La detección prenatal de anomalías cromosómicas representa uno de los objetivos principales del diagnóstico prenatal. En este contexto, la ecografía se posiciona como un método no invasivo que permite un estudio exhaustivo del feto en desarrollo sin generar perjuicios para la madre ni para el producto de la concepción.
Los marcadores ecográficos son hallazgos fetales, ya sean estructurales o funcionales, que, aunque presentes ocasionalmente en fetos sanos, son significativamente más frecuentes en casos de defectos cromosómicos. Estos marcadores son una herramienta esencial para identificar a los fetos con un riesgo incrementado de presentar cromosomopatías, en particular la trisomía 21, conocida como síndrome de Down.
Importancia del Cribado Ecográfico en el Segundo Trimestre
Aunque el cribado combinado del primer trimestre ha demostrado ser una herramienta de gran utilidad y con una alta capacidad predictiva para las cromosomopatías, la ecografía del segundo trimestre (realizada habitualmente alrededor de la semana 20 de gestación) sigue siendo fundamental. Esta exploración puede revelar la presencia de otros marcadores o malformaciones que se asocian con el síndrome de Down.
Los marcadores ecográficos del segundo trimestre han contribuido a revolucionar la estimación del riesgo prenatal para cromosomopatías, permitiendo identificar a gestantes con un riesgo incrementado. No obstante, es crucial recordar que la sospecha de síndrome de Down mediante ecografía no es definitiva y, si se detectan signos, el siguiente paso es recurrir a pruebas invasivas de diagnóstico prenatal para la confirmación de la existencia de la trisomía del par 21 en el feto.
Clasificación de los Marcadores Ecográficos del Segundo Trimestre
En el segundo trimestre del embarazo, los marcadores ecográficos se suelen clasificar en mayores y menores, basándose en la intensidad de su asociación con anomalías cromosómicas.
Marcadores Ecográficos Menores
Las anomalías fetales menores, o marcadores ecográficos menores, son hallazgos comunes en la población general. Su asociación con defectos cromosómicos es menor, por lo que se consideran marcadores de segunda línea. De forma aislada, estos marcadores suelen tener coeficientes de probabilidad bajos y no aumentan el riesgo de cromosomopatías de manera ostensible.
- Pliegue nucal: Es el equivalente en el segundo trimestre de la translucencia nucal aumentada del primer trimestre. Se considera aumentado cuando la medida es superior a 5-7 mm. Se asocia con defectos cromosómicos, malformaciones e infecciones, estando presente en el 33% de las trisomías 21 y en el 0,6% de los fetos euploides. Su medición se realiza entre las 15-21 semanas de gestación, considerándose patológicos valores por encima de 6 mm o del percentil 95.
- Ventriculomegalia: Se define como el aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales por encima de los 10 mm. Este hallazgo puede ser un reflejo de una anomalía cromosómica, aunque también está relacionada con infecciones fetales, defectos genéticos, hemorragia intraventricular o causas desconocidas. La incidencia de defectos cromosómicos en fetos con ventriculomegalia es del 10%, especialmente en los casos de leve a moderada. Se considera dilatación ligera cuando el atrio se mide entre 10-12 mm, y una sospecha de hidrocefalia (borderline) entre 12-14 mm. Un valor mayor de 14 mm indica hidrocefalia franca.
- Quistes de plexos coroideos: Son pequeñas formaciones quísticas de pocos milímetros de diámetro localizadas en los plexos coroideos de los ventrículos laterales. En más del 98% de los casos, estos quistes experimentan una resolución espontánea antes de las 28 semanas. No obstante, se encuentran asociados a la trisomía 18, habitualmente en combinación con otras anomalías fetales. Se consideran quistes con mediciones iguales o mayores a 3 mm.
- Foco hiperecogénico intracardíaco: Consiste en la presencia de un pequeño punto ecográficamente hiperecogénico alojado en el ventrículo (izquierdo o derecho) del corazón. En el 90% de las ocasiones desaparece espontáneamente en el tercer trimestre. Su importancia reside en que es posible visualizarlo en un 28% de los fetos con trisomía 21, frente a un 4% en los fetos euploides.
- Intestino hiperecogénico: Se refiere a un área intestinal fetal localizada que ecográficamente presenta un aspecto hiperecogénico, similar al hueso. Su detección se ha relacionado con defectos cromosómicos, hemorragia intraamniótica, insuficiencia placentaria y fibrosis quística.
- Huesos largos cortos: Se caracteriza por la presencia de una medida de la longitud de los huesos largos fetales (fémur, húmero, tibia, radio, etc.) por debajo del percentil 5 para una determinada edad gestacional. Es posible hallarlo en el 33-41% de las trisomías 21 y en el 1-5% de los fetos euploides.
- Anomalías del tracto urinario: Algunas de sus alteraciones, como la hidronefrosis, la pielectasia o la megavejiga, son más prevalentes en fetos afectos de trisomía 21. Sin embargo, su presencia se detecta hasta en un 2,6% de los fetos normales.
Marcadores Ecográficos Mayores y Otros Hallazgos Clave
Algunos hallazgos tienen una relevancia particular y un valor predictivo superior en el segundo trimestre para el síndrome de Down:
- Higroma Quístico: Es un marcador con un alto valor predictivo. Se basa en la detección de una estructura quística a nivel de la región occipital del cuello, que es bilateral y septada.
- Crecimiento Intrauterino Retardado (CIUR): Se considera CIUR cuando la circunferencia abdominal (CA) del feto es pequeña para la edad gestacional, encontrándose por debajo del percentil 10 o 2 desviaciones estándar. Este marcador también ha mostrado un valor predictivo significativo.
- Edema nucal de más de 6 mm: Medido en el corte suboccípito-bregmático en el segundo trimestre, se considera un marcador mayor, aumentando el riesgo de síndrome de Down por un factor de más de 10.
- Anomalía anatómica mayor o ausencia de hueso nasal: La detección de una anomalía anatómica mayor o la ausencia de hueso nasal en el segundo trimestre también son considerados marcadores mayores, incrementando significativamente el riesgo de trisomía 21.
Nuevos Marcadores Ecográficos en Evolución
Los constantes avances en los equipos ecográficos de alta resolución, junto con la utilización generalizada del Doppler color y la sistematización en la exploración fetal, han permitido la detección de nuevos marcadores ecográficos. Estos, aunque aún en estudio y continua evolución, podrían incorporarse en los programas de cribado, muy posiblemente como marcadores de segunda línea, para mejorar las tasas de detección de defectos cromosómicos fetales.
- Arteria Subclavia Derecha Aberrante (ASDA): Esta arteria es el resultado de una alteración en el desarrollo embrionario de la ramificación de los troncos supraaórticos. La ASDA se origina en una posición distal en el arco aórtico, por detrás de la arteria subclavia izquierda. Se encuentra en el 0,5-1,5% de la población general, pero es mucho más prevalente en los casos de trisomía 21 (25-30%), lo que subraya la importancia de su detección prenatal.
- Hipoplasia tímica: La determinación de los diámetros o perímetro del timo, e incluso su relación con el diámetro torácico anteroposterior, ha permitido asociar su hipoplasia con ciertas alteraciones cromosómicas, especialmente con el síndrome de Down y el síndrome de Di George.
- Fracción de acortamiento ventricular: Esta fracción, que estima el acortamiento del ventrículo cardíaco tanto en sístole como en diástole, parece estar incrementada en los fetos con trisomía 21.
- Flujo en la arteria hepática: El estudio Doppler ha revelado que un incremento en su velocidad pico sistólica y una disminución de su índice de pulsatilidad están presentes hasta en un 75% de los fetos con trisomía 21, frente a un 7% en fetos euploides.
Ecocardiografía fetal: Arteria subclavia derecha aberrante explicada paso a paso.
Estrategias de Cribado y Precisión Diagnóstica
La combinación de los hallazgos ecográficos del segundo trimestre con la información obtenida en el primer trimestre puede mejorar significativamente la valoración del riesgo. Cuando se realiza más de una prueba diagnóstica y estas son independientes entre sí, sus resultados pueden combinarse para aumentar las tasas de detección de cromosomopatías, multiplicando el riesgo a priori por el coeficiente de probabilidad de cada test.
Estudios han demostrado una fuerte asociación entre la presencia de marcadores ecográficos positivos del segundo trimestre y el diagnóstico de aberraciones cromosómicas. Específicamente, en una investigación, el 78,6% de los fetos con resultados cromosómicos normales no presentaron marcadores ecográficos positivos. En contraste, de las 15 pacientes con cromosomopatías diagnosticadas, solo una tuvo marcadores negativos, lo que muestra una clara asociación entre los marcadores positivos y el diagnóstico de aberraciones cromosómicas.
En este estudio, los marcadores que mostraron mejor valor predictivo fueron el Higroma Quístico (42,9%), el Crecimiento Intrauterino Retardado (CIUR) (40,0%) y el Pliegue Nucal aumentado (34,5%). El pliegue nucal, además, mostró la mayor sensibilidad (66%) dentro del grupo de marcadores evaluados.
La presencia de dos o más marcadores positivos reportó un Valor Predictivo Positivo (VPP) del 27,3%, mientras que para un solo marcador dicho valor fue del 21,1%. Es importante destacar que, cuando no existen marcadores ecográficos positivos en el segundo trimestre, esto permite afirmar con una probabilidad de hasta el 98% (según algunos estudios) que el producto de la gestación no posee una alteración cromosómica. Esta alta probabilidad subraya la importancia de la ausencia de marcadores como un factor que reduce significativamente el riesgo.