Lorazepam en Pediatría: Uso, Consideraciones y Riesgos

El lorazepam es un medicamento perteneciente al grupo de las benzodiazepinas, fármacos que actúan incrementando la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA), un neurotransmisor inhibidor presente en el cerebro, al facilitar su unión con el receptor GABA-érgico.

A pesar de su uso en diversas condiciones médicas, las benzodiazepinas, incluido el lorazepam, no están aprobadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para su uso en niños. Sin embargo, se utilizan frecuentemente "off-label" (fuera de ficha técnica) para el control sintomático rápido de la agitación o los síntomas de ansiedad en población pediátrica. El uso "off-label" significa que el fármaco está autorizado para un tratamiento concreto y se emplea para otras patologías o en poblaciones diferentes a las especificadas en su ficha técnica, lo cual no implica que esté prohibido.

Presentaciones y Farmacocinética

El lorazepam se encuentra disponible en comprimidos orales de 1 mg, 2 mg y 5 mg. También existen presentaciones como concentrado oral y cápsulas de liberación prolongada.

Su farmacocinética se caracteriza por:

• Pico sérico: Alcanza la concentración plasmática máxima a las 2 horas.
• Biodisponibilidad: Por vía oral es del 90%.
• Metabolismo: Hepático.
• Unión a proteínas plasmáticas: Aproximadamente el 90% (o 85% según otras fuentes).
• Vida media: 10 - 20 horas (o 10-20 h según otras fuentes). En insuficiencia renal, la semivida de eliminación puede ser de 70 h.
• Volumen de distribución: 1,3 L/kg.
• Eliminación: Renal (mayormente con la orina, con menos del 1% en forma inalterada).

Indicaciones y Consideraciones de Dosis en Pediatría

En pediatría, el lorazepam se usa para trastornos de ansiedad y alteraciones del sueño. Sin embargo, su uso no está recomendado en menores de 6 años según la AEMPS. Para niños menores de 6 años, se reserva su uso para psicopatología gravemente disruptiva con mala respuesta a contención verbal y a otras benzodiazepinas, como agitación, autolesiones o ansiedad grave.

Las dosis empleadas en niños suelen ser menores que las utilizadas en adultos. En general, las dosis iniciales deben ser bajas y se aumentarán gradualmente cada 3-7 días si la sintomatología persiste. Si aparece somnolencia, las dosis pueden repartirse en más tomas. Si la ansiedad aumenta entre dos tomas, se puede emplear una dosis extra de manera puntual. No se recomienda utilizar dos tipos de benzodiazepinas a la vez.

Este medicamento se administra muchas veces según sea necesario.

Administración de Lorazepam

La forma de administración varía según la presentación:

• Para comprimidos orales sublinguales: Colocar el comprimido debajo de la lengua del niño y dejar que se disuelva por completo antes de que lo trague.
• Para cápsulas de liberación prolongada: Deben tragarse enteras, con o sin alimentos, una vez al día por la mañana. No deben masticarse ni triturarse. Si el niño no puede tragar la cápsula entera, se puede abrir y espolvorear todo el contenido en una cucharada de compota de manzana. La mezcla debe tragarse sin masticar, seguida de agua para asegurar la ingestión completa. Esta mezcla puede prepararse hasta con 2 horas de antelación, pero no debe guardarse para uso futuro.
• Para el concentrado oral: Viene con un gotero para medir la dosis. Se debe mezclar en agua, jugo, bebidas carbonatadas, compota de manzana o pudín, remover suavemente y tomar toda la mezcla inmediatamente. No debe guardarse para uso futuro.

Lorazepam en Convulsiones Tónico-Clónicas Agudas

En el manejo hospitalario de las convulsiones tónico-clónicas agudas prolongadas en niños, las guías de práctica clínica recomiendan el uso de lorazepam intravenoso como medicamento de primera línea, o diazepam intravenoso cuando no se disponga de lorazepam. La evidencia sugiere que el lorazepam intravenoso es igual de eficaz que el diazepam intravenoso, y se asocia con menos problemas respiratorios.

Advertencias y Precauciones Importantes

El uso de lorazepam conlleva varias advertencias y precauciones significativas, especialmente en la población pediátrica:

Interacciones Medicamentosas y Sustancias

• Opioides: El uso de benzodiazepinas con medicamentos opioides (como codeína, oxicodona, morfina) puede producir efectos secundarios graves, incluyendo respiración lenta o problemas para respirar, y la muerte. Si el niño toma lorazepam con un opioide, se debe obtener ayuda médica de inmediato si presenta somnolencia o mareos intensos, respiración lenta, superficial o problemas para respirar, o si se desmaya.
• Alcohol: El alcohol puede interactuar con el lorazepam y empeorar sus efectos secundarios. Se debe evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento.
• Otros depresores del SNC: La sobredosis de benzodiazepinas se vuelve más peligrosa si se combina con otros depresores del sistema nervioso central, incluido el alcohol.

Riesgo de Dependencia y Síndrome de Abstinencia

Las benzodiazepinas pueden causar dependencia física y psíquica. El riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento, siendo mayor en pacientes con antecedentes de consumo de drogas de abuso o alcohol. La reducción de la dosis o la interrupción brusca del medicamento pueden provocar un síndrome de abstinencia potencialmente grave, que puede incluir cefaleas, dolores musculares, ansiedad acusada, tensión, intranquilidad, confusión, irritabilidad, temblor, espasmo muscular, y en casos graves, delirio y convulsiones. Los signos de abstinencia pueden durar desde varias semanas hasta más de 12 meses. Siempre se debe consultar al médico antes de reducir la dosis o suspender el tratamiento, siguiendo sus instrucciones para una retirada gradual (generalmente, reduciendo la dosis en un 25% cada semana, o por periodos más prolongados).

Efectos Secundarios Comunes y Graves

Muchos pacientes no experimentan efectos secundarios o solo padece efectos menores. Sin embargo, el lorazepam puede causar:

• Efectos comunes del SNC: Somnolencia (transitoria, especialmente al inicio), mareos, debilidad, sensación de inestabilidad y pérdida del equilibrio, lo que puede aumentar el riesgo de caídas y fracturas.
• Reacciones paradójicas: Los niños pequeños son más propensos a experimentar efectos paradójicos como excitación, agitación, desinhibición conductual, intranquilidad, agresividad, delirios, ataques de ira, pesadillas, alucinaciones o psicosis. Si ocurren, el tratamiento debe suspenderse.
• Amnesia anterógrada: Las benzodiazepinas pueden inducir amnesia anterógrada.
• Efectos sobre la alerta: El lorazepam puede disminuir la atención, alterar la capacidad de reacción y producir sedación. El niño debe evitar tareas o actividades que requieran un estado de alerta hasta que se observe cómo el medicamento le afecta, y hasta 1-2 días completos después de su consumo. No se debe permitir que el niño salga de la cama sin ayuda durante al menos 8 horas después de haber tomado el medicamento.
• Efectos graves (raros): Sarpullido, urticaria, picazón, hinchazón de la cara, los ojos o la boca, sibilancias o dificultad para respirar, ictericia en la piel u ojos. En estos casos, se debe buscar atención médica de emergencia.

Uso durante el Embarazo y la Lactancia

El lorazepam se clasifica en la Categoría D de la FDA para el embarazo, lo que indica riesgo para el feto. Tomarlo durante el embarazo, especialmente en el primer y último trimestre, puede aumentar la posibilidad de problemas respiratorios o de alimentación, baja temperatura corporal o síntomas de abstinencia en el recién nacido. Aunque no se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos, algunos estudios han sugerido un riesgo incrementado de malformaciones congénitas con el uso de benzodiazepinas durante el primer trimestre. Se debe informar al médico si una mujer está embarazada o planea quedar embarazada, o si queda embarazada mientras toma lorazepam.

El lorazepam se excreta en la leche materna en bajas concentraciones. Los neonatos metabolizan las benzodiazepinas más lentamente, lo que puede llevar a la acumulación y alcanzar niveles tóxicos (sedación, dificultades en la alimentación, pérdida de peso). Por lo tanto, si la madre está amamantando, se debe discontinuar la lactancia durante el tratamiento.

Es importante evitar productos con alcohol bencílico en recién nacidos o lactantes, ya que pueden producirse efectos secundarios graves incluso si se administra con otros medicamentos que contengan esta sustancia.

Otras Precauciones

• Se recomienda realizar análisis de sangre si el niño toma lorazepam durante un período prolongado.
• Con el uso prolongado, puede desarrollarse tolerancia, lo que significa que el medicamento podría dejar de surtir efecto y requerir dosis más altas para lograr el mismo efecto. Se debe llamar al médico si esto ocurre.
• Se debe informar al médico sobre todas las alergias, medicamentos (recetados, de venta libre, productos naturales, vitaminas) y problemas de salud que padezca el niño.
• Avise a todos los proveedores de atención médica que el niño toma lorazepam.

Toxicología y Manejo de Sobredosis

La sobredosis de lorazepam, como la de otras benzodiazepinas, generalmente causa depresión del sistema nervioso central, manifestándose en diversos grados, desde somnolencia y confusión hasta letargo y coma. En casos moderados, los síntomas incluyen somnolencia, confusión y letargo. El riesgo de una amenaza vital es bajo a menos que se combine con otros depresores centrales (incluido el alcohol).

Efectos Tóxicos

Los efectos tóxicos pueden incluir:

• Clínica neurológica: Somnolencia, ataxia, disartria, nistagmus, coma.
• Clínica cardiovascular: Hipotensión, bradicardia, alteraciones en el ECG (bloqueo transitorio de 1º y 2º grado, prolongación del QT).
• Clínica respiratoria: Depresión respiratoria.
• Otros: Rabdomiólisis, hipotermia, midriasis o miosis (esta última menos frecuente).

El comienzo de los síntomas es rápido. En niños, cualquier dosis puede ser tóxica. En caso de ingesta voluntaria o si el paciente está sintomático, siempre se debe considerar una dosis potencialmente tóxica.

Manejo de la Sobredosis

• Pruebas complementarias: Se recomienda realizar ECG seriados y monitorización cardíaca. Si hay clínica de toxicidad o se trata de una dosis potencialmente tóxica, se deben realizar análisis de sangre (hemograma, gasometría, iones, glucosa, urea, creatinina y creatínquinasa) y análisis de orina si aparecen signos de rabdomiólisis.
• Descontaminación: Si han transcurrido menos de 2 horas tras la ingesta y el paciente tiene la vía aérea estable o protegida, se puede administrar carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g). Si la ingesta es reciente y el paciente está consciente, se puede inducir el vómito; si está en estado comatoso, se debe realizar un lavado gástrico con conservación de la vía aérea.
• Tratamiento de soporte: Se debe asegurar la vía aérea, respiración y circulación (ABC) y realizar monitorización continua. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación por al menos 1 hora. Manejar la hipotensión con fluidoterapia intravenosa y, si no responde, considerar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina). Corregir desequilibrios electrolíticos (K, Ca, Mg), acidosis e hipoxia en caso de QT prolongado. Para torsade de pointes, administrar sulfato de magnesio intravenoso. En caso de rabdomiólisis, fluidoterapia con suero salino fisiológico para mantener una diuresis adecuada.
• Antídoto: El flumazenil es el antídoto específico, pero su uso es restringido. Está indicado solo si existe depresión respiratoria y coma que precisen ventilación asistida, en intoxicaciones puras por benzodiazepinas o análogos, o si se descarta la co-ingesta de sustancias proconvulsivantes. La dosis es 0,01 mg/kg intravenoso (máximo: 0,2 mg) en bolo lento, repetible cada minuto hasta una dosis acumulada máxima de 1 mg, hasta obtener respuesta verbal. Puede repetirse cada 20 minutos o pautar una infusión continua.

Tras 4 horas de observación sin síntomas y con constantes vitales y ECG normales, los niños pueden ser dados de alta.

Almacenamiento y Eliminación

El lorazepam debe almacenarse a temperatura ambiente, en un lugar seco y protegido de la luz, sin exceder los 30°C. Es crucial mantenerlo en un lugar seguro, fuera de la vista y el alcance de los niños, preferiblemente en una caja o área cerrada.

Los medicamentos sin usar o caducados deben desecharse de manera responsable. No se deben tirar por el retrete ni verter por el desagüe, a menos que se indique específicamente. Consulte con el farmacéutico para conocer los programas de devolución de medicamentos en su comunidad.

Nota Importante

Esta información es un resumen limitado y no pretende ser exhaustivo. No sustituye el consejo médico, el diagnóstico o el tratamiento de un proveedor de atención médica. Los pacientes siempre deben consultar con un profesional para obtener información completa sobre su salud, preguntas médicas y opciones de tratamiento, incluyendo los riesgos o beneficios relacionados con el uso de medicamentos.

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