La desfibrilación es una de las pocas intervenciones que han demostrado mejorar el resultado de los pacientes que sufren un paro cardiorrespiratorio (PCR) por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV). La probabilidad de desfibrilación exitosa y sobrevida al alta hospitalaria disminuye rápidamente con el tiempo. Por cada minuto que pasa entre el colapso y la desfibrilación, la mortalidad se incrementa en un 7 a 10% en ausencia de reanimación cardiopulmonar básica. Esta es la razón por la cual se ha incorporado masivamente el uso de desfibriladores automáticos externos (DAE) por personas entrenadas en el ambiente extrahospitalario e incluso dentro de los hospitales.
Principios de la Desfibrilación
La desfibrilación consiste en el paso de corriente eléctrica de una magnitud suficiente a través del miocardio, a fin de despolarizar una masa crítica de este y así restablecer la actividad eléctrica coordinada. La energía óptima para desfibrilación es la que consigue la desfibrilación causando el mínimo daño miocárdico. La selección de un apropiado nivel de energía reduce el número de choques repetitivos, lo que a su vez limita el daño miocárdico.
Los desfibriladores modernos se clasifican en 2 tipos según la forma de onda: monofásicos y bifásicos. La forma de onda monofásica fue usada en los primeros desfibriladores, pero hoy en día la forma de onda bifásica es usada en casi todos los DAE y manuales del mercado. La forma de onda bifásica entrega la corriente en dos fases, invirtiendo la dirección durante el choque.
La evidencia a partir de estudios indica que choques de onda bifásica de baja energía tienen igual o mayor éxito para terminar una FV que choques de onda monofásica. En ausencia de desfibriladores bifásicos, los desfibriladores monofásicos son aceptables, con un nivel de energía inicial recomendado de 360 J debido a su menor eficacia.
Equipo de Desfibrilación Pediátrica
En el ámbito pediátrico, es fundamental contar con el equipo adecuado para una desfibrilación segura y eficaz:
- Desfibrilador manual: Permite ajustar la energía al peso del niño, lo cual es crucial para evitar daños por sobrecarga.
- DESA con parches pediátricos o sistema de atenuación de energía: Estos parches o piezas atenúan la descarga normal a aproximadamente 1/3 de su potencia. Es importante no utilizar parches de desfibrilación pediátricos en un adulto, ya que la energía administrada sería insuficiente e ineficaz para un paciente de mayor tamaño.
Para los desfibriladores bifásicos, los reanimadores deberían usar la dosis de energía recomendada por el fabricante, normalmente de 120 a 200 J, que suele estar resaltada en la cara frontal del aparato. Múltiples estudios han fallado en identificar un nivel de energía bifásica óptima para el primer o subsiguiente choque en humanos, pero no han demostrado daño miocárdico con energías de hasta 360 J.
Colocación de los Electrodos (Palas o Parches)
La correcta colocación de los electrodos es vital para asegurar una descarga efectiva y minimizar la impedancia transtorácica. Las guías del Consejo Europeo de Resucitación (ERC) especifican la importancia de la colocación de los parches. La posición de elección para la colocación de los parches es la antero-lateral.
En relación a la colocación de los electrodos, los datos demuestran que cuatro posiciones son equivalentemente efectivas para tratar arritmias auriculares o ventriculares:
- Anterolateral
- Anteroposterior
- Anterior infraescapular izquierda
- Anterior infraescapular derecha
Con el fin de facilitar la colocación y el aprendizaje, es razonable utilizar por defecto la posición anterolateral de los parches para colocar los electrodos. Sin embargo, se puede considerar cualquiera de las otras tres alternativas posibles en función de las características individuales del paciente.
Las palas o electrodos laterales deben ubicarse bajo el tejido mamario. En el caso de hombres con vello torácico, este debe afeitarse previo a la ubicación de las palas o electrodos, siempre que esto sea posible.
Reducción de la Impedancia Transtorácica
La impedancia transtorácica promedio de un adulto es aproximadamente 70 a 80 Ω. Cuando la impedancia es demasiado alta, un choque de baja energía no generará suficiente corriente para alcanzar la desfibrilación. Para reducir la impedancia transtorácica, el operador del desfibrilador debe utilizar materiales conductores, lo cual se logra con el uso de parches de gel o pasta de electrodo con paletas, o mediante el uso de almohadillas autoadhesivas. Si se usan paletas, estas deben aplicarse firmemente a la pared torácica para mejorar el contacto del electrodo con la piel y reducir el volumen torácico.
El uso de parches autoadhesivos de desfibrilación y asegurar un buen contacto entre la pared torácica y la almohadilla, reducirá al mínimo el riesgo de chispas encendidas durante la desfibrilación.
Consideraciones Especiales en Pacientes Pediátricos
Pacientes con Dispositivos Implantados
Potencialmente existe riesgo de mal funcionamiento de marcapasos o desfibriladores cardioversores implantables (DCI) después de una desfibrilación, sobre todo cuando las paletas o electrodos están en estrecha relación con el aparato. Un estudio demostró que posicionar las paletas al menos a 8 cm de distancia de la caja del marcapaso no produce cambios en las mediciones de los umbrales de estimulación o sensibilidad. Las espigas de marcapasos con estimulación unipolar pueden confundir el software del DAE e impedir la detección de una FV.
La ubicación de los electrodos en posición anteroposterior y anterolateral son aceptables en pacientes con estos dispositivos. En pacientes con DCI o marcapasos, la colocación de las palas no debe retrasar la desfibrilación, pero parece razonable evitar colocar las almohadillas o palas directamente sobre el dispositivo.
Asistolia en Niños
En ciertos casos de paro cardíaco en niños, es difícil estar seguro si el ritmo es una FV fina o una asistolia. Estudios retrospectivos han demostrado que la entrega de un choque inicial a niños en asistolia no mostró ninguna mejoría en el cambio de ritmo, retorno a la circulación espontánea o sobrevida, e incluso se asoció con un peor resultado en comparación con la terapia estándar.
Uso del DEA en Niños | Desfibrilador Externo Automático Paso a Paso
Minimización de Interrupciones y Seguridad
Las descargas se deben dar con las mínimas interrupciones de las compresiones torácicas y minimizando la pausa previa y posterior a la descarga. Esto se puede conseguir manteniendo las compresiones torácicas durante la carga del desfibrilador, dando la desfibrilación con una interrupción de las compresiones torácicas menor a los 5 segundos, y retomando inmediatamente las compresiones torácicas.
Se han reportado incendios cuando las chispas de paletas mal aplicadas entran en contacto con una atmósfera rica en oxígeno. Asegurar un buen contacto entre la pared torácica y la almohadilla, junto con el uso de parches autoadhesivos de desfibrilación, es crucial para minimizar este riesgo.
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