El trabajo de parto y el parto prematuros representan la causa más común de muerte infantil y la principal causa de discapacidad neurológica a largo plazo relacionada con el sistema nervioso en los Estados Unidos. El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) realiza y apoya investigaciones sobre el trabajo de parto y el parto prematuros, buscando formas de reducir su incidencia, prevenir los efectos adversos y mejorar los resultados para madres y bebés.
Avances y Actividades del Instituto
El NICHD apoya una amplia gama de investigaciones para comprender las causas del parto prematuro y reducir su incidencia. Las áreas de investigación incluyen:
Mecanismos Subyacentes
Investigaciones anteriores del NICHD han identificado varias causas del parto prematuro espontáneo, entre ellas:
- Inflamación o infección intrauterina.
- Sangrado uterino o vaginal.
- Estiramiento uterino excesivo.
- Estrés materno o fetal.
- Ruptura prematura de las membranas fetales.
Gran parte de esta investigación ha sido apoyada por el Departamento de Perinatología y Embarazo (PPB) de la División de Investigación Extramuros (DER).
Investigadores apoyados por el PPB anunciaron hallazgos sobre la asociación de bacterias y el riesgo de parto prematuro. Las infecciones en el tracto genital de la madre se consideran una de las principales causas del parto prematuro, responsables de aproximadamente el 25% al 40% de todos los partos prematuros. Se ha observado que la vaginosis bacteriana (BV) aumenta significativamente el riesgo de parto prematuro. Sin embargo, los científicos descubrieron que, si bien las infecciones aumentan el riesgo, tratar las infecciones no necesariamente lo disminuye.
Para comprender este fenómeno, se realizó un estudio con aproximadamente 500 mujeres embarazadas con antecedentes de parto prematuro. Se recolectó fluido vaginal entre las 17 y 22 semanas de gestación, y se encontró una correlación entre ciertos tipos de bacterias (micoplasma, mobiluncus y atopobium) y un mayor riesgo de parto prematuro. Curiosamente, el alcance de este aumento de riesgo variaba entre diferentes grupos raciales y étnicos. Por ejemplo, la presencia de la bacteria mobiluncus, un indicador de BV, se asoció con un aumento de casi dos veces en el riesgo de parto prematuro en mujeres hispanas, pero no se estableció una asociación en otros grupos. En contraste, otro organismo asociado con la BV parecía disminuir el riesgo en todos los grupos. Estos hallazgos sugieren que centrarse en tipos de bacterias específicos, en lugar de las infecciones que podrían derivar de ellas, podría conducir a nuevas estrategias de prevención.
Investigadores del Programa de Investigación Perinatal y Obstetricia (PPRO) han propuesto que el "rechazo" alogénico del feto podría ser responsable de varios síndromes obstétricos, incluido el trabajo de parto y el parto prematuros. Demostraron que las mujeres con corioamnionitis crónica, una inflamación de las membranas fetales, tienen anticuerpos circulantes contra el feto que cruzan la placenta e inducen inflamación fetal y parto prematuro espontáneo. Futuros estudios se centrarán en identificar biomarcadores para este mecanismo de enfermedad.
Predecir el Parto Prematuro
Las investigaciones del NICHD también buscan predecir con mayor exactitud qué mujeres experimentarán trabajo de parto o parto prematuros, permitiendo intervenciones tempranas.
Un estudio reciente del PPRO evaluó la efectividad de la ecografía transabdominal frente a la ecografía transvaginal (el estándar actual) para determinar la longitud cervical. La ecografía transabdominal identificó correctamente solo al 43% de las mujeres con cuello uterino corto, por lo que se recomienda continuar utilizando la ecografía transvaginal.
El Departamento de Dinámica Poblacional (PDB) apoya investigaciones para identificar factores que influyen en la probabilidad de parto prematuro. Un análisis de datos de cohortes de mujeres con y sin tratamientos de infertilidad, así como mujeres fértiles, mostró que el tratamiento para la infertilidad no aumentaba el riesgo de parto prematuro, aunque sí el de tener un bebé con bajo peso al nacer. Se descubrió que las mujeres que daban a luz a su primer hijo tenían un mayor riesgo de parto prematuro, independientemente del grupo de tratamiento.
Investigadores de la Red de Unidades de Medicina Materno-Fetal (MFMU) analizaron el suero sanguíneo de mujeres embarazadas en busca de posibles anormalidades proteicas. Identificaron tres péptidos presentes en concentraciones significativamente más bajas en mujeres que luego tuvieron parto prematuro. Las concentraciones de estos péptidos disminuían a medida que se acercaba el parto, lo que sugiere su potencial como biomarcadores para la predicción temprana.
Otros trabajos de investigación incluyen:
- Identificar el momento óptimo para el cerclaje cervical para prolongar el embarazo y mejorar las tasas de supervivencia infantil.
- Distinguir entre trabajo de parto prematuro verdadero y falso.
- Refinar los métodos de reanimación para bebés prematuros para minimizar el daño pulmonar.
Prevenir el Parto Prematuro
Las mujeres con antecedentes de parto prematuro tienen un mayor riesgo de recurrencia. Algunas investigaciones del NICHD se centran en el uso de progesterona para prevenir partos prematuros recurrentes.
Un estudio de la Red MFMU demostró que las inyecciones de caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona (17P) redujeron los partos prematuros en un tercio en mujeres con antecedentes de parto prematuro y un solo feto. Los bebés de madres tratadas con 17P también mostraron tasas significativamente más bajas de enterocolitis necrosante, hemorragia intraventricular y necesidad de oxígeno suplementario.
El 3 de febrero de 2011, la FDA aprobó el uso de 17P para reducir el riesgo de parto prematuro en mujeres con antecedentes de al menos un parto prematuro espontáneo, marcando la primera aprobación de un medicamento para la prevención del parto prematuro y la primera aprobación de un medicamento para uso específico en el embarazo en casi 15 años.
Estudios de seguimiento posteriores de la Red MFMU indicaron que el 17P no era efectivo para madres primerizas con cuello uterino corto ni para mujeres embarazadas de gemelos o trillizos en la reducción de la tasa de partos prematuros. Otro estudio demostró que las recomendaciones comunes como la restricción de actividad y el reposo en cama no reducían la tasa de partos prematuros en mujeres asintomáticas y nulíparas con cuello uterino corto, e incluso podían aumentar la probabilidad de dar a luz antes.
Recientemente, el PPRO concluyó un ensayo clínico con 30,000 mujeres que evaluó la longitud cervical. Las mujeres con cuello uterino corto que recibieron progesterona vaginal experimentaron una reducción del 50% en la tasa de partos prematuros antes de las 28 semanas de gestación.
WEBINAR: Guía para prevención del parto prematuro: Progesterona Vaginal
Cuidar a Bebés Prematuros
La nutrición adecuada, la prevención de infecciones y la mejora de la función pulmonar son temas cruciales para los bebés prematuros, especialmente aquellos con muy bajo peso al nacer (VLBW).
Investigadores financiados por el NICHD estudiaron los efectos variables de los medicamentos para mejorar la respiración en bebés prematuros. Estos medicamentos, administrados a las madres para madurar los pulmones del feto, pueden reducir el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (RDS). Sin embargo, se observaron diferencias en la efectividad entre razas y grupos étnicos, sugiriendo una base genética. El análisis de ADN y registros médicos reveló variantes genéticas en la madre y el feto que influyen en la descomposición del medicamento y, por ende, en el riesgo de RDS. Se planean estudios más amplios para confirmar estos hallazgos y desarrollar tratamientos personalizados.
Investigadores de la Red de Investigación Neonatal (NRN) informaron que los bebés con bajo peso al nacer infectados con Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA) tenían tasas de morbilidad y mortalidad similares a las de los bebés infectados con S. aureus resistente a la meticilina (MRSA). Estos hallazgos sugieren que los enfoques de prevención y tratamiento para MRSA podrían aplicarse a MSSA en bebés VLBW para mejorar sus resultados.
La NRN también realizó un estudio que mostró que los corticosteroides administrados a la madre desde las 23 semanas de gestación podrían mejorar la supervivencia del bebé y limitar las lesiones cerebrales, aunque las recomendaciones actuales sugieren no iniciarlos antes de las 24 semanas. Un ensayo de la MFMU indicó que los ciclos repetidos de corticosteroides tenían efectos similares a un único ciclo en los resultados infantiles a los 2-3 años.
Un estudio de seguimiento reciente sobre los beneficios de administrar niveles más altos de oxígeno a los bebés prematuros descubrió que los niños pequeños (2-3 años) que recibieron esta terapia continuaban desarrollándose mejor. La NRN también realizó un ensayo sobre hipotermia corporal total para tratar la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal (HIE), encontrando que el tratamiento era seguro y efectivo.
Datos y Cifras
- En 2020, nacieron aproximadamente 13.4 millones de niños prematuros (antes de las 37 semanas de gestación).
- Las complicaciones del nacimiento prematuro son la principal causa de mortalidad en menores de cinco años, cobrando alrededor de 900,000 vidas en 2019.
- Se estima que tres cuartas partes de estas muertes podrían prevenirse con intervenciones costo-efectivas disponibles.
- A nivel internacional, la tasa de nacimientos prematuros en 2020 osciló entre el 4% y el 16%.
Panorama General
Se considera prematuro a un bebé nacido vivo antes de que se completen 37 semanas de embarazo. Las subcategorías incluyen: prematuro extremo (menos de 28 semanas), muy prematuro (28-32 semanas) y prematuro moderado a tardío (32-37 semanas).
Los nacimientos prematuros pueden ocurrir espontáneamente o por indicación médica. Millones de niños nacen prematuramente cada año, y muchos supervivientes enfrentan discapacidades a largo plazo, como dificultades de aprendizaje y problemas visuales y auditivos.
La prematuridad es la principal causa de muerte en niños menores de cinco años a nivel mundial. Existen grandes desigualdades en las tasas de supervivencia entre países de ingresos bajos y altos. En entornos de bajos ingresos, la falta de atención viable y costo-efectiva resulta en altas tasas de mortalidad, mientras que en países de altos ingresos, la mayoría de estos niños sobreviven.
¿Por qué se Producen los Nacimientos Prematuros?
Los nacimientos prematuros tienen diversas causas. La mayoría ocurren espontáneamente, pero algunos se deben a razones médicas como infecciones u otras complicaciones del embarazo. La investigación continúa para determinar las causas exactas, que pueden incluir embarazos múltiples, infecciones, afecciones crónicas como diabetes e hipertensión, genética y, a menudo, causas indeterminadas.
¿Dónde y Cuándo se Producen los Nacimientos Prematuros?
Aunque la mayoría de los nacimientos prematuros ocurren en Asia meridional y África Subsahariana, es un problema global. Las tasas de supervivencia varían drásticamente según el lugar de nacimiento. La prevención de muertes y complicaciones comienza con un embarazo saludable, incluyendo atención prenatal adecuada, asesoramiento sobre nutrición y estilo de vida, y detección temprana de factores de riesgo.
Existen tratamientos para proteger al recién nacido prematuro de trastornos neurológicos, dificultades respiratorias e infecciones, como esteroides prenatales y relajantes uterinos. Las recomendaciones recientes de la OMS enfatizan la importancia de intervenciones simples como el método madre canguro, la lactancia materna temprana y el uso de CPAP para reducir la mortalidad en recién nacidos prematuros y con bajo peso al nacer.
Respuesta de la OMS
La Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha comprometido a reducir los problemas de salud y las muertes relacionadas con el parto prematuro. Trabaja con los Estados Miembros y asociados para implementar iniciativas globales y mejorar la disponibilidad y calidad de los datos sobre nacimientos prematuros.
La OMS actualiza periódicamente las directrices clínicas para la gestión del embarazo, el trabajo de parto prematuro y el cuidado de recién nacidos prematuros y con bajo peso al nacer. También ayuda a los países a aplicar estas directrices y desarrolla herramientas para mejorar las capacidades de los proveedores de atención de salud.
La OMS lleva a cabo investigaciones para mejorar la atención a mujeres y recién nacidos prematuros en países de ingresos bajos y medianos, incluyendo ensayos sobre corticosteroides prenatales, manejo nutricional y el método madre canguro. Colabora en investigaciones sobre las causas de los nacimientos prematuros y publica análisis actualizados sobre las tendencias mundiales.
Estudios y Metodologías de Investigación
La prematuridad es un problema de salud de primer orden, con estimaciones de millones de nacimientos prematuros a nivel mundial cada año. Las complicaciones a corto plazo incluyen problemas respiratorios, infecciones y hemorragia cerebral. La investigación busca comprender los efectos a largo plazo de la prematuridad en el desarrollo infantil.
Una revisión sistemática y meta-análisis que analizó 74 estudios con más de 64,000 niños nacidos entre 1980 y 2016, encontró que los niños prematuros obtuvieron puntuaciones más bajas en evaluaciones cognitivas, pruebas de habilidades motoras, lectura, ortografía y rendimiento matemático. Estos resultados subrayan la necesidad de apoyo continuo en aspectos sociales, académicos y de comportamiento para los niños nacidos pretérmino.
La producción científica sobre parto prematuro ha sido analizada temáticamente, identificando categorías clave como factores de riesgo asociados, aspectos positivos y negativos de la prematuridad, conducta profesional y el papel de la enfermería. Si bien existe una preocupación significativa por los factores de riesgo, se observa una menor contribución de los estudios a la enfermería y al proceso de trabajo de estos profesionales.
Los factores de riesgo para el parto prematuro identificados en la literatura incluyen:
- Síndrome Hipertensivo Gestacional (SHG).
- Estrés (pre y posparto).
- Poca edad materna.
- Número insuficiente de consultas prenatales.
- Placenta previa.
- Diabetes.
- Infecciones (genitales y del tracto urinario).
- Embarazos múltiples.
- Edad límite.
- Anomalías congénitas.
- Polihidramnios.
- Rotura prematura de membranas.
- Desprendimiento de la placenta.
- Factores psicosociales.
- Hábitos de vida inadecuados.
La asistencia prenatal regular es fundamental para la detección precoz de señales y síntomas de parto prematuro. El estrés crónico hace a las mujeres más vulnerables al parto prematuro, creando un ciclo vicioso que afecta las condiciones físicas y emocionales.
Seguimiento de Niños Prematuros y con Necesidades Especiales
En países desarrollados, el seguimiento de niños ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) se realiza en consultas especializadas. Estas consultas se centran en recién nacidos prematuros, especialmente aquellos con bajo peso al nacer. El auge de estas consultas refleja el aumento de niños con necesidades complejas debido a la mayor supervivencia de recién nacidos prematuros y con malformaciones.
Los niños con necesidades asistenciales especiales incluyen prematuros menores de 1.500 g, aquellos con trastornos metabólicos y cromosómicos, y niños con enfermedades crónicas. Los padres o cuidadores deben estar informados y cómodos con el cuidado del recién nacido, incluyendo la administración de medicamentos y el uso de dispositivos técnicos.
El seguimiento clínico ideal requiere un equipo multidisciplinar que incluya pediatras/neonatólogos, neurólogos infantiles, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas. La comunicación fluida entre profesionales y la participación activa de los padres son clave para el éxito.
Se describe el "síndrome del niño vulnerable", donde la ansiedad de los padres puede llevar a una respuesta sobreprotectora, limitando el contacto del niño con el entorno. Es importante evitar reforzar este comportamiento y fomentar la exposición controlada del niño al medio ambiente.
Los lactantes pueden salir del hospital con problemas sin resolver, como:
- Necesidad de asistencia nutricional (sonda, gastrostomía, alimentación intravenosa).
- Asistencia respiratoria (oxigenación suplementaria, ventilación asistida).
- Dispositivos médicos (derivación ventrículo-peritoneal, monitores, catéter urinario).
Se recomienda la vacuna de la gripe en niños de 6 meses a 5 años con factores de riesgo, y la vacunación de cuidadores y familiares para los menores de 6 meses. Se aconseja la vacunación contra el neumococo y el rotavirus. El anticuerpo Palivizumab se indica para la prevención de enfermedades graves por el virus respiratorio sincitial (VRS) en lactantes de alto riesgo.
Los objetivos de los programas de seguimiento incluyen la identificación precoz de morbilidades, el registro de información, la investigación clínica y el apoyo a la familia. El trabajo en equipo es esencial para la planificación del alta y el seguimiento de niños de alto riesgo.
Problemas Hematológicos y del Sistema Inmune
La anemia de la prematuridad es común, con una disminución más rápida y severa de la hemoglobina en bebés prematuros. Es necesario evaluar los niveles de hemoglobina, hematocrito y reticulocitos al alta y posteriormente. La serie blanca del recién nacido pretérmino es variable, y las alteraciones no son siempre específicas. Las plaquetas al nacer suelen estar en rango normal, pero la plaquetopenia evolutiva puede asociarse a infecciones.
El sistema inmune del recién nacido pretérmino es incompetente, con una menor eficacia de la inmunidad inespecífica y una disminución de anticuerpos (IgG, IgA, IgM). Esto aumenta su vulnerabilidad a infecciones.
Apnea, Bradicardia y Enfermedad Pulmonar Crónica
La posibilidad de apnea y bradicardia en lactantes prematuros es inversamente proporcional a su edad gestacional. Después del alta, la reaparición de estos episodios puede indicar otras condiciones como anemia grave, reflujo gastroesofágico, hipoxia, broncoespasmo, infección, mal funcionamiento de derivaciones o convulsiones.
La enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad (anteriormente displasia broncopulmonar) ha evolucionado en sus manifestaciones. La oxigenoterapia domiciliaria es un tratamiento seguro y rentable que puede reducir complicaciones y facilitar el crecimiento. Se recomiendan límites de saturación de oxígeno por encima del 93%. Los bebés pueden requerir un aporte calórico elevado para el aumento de peso.
Problemas Digestivos y Nutricionales
Los problemas digestivos más frecuentes en bebés prematuros son el reflujo gastroesofágico (RGE) y las complicaciones de la enterocolitis necrosante (NEC). El RGE puede sospecharse por regurgitación repetida, vómitos, apnea, irritabilidad o arqueo de cabeza y cuello. Se han probado varios tratamientos para el RGE con éxito relativo.
La NEC se asocia con un mayor riesgo de resultados neurológicos adversos. La cicatrización después de cirugía gastrointestinal neonatal puede causar obstrucción intestinal. La repetición de vómitos, especialmente biliosos, o la distensión abdominal repentina deben ser evaluados por un gastroenterólogo pediátrico.
El patrón de crecimiento postnatal se asocia significativamente con la evolución del neurodesarrollo. La desnutrición posnatal es común en prematuros y puede afectar el crecimiento. La lactancia materna, suplementada con fortificantes, hierro y vitaminas, se asocia a un mejor pronóstico en el neurodesarrollo. Las necesidades nutricionales deben individualizarse.
La osteopenia del prematuro, caracterizada por niveles bajos de calcio y fósforo, puede llevar a huesos frágiles. La aportación adecuada de calcio y fósforo durante las primeras semanas de vida es crucial para prevenirla.
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