuente).
• Mantener hábitos de higiene adecuados.
• Fomentar la lactancia materna.
• Asegurar la vacunación adecuada de la madre.

Tratamiento de la Sepsis Neonatal

El tratamiento de la sepsis neonatal debe realizarse de inmediato, ante la sospecha clínica y sin esperar la confirmación microbiológica, debido a la rápida progresión de la enfermedad.

Terapia Antibiótica

• Antibióticos de amplio espectro: Son la primera línea de tratamiento y se administran por vía intravenosa (IV) de inmediato.
• Elección inicial: El tratamiento inicial generalmente consiste en ampicilina más gentamicina o cefotaxima.
• Ajuste: Una vez que se obtienen los resultados de los cultivos, el tratamiento se ajusta a antibióticos específicos contra los microorganismos causantes tan pronto como sea posible.
• Duración: El bebé recibirá antibióticos por hasta 3 semanas si se encuentran bacterias en la sangre o en el líquido cefalorraquídeo. El tratamiento será más corto si no se encuentran bacterias y la condición clínica del bebé mejora.
• Sepsis de inicio temprano: Los recién nacidos cuyas madres hayan tenido corioamnionitis o que estén en alto riesgo por otras razones también recibirán antibióticos al principio, incluso si no presentan síntomas.

Tratamiento Específico y de Soporte

• Infecciones por VHS: Si la sepsis es causada por el virus del herpes simple, se utiliza un medicamento antiviral como el aciclovir.
• Medidas de soporte: Además de los antibióticos, el tratamiento incluye la administración de líquidos intravenosos y otras medidas de soporte vital para mantener las funciones orgánicas del bebé. Los bebés que necesitan tratamiento y que ya han ido a casa después de nacer a menudo serán hospitalizados para realizarles un monitoreo.

Pronóstico y Complicaciones

El pronóstico de los recién nacidos con sepsis depende en gran medida de la prontitud del diagnóstico y el tratamiento. Con una intervención oportuna, muchos bebés con infecciones bacterianas se recuperarán por completo sin problemas perdurables. Sin embargo, la sepsis neonatal es una causa principal de muerte infantil, y cuanto más rápidamente un bebé reciba el tratamiento, mejor será el desenlace clínico.

Posibles Complicaciones a Largo Plazo

Aunque muchos bebés se recuperan sin secuelas, la sepsis, especialmente si es grave o afecta el sistema nervioso central, puede tener efectos a largo plazo que incluyen:

• Discapacidad.
• Retrasos en el desarrollo.
• Problemas de salud crónicos.
• Mayor susceptibilidad a infecciones futuras.
• Secuelas neurológicas.

Es fundamental buscar ayuda médica inmediata si su recién nacido presenta dificultad respiratoria grave, fiebre alta, vómitos persistentes, falta de respuesta o convulsiones, ya que la sepsis puede desarrollarse rápidamente, a menudo en cuestión de horas o días después del nacimiento.

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