El parto es un proceso fisiológico y, como tal, su asistencia debe limitarse a acompañar a la mujer, vigilando que siga su curso normal y evitando complicaciones. En caso de que aparezcan complicaciones, el personal sanitario debe intentar resolverlas. Es fundamental que los profesionales de la salud logren un equilibrio entre la seguridad de la paciente y el menor grado de intervención posible.
El parto extrahospitalario, o extramuros, se considera una urgencia al presentarse de forma inesperada y no ser planeado previamente. Dado que debe ser atendido fuera de las condiciones ideales de un paritorio, siempre se cataloga como una urgencia obstétrica.
Definición y Objetivos de la Asistencia al Parto Extrahospitalario
El parto extrahospitalario o extramuros es aquel que se presenta de forma inesperada, teniendo que ser asistido, en ocasiones, en unas condiciones no del todo adecuadas y por personal no siempre formado para tal situación. Representa entre el 0,5% y el 1% de todos los nacimientos registrados en los centros hospitalarios, una cifra similar a la encontrada en la literatura médica. La multiparidad, un bajo nivel sociocultural y el domicilio ubicado en áreas rurales con malas comunicaciones son considerados como los principales factores de riesgo asociados a estos partos.
Los objetivos de la asistencia por parte del personal sanitario ante un parto inminente en el medio no hospitalario son:
- Animar a la mujer y a su acompañante durante el parto, el alumbramiento y el periodo posparto.
- Observar a la parturienta: evaluar los factores de riesgo y detectar problemas de forma temprana.
- Llevar a cabo intervenciones menores, si son necesarias, como amniotomía y episiotomía.
- Trasladar a la mujer a un nivel mayor de asistencia si surgen factores de riesgo o si aparecen complicaciones que justifiquen dicho traslado.
Evaluación Inicial de la Gestante en Entorno Extrahospitalario
Anamnesis
El primer paso es realizar una historia clínica breve, centrándose en los aspectos más relevantes para una atención inminente:
- Tiempo desde que se iniciaron las contracciones y frecuencia de estas.
- Pérdida de líquido amniótico o sangrado.
- Si percibe o ha percibido movimientos fetales en las horas previas.
Esta información se completará con la cartilla de embarazo si la paciente dispone de ella. De esta interesará, sobre todo:
- Antecedentes personales.
- Semanas de gestación.
- Problemas en el embarazo actual.
- Gestaciones anteriores.
- Presentación fetal en el último control gestacional.
Exploración Obstétrica
En primer lugar, se realizará un tacto vaginal con el objetivo de evaluar las condiciones cervicales y la presentación fetal, la integridad de las membranas amnióticas, así como la pérdida hemática en caso de que esta exista. Se recomienda utilizar agua corriente si se necesita un lavado antes de un examen vaginal, no siendo necesario el uso de antisépticos.
Atendiendo al test de Bishop se valorará la posición, la consistencia, el borramiento y la dilatación del cérvix. Respecto a la presentación fetal, se comprobará el tipo de presentación, el plano de Hodge y, a ser posible, la variedad de posición. La dilatación cervical es el ítem de mayor importancia, ya que, dependiendo de esta y de otros factores, será o no factible el traslado al hospital.
En caso de rotura de membranas, se valorará la coloración del líquido amniótico (claro, amarillento, meconial o sanguinolento). En caso de sangrado, se analizarán sus características para establecer si se trata de un sangrado secundario a la dilatación cervical o si estamos ante una metrorragia de tercer trimestre, que implicaría la necesidad de traslado urgente al centro hospitalario más cercano debido a la elevada morbimortalidad maternofetal de estos cuadros.
A continuación, se realizará la auscultación del latido fetal directa con fonendoscopio o mediante ultrasonidos, y se comprobará mediante palpación abdominal la actividad uterina: intensidad, número y frecuencia de las contracciones. Es importante diferenciar entre el latido fetal y el materno, para lo cual, al mismo tiempo que se ausculta al feto, se tomará el pulso materno. La frecuencia cardíaca fetal normal está entre 120-160lpm.
Es recomendable canalizar una vía periférica con el objetivo de hidratar a la paciente o administrar medicación en caso de que se necesite (analgesia, betamiméticos, oxitocina, etc.).
Decisión Crítica: Traslado Hospitalario o Asistencia In Situ
La asistencia variará en función del periodo del parto en que se encuentre la paciente. Se considerará trabajo de parto franco cuando la paciente presente un borramiento cervical ≥50%, 3 cm de dilatación y 2-3 contracciones cada 10 minutos. Clásicamente, el parto se ha dividido en tres periodos o fases:
- Fase de dilatación: desde el inicio del parto hasta la dilatación cervical completa (10 cm).
- Fase de expulsivo: desde la dilatación completa al nacimiento del niño.
- Fase de alumbramiento: desde el nacimiento fetal hasta la expulsión de la placenta y las membranas.
El Test de Malinas como Herramienta Decisoria para el Traslado
Una vez reconocida la etapa del parto en la que se encuentra la mujer a nuestro cargo, se debe decidir si se realiza el traslado o, por el contrario, es preciso atender el proceso in situ. Para ayudar en esta determinación, se dispone del Test de Malinas. Este test permite decidir si es factible o no el traslado a un centro hospitalario atendiendo a la paridad de la paciente, el tiempo de parto, la duración de las contracciones e intervalo entre las mismas y la rotura de membranas.
Transporte Intraútero: La Opción Ideal
El transporte ideal del recién nacido es el que se realiza in utero. Esto implica el traslado de la gestante para la asistencia al parto, desde un centro que no dispone de los recursos adecuados para la situación de riesgo materno o para la asistencia al recién nacido, hasta otro que sí dispone de dichos recursos en ese momento. Este enfoque optimiza los resultados, ya que la morbimortalidad es mayor en los prematuros transportados extraútero (después del nacimiento).
La decisión de traslado materno debe valorar diversos factores, incluyendo:
- El riesgo de parto inminente.
- Las posibles complicaciones durante el traslado (crisis hipertensiva, hemorragia, accidente).
- La distancia hasta el centro receptor.
- La disponibilidad de camas en el hospital receptor.
No todos los problemas pueden detectarse a tiempo para un traslado materno adecuado, y hasta un 30-50% de ellos pueden presentarse durante el parto o en el periodo neonatal inmediato. Por ello, es esencial disponer de conocimientos y medios para la reanimación y estabilización del recién nacido en el momento del parto.
Asistencia al Parto Extrahospitalario In Situ (Si el Traslado no es Viable)
Esta situación se presenta siempre y cuando no sea posible trasladar a la paciente a un centro hospitalario de forma segura y oportuna.
Medidas Generales y Material Básico
Es importante procurar preservar la intimidad de la embarazada en todo momento, respetando en la medida de lo posible que adopte la posición que le sea más cómoda para afrontar el parto. Dependiendo del medio en el que se desarrolle, se sugerirán a la gestante posiciones como semifowler (decúbito supino con rodillas flexionadas, separadas y cabeza/hombros elevados a 30°) o litotomía (decúbito supino, pelvis al borde, piernas flexionadas y separadas en perneras).
Como material básico para la asistencia se precisará:
- Dos pinzas de Kocher estériles o pinzas umbilicales.
- Una tijera estéril o bisturí (para cortar el cordón umbilical).
- Guantes y paños estériles.
- Gasas y compresas estériles.
- Sondas de aspiración neonatal: número 8 y 10 (si necesitara aspiración).
- Equipo de venoclisis.
Será conveniente crear un campo estéril con paños y evitar la contaminación con heces en el expulsivo. No debe realizarse rasurado perineal sistemático en mujeres en trabajo de parto.
Fase de Expulsivo
Se recomienda el pujo espontáneo, es decir, cuando la paciente perciba la necesidad de empujar a causa del dolor, procurando que esté relajada y descanse entre contracciones. El pujo debe ser intenso y de la mayor duración posible. A medida que se divisa la calota fetal a través de la vulva, se debe dejar salir lentamente, siendo imprescindible proteger el periné con la mano en horquilla para evitar una descompresión brusca y que se produzcan desgarros. La indicación de episiotomía no debe ser sistemática, solo debe realizarse si existe necesidad clínica, por ejemplo, cuando se sospecha compromiso fetal. Se recomienda la episiotomía mediolateral, con un ángulo aproximado de 45° respecto al rafe medio.
Para ayudar a la deflexión de la cabeza se sigue la maniobra de Ritgen: una mano sobre la cabeza para controlar el movimiento de la misma hacia delante y la otra sobre el periné, buscando el mentón, consiguiendo así que la cabeza salga lentamente. Tras la salida de la cabeza, se deben limpiar las secreciones con una compresa estéril, primero de la boca y después de las fosas nasales, y valorar la presencia de circulares de cordón. En caso de que existan, se liberan pasando el cordón por delante de la cabeza, y de no ser posible se pinzará con dos pinzas y se cortará. A continuación, se espera a que la cabeza fetal rote hacia un lado u otro con la siguiente contracción.
Para la salida de los hombros, a medida que avanza la cabeza del recién nacido, se sujeta suavemente con ambas manos, y se tracciona hacia abajo, permitiendo la salida del hombro anterior bajo la sínfisis púbica, y después en sentido contrario para facilitar la salida del hombro posterior. La salida del tronco fetal y de las caderas se facilita traccionando del mismo, siguiendo el eje longitudinal de la pelvis.
Tras salir el recién nacido, si es posible, se coloca piel con piel con la madre, primando la seguridad de ambos y evitando en todo momento la pérdida de calor. Para ello, se debe secar completamente al recién nacido, tapándolo con una manta térmica o toalla. Si se dispone de gorrito o similar, se debe colocar para cubrir la cabeza del neonato. Para valorar la vitalidad del recién nacido se realizará el test de Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida.
La ligadura del cordón umbilical se demorará hasta el cese del latido o bien a partir del segundo minuto. Se seccionará siempre y cuando se disponga de material estéril; de lo contrario, se pinzará sin cortarlo. La pinza cercana al ombligo del recién nacido debe colocarse a más de 4-5 cm de distancia.
Fase de Alumbramiento
El periodo de alumbramiento es el de mayor riesgo para la vida materna. Ha de valorarse la cuantía de la pérdida hemática. Si no se constata hemorragia, se espera a que salga la placenta. En caso de hemorragia profusa, se revisarán el canal del parto y la episiotomía, buscando vasos con sangrado activo, y este intentará minimizarse realizando compresión con un taponamiento vaginal.
Los signos de desprendimiento placentario son: la salida de sangre oscura, el descenso del cordón y el cambio en la forma del fondo uterino de discoide a globular, elevándose este por encima del ombligo. Cuando la placenta está desprendida se tracciona del cordón de forma constante, evitando maniobras intempestivas que puedan suponer la rotura del mismo. Las membranas ovulares suelen salir acompañando al cordón.
Para facilitar el alumbramiento, se puede plantear un manejo activo administrando agentes uterotónicos, como la oxitocina, en el momento de la salida del hombro anterior o después de la salida del feto, y realizando maniobras de tracción controlada del cordón:
- Maniobra de Brandt-Andrews: la mano abdominal sujeta el fondo para evitar la inversión uterina, y la otra ejerce una tracción sostenida hacia abajo sobre el cordón.
- Maniobra de Credé: el cordón es fijado con la mano inferior, mientras el fondo uterino es sujetado y traccionado hacia arriba utilizando la mano abdominal.
Tras la salida de la placenta, se comprobará que el sangrado disminuye y que se forma el globo de seguridad uterino (el útero se reduce, se contrae y el fondo se localiza dos traveses de dedo por debajo del ombligo). Como primera medida para favorecer la contracción miometrial se realizará masaje uterino, y simultáneamente se administrará una perfusión de oxitocina (una ampolla de 10UI/ml en 500cc de suero Ringer, fisiológico o glucosalino a 125ml/h). El manejo activo del alumbramiento reduce significativamente la duración de esta fase, la hemorragia posparto y la necesidad de transfusión.
Tras el alumbramiento, se deben valorar las constantes, el sangrado y la contracción uterina cada 15 minutos. Es recomendable realizar una revisión del canal del parto y colocar gasas estériles empapadas en suero fisiológico ocluyendo la episiotomía o un posible desgarro vaginal.
Logística y Equipo para el Traslado de la Gestante o el Recién Nacido
Uno de los grandes avances en la reducción de la mortalidad perinatal lo constituyó la regionalización de los cuidados y el transporte de los recién nacidos a instituciones con los recursos adecuados para su atención y tratamiento. El transporte neonatal es el desplazamiento del recién nacido desde el centro emisor al receptor. El concepto de traslado neonatal es amplio, abarcando desde la decisión y valoración hasta la estabilización, el transporte y el ingreso. Por lo tanto, son fundamentales la coordinación y la comunicación entre los diferentes centros sanitarios y su regionalización.
Personal para el Transporte Especializado
El equipo de transporte debe estar compuesto por personal con formación en neonatología y transporte neonatal, con experiencia suficiente para proporcionar el cuidado adecuado. Deben ser capaces de anticipar y tratar posibles problemas, comunicar eficazmente con todos los implicados (hospital emisor, receptor, familia, coordinador) y conocer el equipamiento y medicaciones. La formación clínica recomendada incluye medicina neonatal, procedimientos como reanimación, manejo de vía aérea, accesos vasculares, monitorización y reevaluación de casos.
Baby First - Hospital de Traunstein - Transporte Neonatal
Comunicación y Documentación
Es necesaria la presencia de un centro coordinador con personal entrenado y con conocimiento real de los recursos sanitarios de su área. La información del paciente y su estado deben estar disponibles claramente para proporcionar el soporte necesario y tomar decisiones adecuadas sobre el método de transporte (terrestre, aéreo), el personal y el equipamiento. Debe existir una hoja de recogida de datos perinatales y asistenciales para el centro de referencia.
Es imprescindible el consentimiento informado de la familia, confirmando que conocen y entienden los motivos, la necesidad y los riesgos del transporte. Un sistema de transporte plenamente desarrollado debe tener un mecanismo de análisis de su efectividad (auditoría y control de calidad) para identificar áreas de mejora.
Medios de Transporte
El vehículo terrestre debe ser una ambulancia amplia, que permita efectuar maniobras de pie en la zona de trabajo en caso de emergencia. Debe contener armarios para el material, asientos seguros para el personal asistencial y espacio para la incubadora. Los sistemas de fijación de personal y equipo deben garantizar una mínima resistencia a las fuerzas generadas por la velocidad, en caso de accidente. El vehículo debe tener un generador de corriente 240V o inversor 12V/240V suficiente para mantener la demanda eléctrica de todo el equipamiento.
El transporte aéreo (helicóptero o avión) es de elección en el caso de traslados desde islas o para transporte de niños graves desde distancias importantes. Sin embargo, los efectos de la altitud sobre los pacientes pueden restringir su uso, especialmente si no hay posibilidad de presurizar la cabina (helicóptero). La disponibilidad de helipuerto o aeropuerto, así como las condiciones meteorológicas, también son factores limitantes. En ocasiones, es necesaria una ambulancia para los traslados desde el avión/helicóptero hasta el hospital. Por lo tanto, el transporte terrestre es de elección si el tiempo de transporte o el estado clínico del paciente no son una contraindicación, siendo la distancia máxima recomendada una función de la estabilidad de la paciente y la inminencia del parto.
