Las directrices para el tratamiento del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) proporcionan información crucial para los profesionales de la salud y las personas que viven con VIH, ayudándoles a tomar decisiones sobre el inicio, interrupción o cambio del tratamiento. Un objetivo fundamental de la terapia antirretroviral es reducir la transmisión vertical del VIH (de madre a hijo), que se ha disminuido drásticamente a menos del 2% en los últimos 15 años en países desarrollados gracias a la implementación de medidas profilácticas.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE.UU. y el Plan Nacional sobre el Sida de España, en colaboración con diversas sociedades médicas, han elaborado guías que buscan minimizar el riesgo de transmisión madre-hijo y optimizar el cuidado de las gestantes y sus recién nacidos.
Guías Clínicas y su Evolución
Actualizaciones Internacionales y Regionales
Las guías sobre el VIH del HHS son redactadas y revisadas periódicamente por grupos de expertos, actualizándose conforme aparece nueva información y se dispone de nuevos medicamentos. Las directrices de tratamiento del VIH pueden variar dependiendo del lugar del mundo debido a la disponibilidad de fármacos y recursos. Sin embargo, todas las directrices internacionales, incluyendo las del HHS, la OMS, la EACS (Sociedad Clínica Europea del SIDA), la BHIVA (Asociación Británica del VIH) y la IAS-USA (Sociedad Antiviral Internacional-EE.UU.), han recomendado desde 2015 ofrecer tratamiento contra el VIH a todas las personas que viven con el virus, independientemente de su recuento de células CD4.
En España, existe la disponibilidad gratuita y generalizada de tratamientos antirretrovirales, y la profilaxis para la reducción del riesgo de transmisión del VIH al feto en mujeres embarazadas está protocolizada. La Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, junto con GESIDA, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y la Asociación Española de Pediatría, emiten recomendaciones para asegurar un riesgo mínimo de transmisión madre-hijo.
Tratamiento Antirretroviral en Gestantes
Indicaciones y Momento de Inicio
Todas las mujeres infectadas por el VIH deben recibir tratamiento antirretroviral combinado (TAR) lo antes posible, ya que ha demostrado ser la medida más efectiva en la prevención de la transmisión vertical. Las guías del HHS actualizadas en enero de 2024 enfatizan la importancia de iniciar el tratamiento lo antes posible para las personas que no han tomado medicamentos contra el VIH antes de quedar embarazadas o que los habían tomado pero los descontinuaron.
Las indicaciones y el tipo de tratamiento antirretroviral en la gestante no deben diferir de las consideraciones generales para el adulto no gestante, con algunas salvedades importantes:
- Se ofrecerá a la gestante la posibilidad de realizar tratamiento antirretroviral sea cual sea su estadio de la enfermedad, con la finalidad de prevenir la transmisión vertical del virus, incluso en aquellas mujeres que no lo requerían antes de la gestación.
- Debe iniciarse el tratamiento a partir del segundo trimestre de gestación si el estado materno lo permite.
- Las pacientes que inician el embarazo y están ya recibiendo tratamiento antirretroviral, continuarán con el mismo tratamiento si este era efectivo, modificando aquellos fármacos de mayor potencial teratógeno.
- Debe escogerse un régimen de tratamiento que haya demostrado efectividad en la reducción de la transmisión vertical y que no presente efectos teratógenos.
- Debe procurarse la mínima toxicidad posible, tanto para la madre como para el feto y el recién nacido.
- En aquellas gestantes que presenten un buen estado inmunológico, con una carga viral baja, se puede ofrecer monoterapia con ZDV.
- Deben considerarse las variaciones farmacocinéticas que se producen durante el embarazo.
Además, las personas con vagina deben tomar profilaxis preexposición oral (PrEP) todos los días, no solo de forma episódica, y usar Truvada (fumarato de disoproxilo de tenofovir/emtricitabina) en lugar de Descovy (alafenamida de tenofovir/emtricitabina) para este fin. Las personas que desean quedar embarazadas y están recibiendo el medicamento inyectable de acción prolongada contra el VIH Apretude (cabotegravir) deben cambiar a medicamentos orales diarios contra el VIH un año antes de intentar concebir para evitar rastros de cabotegravir en el cuerpo durante el embarazo.
Selección y Seguridad de los Fármacos Antirretrovirales
La mayoría de los medicamentos contra el VIH se consideran inocuos durante el embarazo. El Antiretroviral Pregnancy Registry recopila datos de seguridad, mostrando que los medicamentos contra el VIH generalmente no aumentan el riesgo de defectos congénitos. Sin embargo, algunos fármacos pueden requerir precaución o ser evitados:
- Los Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Nucleósidos (ITIN) atraviesan la barrera placentaria y generalmente son bien tolerados. Pueden producir disfunciones mitocondriales, pero la asociación estavudina + didanosina debe evitarse durante el embarazo debido al riesgo de acidosis láctica materna.
- De los Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No Nucleósidos (ITINN), el efavirenz se ha asociado a malformaciones graves del sistema nervioso central y no se recomienda durante el embarazo. La nevirapina es eficaz pero requiere monitorización estricta de la función hepática, especialmente en mujeres con CD4 > 250 cél/mm³.
- Los Inhibidores de las Proteasas (IP) tienen un paso transplacentario mínimo y no parecen teratogénicos, pero pueden favorecer la diabetes gestacional.
Si las personas que están tomando medicamentos para el VIH no están virológicamente suprimidas (carga viral de 200 copias/mL o más), deberían cambiar su régimen de medicamentos en lugar de añadir un fármaco adicional.
Manejo Durante el Parto
El parto es el momento de mayor exposición al virus y es el período en el que se producen la mayor parte de los casos de infección por transmisión madre-hijo. Si la situación serológica con respecto al VIH es desconocida en el momento del parto, se deben realizar pruebas serológicas rápidas/urgentes. En caso de positividad, se actuará según el protocolo de vía de parto sin esperar el resultado de la prueba de confirmación.
Se recomienda programar un parto por cesárea para prevenir la transmisión perinatal del VIH cuando la carga viral es alta (más de 1.000 copias/mL) o se desconoce en una fecha cercana al momento del nacimiento. Ante un parto vaginal, se evitarán en lo posible maniobras cruentas (monitorización invasiva, microtomas de calota, instrumentalización o episiotomía) y se procurará mantener la bolsa amniótica íntegra el mayor tiempo posible.
Los medicamentos contra el VIH deben seguir empleándose durante el embarazo y el parto para mantener la carga viral indetectable, reduciendo así la probabilidad de transmisión.
Alimentación del Lactante: Decisiones Informadas
Evolución de las Recomendaciones
Las directrices sobre el VIH pueden diferir entre regiones en muchos detalles, siendo la alimentación infantil un ejemplo significativo. Tradicionalmente, en regiones de altos recursos como EE.UU. o Europa, se desaconsejaba la lactancia materna para personas viviendo con VIH, dado el acceso a fórmula infantil, agua limpia y refrigeración. Estas directrices se basaban en la premisa de que incluso una probabilidad extremadamente baja de transmisión a través de la leche materna no se justificaba con alternativas disponibles.
Sin embargo, el 31 de enero de 2023, se produjo un cambio significativo cuando las guías clínicas perinatales sobre el VIH de EE.UU. se actualizaron para eliminar el lenguaje que desaconseja la lactancia. Ahora, promueven una toma de decisiones informada y compartida sobre la lactancia para las mujeres y otros padres biológicos viviendo con VIH, reconociendo el deseo de algunas mujeres de amamantar y sugiriendo formas en que los proveedores pueden apoyar esta opción. Estas guías actualizadas siguen recomendando la alimentación con leche en polvo o leche de donante previamente examinada para los bebés cuya carga viral de los padres no sea indetectable. Cada vez más estudios demuestran que los bebés siguen siendo VIH negativos durante la lactancia cuando la persona lactante está en tratamiento contra el VIH y tiene una carga viral indetectable.
Recomendaciones en España
En España, los hijos de madre con infección por el VIH no deben recibir lactancia materna; deben alimentarse con fórmula artificial de manera exclusiva. La Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) considera que es responsabilidad de las autoridades sanitarias proporcionar la fórmula adaptada de forma gratuita a las madres con VIH durante los primeros 12 meses de vida del lactante. A las madres que lo deseen, se les podrá facilitar el tratamiento hormonal adecuado para la inhibición de la lactancia.
Si la carga viral de la madre se vuelve detectable durante la lactancia, las guías contemplan iniciar o modificar la profilaxis antirretroviral para el bebé, interrumpir permanentemente la lactancia y considerar pruebas adicionales del VIH para el lactante. La mayoría de los expertos recomiendan la interrupción definitiva de la lactancia si la carga viral supera las 200 copias/mL.
Profilaxis Antirretroviral Neonatal
Fármacos y Pautas según el Riesgo
Se recomienda que los bebés nacidos de personas viviendo con VIH reciban medicamentos contra el VIH para evitar la adquisición del virus. La profilaxis neonatal debe iniciarse en las primeras 6 horas de vida y, en cualquier caso, antes de las 12 horas. El régimen de profilaxis antirretroviral que se debe administrar al neonato viene determinado por el riesgo de transmisión vertical del VIH, que depende fundamentalmente de la carga viral materna en el momento del parto y de que la madre haya recibido TARGA durante el embarazo.
Bajo Riesgo de Transmisión
Si la madre recibió la terapia antirretroviral durante el embarazo, tuvo una supresión virológica sostenida (carga viral plasmática del VIH < 50 copias/mL) cerca del parto, y el cumplimiento de la terapia antirretroviral por parte de la madre no genera preocupación, el bebé debe recibir zidovudina (ZDV) en monoterapia durante cuatro semanas. Algunos expertos aconsejan administrar ZDV durante dos semanas a recién nacidos ≥ 37 semanas de edad gestacional cuyas madres cumplen con los criterios de bajo riesgo, han recibido terapia antirretroviral durante más de 10 semanas consecutivas y han mantenido la supresión viral durante el embarazo.
Alto Riesgo de Transmisión
Se considera alto riesgo si la madre no recibió terapia antirretroviral durante el embarazo, no recibió medicamentos antirretrovirales antes o durante el parto, recibió solo fármacos antirretrovirales durante el parto, o tenía una carga viral de VIH desconocida o detectable (≥ 50 copias/mL) cerca del parto (especialmente en parto vaginal). También se incluye a madres con infección aguda o primaria por VIH durante el embarazo o la lactancia, o con un estado de VIH no confirmado con ≥ 1 prueba de VIH positiva en el parto o posparto.
En estos casos, el bebé debe ser tratado con múltiples medicamentos contra el VIH durante dos a seis semanas para evitar la adquisición del VIH, utilizando una terapia empírica contra el VIH con tres fármacos: ZDV, lamivudina y nevirapina (dosis terapéuticas) o raltegravir (combinación administrada desde el nacimiento hasta las 6 semanas de edad).
En el prematuro, para quien no se dispone de datos farmacocinéticos de lamivudina, nevirapina u otros ARV, se utilizará preferentemente la pauta de ZDV en monoterapia. En casos de prematuridad con carga viral materna detectable, se puede considerar la administración de una dosis única de nevirapina a la madre o al recién nacido.
Toxicidad Asociada a la Exposición a Antirretrovirales
Toxicidad Hematológica
Las alteraciones hematológicas son muy comunes en el niño sano hijo de madre con infección por el VIH y expuesto a ARV. El uso de ZDV en el embarazo se asocia a anemia y neutropenia, tanto en la gestante como en el neonato. También se han descrito trombocitopenia y linfopenia, generalmente leves y sin significación clínica. La anemia suele ser macrocítica, con un nadir que coincide con la finalización de la profilaxis (4-6 semanas de vida) y se normaliza hasta el sexto mes. Para el seguimiento, es suficiente realizar un hemograma y una bioquímica al nacimiento y después, junto con las extracciones para el estudio de la transmisión vertical.
Toxicidad Mitocondrial
Múltiples publicaciones han relacionado la exposición a ARV en hijos de madre con VIH con hiperlactacidemia y acidosis láctica como marcadores de toxicidad mitocondrial, especialmente con didanosina y estavudina. Sin embargo, persiste la duda sobre la verdadera repercusión clínica de este hallazgo en el lactante expuesto. Actualmente, no se recomienda monitorizar las concentraciones plasmáticas de lactato de forma rutinaria, limitando su determinación a pacientes con patología sugestiva de disfunción mitocondrial (manifestaciones neurológicas o sistémicas).
Se considerará hiperlactacidemia patológica un lactato >2,1 mmol/l asociado a alanina >435 mmol/l. Si se establece el diagnóstico de hiperlactacidemia patológica sintomática, se deberá suspender la profilaxis ARV si el paciente la recibe, instaurar medidas de soporte y valorar el inicio de un tratamiento vitamínico y con coenzimas.
Diagnóstico y Seguimiento del Niño Expuesto al VIH
Se recomienda realizar pruebas diagnósticas de ARN en el momento del nacimiento para todos los bebés expuestos al VIH durante la gestación o el parto, excepto en bebés de bajo riesgo (nacidos de una persona con carga viral inferior a 50 copias/mL desde la semana 20 de embarazo hasta el parto). La determinación del genoma del VIH (ADN o ARN) es importante en las primeras 48 horas de vida y debe repetirse a las 2 semanas.
El seguimiento de los niños sanos expuestos al VIH es la situación más común relacionada con la infección por el VIH que los pediatras no especialistas deben afrontar en la práctica clínica habitual en España. Las recomendaciones emitidas por la Sociedad Española de Infectología Pediátrica resumen los principales aspectos de este seguimiento, incluyendo el manejo en sala de partos, el tipo de lactancia, la profilaxis antirretroviral neonatal, el diagnóstico de la infección por el VIH, las comorbilidades en la época neonatal, la toxicidad a corto y medio plazo, las inmunizaciones y otras medidas profilácticas y el seguimiento a largo plazo.
Consideraciones Especiales
Coinfecciones Maternas y Otras Patologías Neonatales
La patología neonatal más frecuente en los recién nacidos de madres infectadas por el VIH ha ido variando. Algunas patologías que son más frecuentes en estos recién nacidos son:
- Coinfecciones maternas: Herpes simple genital, infección por citomegalovirus, sífilis, toxoplasmosis, tuberculosis, virus de la hepatitis C y B, HTLV I y II, virus del papiloma humano, malaria o enfermedad de Chagas.
- Prematuridad: Complicación perinatal más frecuente en gestantes que reciben TARGA, especialmente si incluye inhibidores de la proteasa.
- Restricción del crecimiento intrauterino: Más frecuente en gestantes de edad avanzada, con complicaciones obstétricas o toxicomanías.
- Malformaciones: No se ha descrito una mayor incidencia de malformaciones, salvo el efavirenz.
- Síndrome de abstinencia: Cuando existe el antecedente de consumo de drogas.
Embarazo en Personas Transgénero y de Género Diverso
Las guías clínicas perinatales sobre el VIH también incluyen información sobre el embarazo en personas transgénero y de género diverso. En general, se aplican las mismas recomendaciones para la prevención, las pruebas y el tratamiento del VIH que para las personas cisgénero embarazadas, pero las hormonas tomadas para la transición pueden tener que abordarse en el contexto del embarazo. Las guías reconocen que algunas personas que dan a luz pueden preferir el término "alimentación con el pecho" en lugar de "lactancia materna".
VIH. PREVENCIÓN de la transmisión vertical. Protocolo para la atención Obstétrica.
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