El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el retroceso de orina desde la vejiga hacia el uréter y, en ocasiones, al sistema colector, cuya gravedad varía. Esta condición predispone a infecciones urinarias, a menudo recurrentes, y puede afectar la vía urinaria superior tanto por infección bacteriana como por un aumento de la presión hidrostática. Las bacterias de la vía urinaria inferior pueden ascender fácilmente, causando infecciones parenquimatosas recurrentes y la posible formación de cicatrices renales. La cicatrización renal puede, con el tiempo, derivar en hipertensión y disfunción renal.
El RVU es una causa frecuente de infecciones urinarias en niños, presentándose en aproximadamente el 30-40% de los lactantes y niños pequeños con infecciones urinarias. Además, la detección prenatal de una anomalía en la vía urinaria se ha convertido en una indicación clave para la investigación postnatal del RVU, junto con la indicación clásica de infección urinaria en el lactante.
Etiología y Fisiopatología del Reflujo Vesicoureteral
Causas del RVU
En la mayoría de los casos, el RVU se origina por una anomalía congénita en el desarrollo de la unión vesicoureteral. Un desarrollo incompleto del túnel ureteral intramural impide la formación del mecanismo de válvula de colgajo normal, permitiendo el reflujo de orina. Este reflujo también puede ocurrir si la presión intravesical aumenta debido a una obstrucción del tracto de salida de la vejiga o a una micción disfuncional. La micción disfuncional, que incluye micción infrecuente o estreñimiento, puede prolongar la resolución del RVU.
Impacto Fisiopatológico
El reflujo de orina puede lesionar la vía urinaria superior debido a infecciones bacterianas y, en ocasiones, al aumento de la presión hidrostática. Esto facilita la transmisión de bacterias a las vías urinarias superiores, lo que puede causar infección parenquimatosa recurrente con cicatrices. La cicatrización renal a largo plazo puede conducir a hipertensión y disfunción renal.
Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico del RVU
Signos y Síntomas
Los niños suelen presentar antecedentes de hidronefrosis fetal o infección urinaria febril, o se diagnostica RVU mediante cribado si tienen un hermano afectado. Hasta el 25% de los hermanos pueden presentar RVU. Raramente, los niños se presentan con hipertensión, que es una consecuencia a largo plazo de las cicatrices renales. Los síntomas de infección urinaria incluyen fiebre, dolor abdominal o en el flanco, disuria, frecuencia, urgencia, pérdida accidental de orina o, rara vez, hematuria. Algunos niños pueden ser asintomáticos.
Enfoque Diagnóstico
El diagnóstico del RVU incluye análisis de orina y cultivo para detectar infección, a menudo requiriendo una muestra por sonda vesical en lactantes y niños pequeños. La evaluación se complementa con estudios de imagen:
- Ecografía renal: Se utiliza para evaluar el tamaño de los riñones, la presencia de hidronefrosis y cicatrización antes y después de la micción.
- Cistouretrografía miccional fluoroscópica (CUGM): Es fundamental para diagnosticar el RVU y evaluar otras anomalías de la vejiga. La CUGM clasifica los hallazgos de reflujo en una escala de I a V.
- Cistografía isotópica: Puede usarse para el seguimiento del reflujo.
- Gammagrafía con DMSA: Diagnostica la afectación de la corteza renal por infección aguda o cicatrización y es la técnica de elección para la valoración de cicatrices renales.
- Estudios urodinámicos: Pueden revelar una presión intravesical elevada.
Los grados de RVU, basados en la CUGM, se clasifican como:
- Leve: grados I y II
- Moderado: grado III
- Grave: grados IV y V
El Papel de la Ecografía en el RVU Fetal y Pediátrico
Avances en la Ecografía Renal
La ecografía renal es la técnica más utilizada para evaluar el aparato urinario. Permite valorar el tamaño renal, la dilatación del sistema pielocalicial y de los uréteres, así como la pared y la luz vesical. Los avances tecnológicos han revolucionado la ecografía con el desarrollo de transductores de alta frecuencia, Doppler color, imagen armónica, contrastes ecográficos, y tecnologías 3D y 4D.
- El Doppler color permite evaluar la vascularización y perfusión renal, detectando áreas de hipoperfusión en pielonefritis aguda.
- Los contrastes ecográficos de 2ª generación junto con la técnica de "imagen armónica" pueden sustituir progresivamente a la medicina nuclear en la fase aguda de la infección urinaria.
- Los transductores de alta frecuencia mejoran la visión anatómica del riñón, ayudando a valorar la diferenciación córtico-medular y posibles cicatrices.
- La ecografía 3D y 4D está en fase de investigación para aplicaciones como el cálculo exacto de volúmenes o la cistoscopia virtual.
Tema Académico: Imagen en el Reflujo Vesicoureteral y la Enfermedad Ureteral
Cistosonografía como Alternativa
La cistosonografía (CS) es una modalidad de cistografía que utiliza un ecógrafo. Se realiza mediante sondaje vesical e instilación de un ecopotenciador que produce una imagen de alta ecogenicidad. Sus ventajas incluyen la no utilización de radiación ionizante y una valoración completa del aparato urinario. Sin embargo, tiene una menor sensibilidad en la detección del reflujo grado I y dificulta la aplicación de la misma clasificación que en la CUGM.
Impacto del Diagnóstico Prenatal
Los algoritmos de estudio del RVU han cambiado significativamente debido al gran impacto del diagnóstico prenatal en el manejo de las anomalías del aparato urinario. La detección prenatal de una anomalía dilatante del tracto urinario se ha convertido en la primera causa de investigación postnatal de RVU.
Reflujo Vesicoureteral Asociado a Dilatación del Tracto Urinario Fetal
Incidencia y Relevancia
Del 13 al 38% de las anomalías dilatantes del tracto urinario detectadas en el feto corresponden a RVU, aunque se han reportado porcentajes más bajos. La asociación entre dilatación del tracto urinario fetal y RVU es crucial debido a su relación con el daño renal congénito o el desarrollo posterior de cicatrices renales. La afectación congénita de la función renal es relativamente frecuente, especialmente en varones.
Estudios y Hallazgos
Un estudio realizado entre enero de 2002 y diciembre de 2007, que analizó 109 pacientes con dilatación del tracto urinario superior detectada prenatalmente, encontró RVU en el 20,1% de los pacientes (22 de 109) y en el 15,3% de las unidades renales (33 de 215). En 11 niños, el reflujo fue bilateral. Predominó el reflujo de alto grado (IV y V).
Criterios de Estudio Postnatal
La clasificación de las dilataciones del tracto urinario superior prenatalmente se basó en el diámetro anteroposterior de la pelvis renal:
- Ligera: 4-9 mm
- Moderada: 10-14 mm
- Grave: 15 mm o más
En casos de dilatación ligera, la UCGM solo se realizó si el niño presentaba infección urinaria, si la dilatación progresaba postnatalmente o si había síntomas de obstrucción urinaria baja. En dilataciones graves o moderadas, siempre se realizó UCGM. En algunos niños con dilatación bilateral, se encontró RVU de alto grado en sistemas con dilatación ligera que, de no haber existido una mayor dilatación contralateral, no se hubieran estudiado.
| Grado | Sexo masculino | Sexo femenino | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | D | I | Total | D | I | ||
| Ligero | 42 | 18 | 24 | 21 | 10 | 11 | 63 |
| Moderado | 17 | 11 | 6 | 7 | 3 | 4 | 24 |
| Grave | 30 | 10 | 20 | 9 | 7 | 2 | 39 |
| «Dilatado» | 29 | 14 | 15 | 32 | 17 | 15 | 61 |
| Total | 118 | 53 | 65 | 69 | 37 | 32 | 187 |
| Reflujo (grado) | Ligera | Moderada | Grave | «Dilatada» | Total |
|---|---|---|---|---|---|
| V | 4 | 1 | 4 | 2 | 11 |
| IV | 1 | 2 | 2 | 4 | 9 |
| III | 2 | 2 | 2 | 3 | 9 |
| II | --- | 2 | --- | 2 | 4 |
| I | --- | --- | --- | --- | --- |
| Total | 7 | 7 | 8 | 11 | 33 |
La relación entre el grado de dilatación prenatal y el RVU es variable. Se encontró RVU en 22 pacientes (20,1%) con 33 unidades renales refluyentes. La mayoría de los RVU se clasificaron como primarios; en un niño, fue secundario a valva de uretra posterior, y en dos niñas con doble sistema excretor, se encontró RVU del polo inferior.
Reflujo Primario vs. Secundario
- El RVU primario es causado por una anomalía en la unión ureterovesical, donde una deficiencia del músculo longitudinal del uréter intravesical resulta en un mecanismo valvular inadecuado.
- El RVU secundario es provocado por una elevación de la presión intravesical debido a una obstrucción anatómica o funcional, que puede ser congénita o adquirida. La causa congénita secundaria más frecuente en varones es la valva de uretra posterior.
Manejo y Tratamiento del RVU
Estrategias Terapéuticas
El RVU leve a moderado a menudo se resuelve espontáneamente. La prevención de infecciones es crucial. La profilaxis antibacteriana diaria para RVU leve a moderado es un tema de debate, pero se recomienda para RVU grave en todas las edades, para grados III a V en niños menores de 2 años, y en niños con infecciones urinarias febriles recurrentes o disfunción vesical/intestinal. Los antibióticos comunes incluyen trimetoprima/sulfametoxazol, nitrofurantoína o cefalexina.
- El RVU grave con presiones intravesicales altas se trata con fármacos anticolinérgicos (ej., oxibutinina, succinato de solifenacina) y rara vez cirugía.
- Los pacientes con disfunción del intestino y la vejiga se benefician de la modificación conductual, con o sin biorretroalimentación.
- El reflujo sintomático (infecciones recurrentes, alteración del crecimiento renal, cicatrización renal o disfunción de la vejiga) se trata con inyección endoscópica de un agente formador de volumen (ej., dextranómero/ácido hialurónico) o reimplante ureteral.
Seguimiento
El seguimiento del RVU incluye anamnesis, examen físico (con medición de la tensión arterial), análisis de orina (para hematuria y proteinuria), creatinina sérica, y estudios de imagen como CUGM y ecografía a intervalos regulares. En niños menores de 2 años, se realiza ecografía cada 4 a 6 meses (más frecuente en caso de nefropatía significativa), y en niños mayores, cada 6 a 12 meses.