Los procesos quirúrgicos en la edad pediátrica pueden clasificarse según el grado de urgencia con que deba ser realizado el tratamiento. Una clasificación basada en la urgencia de tratamiento del proceso quirúrgico en el niño nos ayuda a sentar las bases de nuestro calendario, acotándonos aquellos procedimientos susceptibles de ser incluidos en él.
Clasificación de la Cirugía Pediátrica por Urgencia
Cirugía Urgente
Se refiere a aquellos procesos que requieren actuación quirúrgica sin demora.
Cirugía Electiva
Incluye aquellos procesos cuya corrección quirúrgica se practicará a la edad que el cirujano considere más óptima, siendo este el objeto de nuestro trabajo.
Factores que Influyen en la Planificación Quirúrgica Pediátrica
La planificación de una intervención quirúrgica en pediatría no solo considera el acto médico en sí mismo, sino también la experiencia vital para el niño y su familia. Diversos factores influyen en la decisión del momento óptimo para la intervención:
Riesgo Quirúrgico y Edad
Aunque hoy en día el concepto de riesgo quirúrgico aumentado por la edad tiene escasa importancia por sí mismo, en el pasado se consideraba un factor relevante.
Aspectos Técnicos de la Intervención Quirúrgica
En patologías donde la menor edad se asocia a un desarrollo insuficiente de estructuras anatómicas, lo que podría aumentar el riesgo de complicaciones, estaría indicado prorrogar el tratamiento definitivo o aplicar tratamientos preoperatorios. Este es el motivo más frecuente de demora en intervenciones complejas. Sin embargo, el desarrollo de nuevos materiales y tecnologías avanza en la superación de estas limitaciones.
Cooperación y Comprensión del Paciente
La quietud o los ejercicios voluntarios de colaboración pueden ser necesarios en ciertas actuaciones, como las que involucran la pared torácica.
Capacidad de Adaptación, Curación y Menor Repercusión Psicológica
Las intervenciones realizadas en edades tempranas de la vida suelen tener una mejor adaptación y curación, con menor repercusión psicológica. A partir de los seis meses de vida, el niño comienza a percibir ambientes y personas extrañas, y la separación de los padres se vuelve más traumática.
Entorno Familiar
Este factor puede obligar a alterar el momento de la intervención. La angustia de los padres por la enfermedad de su hijo, deseando una solución temprana, o la ansiedad que les ocasiona la intervención del niño, para la cual no están preparados, pueden influir en la planificación.
Proceso de Evaluación Preoperatoria
Cuando un niño debe ser sometido a una intervención quirúrgica, el proceso de evaluación incluye varios pasos:
- Evaluación por el Cirujano: El cirujano explicará el tipo de cirugía y sus riesgos.
- Consulta Preoperatoria o Anestésica: Se informa verbal y por escrito a la familia sobre la fase anestésica y las condiciones preoperatorias del paciente (ayuno, higiene, horario).
Los progresos en Anestesiología, Reanimación y Control del Dolor han permitido que la intervención quirúrgica pediátrica sea afrontada con un alto nivel de seguridad y mínimo dolor postoperatorio.
Comunicar a la familia que el ingreso se realizará en estancias diseñadas para pacientes pediátricos, donde puedan estar acompañados por sus padres antes y después de la intervención, es fundamental. Este consejo fue recogido por el Parlamento Europeo en 1987.
Optimización del Tiempo de Hospitalización
El tiempo de hospitalización se busca que sea lo más breve posible. Para ello, se han desarrollado programas como la Cirugía Mayor Ambulatoria Pediátrica, Unidades de Corta Estancia, Hospital de Día y Consultas de Alta Resolución, con el fin de ofrecer una asistencia sanitaria correcta con la menor estancia hospitalaria.
Patologías Quirúrgicas Electivas Frecuentes y su Momento Óptimo de Intervención
El calendario quirúrgico es una guía que ayuda al pediatra a determinar el momento más oportuno para la realización de intervenciones electivas, buscando mejores resultados y evitando consultas innecesarias al cirujano. Periódicamente, este calendario se actualiza debido al desarrollo de nuevas técnicas.
Factores que Modifican el Momento Óptimo de Intervención
Complicaciones en la Evolución de la Enfermedad
Un cambio en la evolución de una afección puede imponer una modificación en la actitud quirúrgica. Por ejemplo, la incarceración de una hernia inguinal en un lactante obliga a adelantar la intervención. La torsión testicular o el sangrado de un hemangioma son otros ejemplos.
Aspectos Técnicos de la Operación
Las intervenciones más complejas suelen retrasarse por razones técnicas. Patologías como la enfermedad de Hirschsprung o malformaciones anorrectales se tratan inicialmente con operaciones paliativas, realizándose la corrección definitiva en edades posteriores. Sin embargo, el desarrollo de técnicas y materiales permite adelantar en muchos casos la fecha de intervención.
Posible Regresión de la Enfermedad
Algunos procesos, como las hernias umbilicales, determinados tipos de hidroceles o múltiples tumoraciones de partes blandas, pueden desaparecer de forma natural durante los primeros 3 años de vida. En estos casos, se espera hasta ese momento para decidir la intervención en función de la evolución final.
Riesgos Derivados a la Intervención Quirúrgica
La importancia de este factor ha disminuido gracias a los avances en técnicas quirúrgicas, anestesia pediátrica y cuidados postoperatorios. Sin embargo, en el período neonatal, solo se deben efectuar intervenciones que conlleven riesgo vital debido a las particularidades fisiológicas del niño.
Aspectos Psicológicos
La percepción de la enfermedad y la hospitalización puede afectar la evolución postoperatoria. Una deficiente comprensión o disposición puede hacer fracasar una intervención.
Separación del Niño de los Padres
A partir de los 6 meses de vida, la separación de los padres es más traumática. Si se debe realizar una operación electiva durante el primer año de vida, se recomienda hospitalizar en el primer semestre. La hospitalización de niños entre 2 y 5 años suele ser muy traumática. A partir de los 5 años, los niños entienden mejor la hospitalización. Este aspecto mejora si se realiza cirugía ambulatoria o si los padres permanecen con el niño. Se debe evitar la hospitalización prolongada entre los 6 meses y los 5 años, siempre que sea posible.
Sobrecarga Psíquica del Niño por su Enfermedad
Pacientes con malformaciones genitales o lesiones que alteran la apariencia física pueden presentar alteraciones conductuales importantes, que a menudo son compartidas por la familia. En estos casos, las intervenciones deben realizarse lo antes posible.
Colaboración del Niño en la Fase Postoperatoria
En intervenciones como las de tipo ortopédico, se requiere la comprensión y colaboración del niño en el período postoperatorio.
Situación Psicológica o Social de los Padres
Situaciones como la ansiedad de los padres ante hernias inguinales frecuentes, o la falta de medios económicos, pueden influir en la elección del momento de la cirugía.
Patologías Quirúrgicas Electivas Más Frecuentes en Pediatría
La patología quirúrgica electiva se puede dividir en grupos:
Funcional
Objetivo: conseguir la normalidad desde el punto de vista funcional, al tratarse de afecciones que conllevan una clara minusvalía.
Estética
Objetivo: obtener la normalidad de la apariencia morfológica. Se valora individualmente según edad, localización, evolución natural y afectación psicológica.
Discutibles
Indicaciones popularmente aceptadas pero con escasa base clínica, limitadas a casos concretos. Actualmente, se reduce a frenillos de la cavidad bucal.
Indicaciones Funcionales
Afección Inguinoescrotal
Hernia Inguinal
La hernia es la protrusión de un órgano o tejido a través de una apertura anormal del abdomen. Es la afección congénita más frecuente en la infancia. Consiste en la salida del contenido intestinal a través del conducto peritoneo-vaginal permeable.
Incidencia: 1-3% de los recién nacidos, mayor en prematuros. Un tercio diagnosticado antes de los 6 meses. Relación varón:mujer de 6:1. Predominio del lado derecho (3/1). En el 10% es bilateral. Mayor incidencia en pacientes con aumento de presión intraabdominal (ascitis, derivaciones ventrículoperitoneales).
Diagnóstico: Los padres observan tumoración inguinal que a veces desaparece al presionarla. En la exploración, masa tensa, fija, que no suele transiluminarse. Puede coexistir con falta de descenso testicular. En niñas, masa pequeña, desplazable, de consistencia elástica (ovario).
Diagnóstico Diferencial: Hidrocele, quiste de cordón, adenopatías inguinales.
Tratamiento: Siempre quirúrgico (herniorrafia). Se realiza al diagnóstico, de forma ambulatoria, excepto en prematuros menores de 6 meses, que requieren observación hospitalaria 24h.
- Complicaciones: Incarceración y estrangulamiento.
- Incarceración: Contenido del saco no puede reintroducirse. Ocurre más frecuentemente (70%) en menores de un año. Síntomas: irritabilidad, dolor cólico abdominal, vómitos. Signos: masa dura y fluctuante, enrojecimiento y edema.
- Estrangulamiento: Compresión del anillo herniario produce estasis venosa y necrosis intestinal. Tratamiento: quirúrgico, extirpando intestino afectado si no es viable, con posterior reparación de la hernia.
Hidrocele
Acumulación de líquido dentro de la capa vaginal del testículo. Tipos: comunicantes y no comunicantes.
- Comunicante: Persistencia del conducto peritoneo-vaginal. Tumoración inguinoescrotal poco dolorosa, con transiluminación positiva, que varía de tamaño y consistencia. Escroto vacío al levantarse, se rellena a lo largo del día.
- No Comunicante: Sin conexión con el peritoneo. Sin cambios de tamaño y consistencia. Si el líquido queda atrapado a mitad del proceso, se forma un quiste de cordón (niños) o quiste de Nuck (niñas).
Tratamiento: Los hidroceles tienden a desaparecer entre el primer y segundo año de vida (actitud expectante). Deben intervenirse a partir del segundo año si persisten. En casos de gran volumen o asociados a hernias, se operan al diagnóstico. La intervención es similar a la de la hernia.
Maldescenso Testicular
Alteraciones en la migración del testículo que no se encuentra alojado en el escroto. Conlleva deterioro progresivo de la función testicular y riesgo de infertilidad. Diagnóstico precoz es importante.
Testículo Palpable: El testículo no descendido se puede palpar.
- Testículo Retráctil: Reflejo cremastérico exagerado que asciende el testículo. Actitud: observación, salvo que el testículo esté la mayor parte del tiempo en posición anómala, en cuyo caso puede realizarse fijación quirúrgica (orquidopexia).
- Testículo Ectópico: Menos del 10% de los testículos extraescrotales. Localizados en posiciones anatómicamente anómalas (periné, etc.).
Tratamiento: Intervención entre los 18 y 24 meses de edad, ya que el descenso espontáneo puede producirse hasta el año de vida y se postula que hasta esa edad la lesión histológica testicular no se establece o es reversible.
Otras Patologías Relevantes
Malformaciones Labiopalatinas
A menudo requieren varios procedimientos quirúrgicos y ortopédicos. Se pretende que estén resueltas funcionalmente antes de los 20 meses, con posibilidad de retoques estéticos en la adolescencia. La derivación al especialista debe ser al nacimiento.
Frenillo Sublingual (Anquiloglosia)
Fácilmente tratable en consulta en los tres primeros meses de vida con sangrado mínimo. El retraso implica la necesidad de anestesia general.
Frenillo Labial Superior
Debe ser seccionado cuando condiciona diastema (separación entre incisivos).
Apéndices Preauriculares
Deben ser extirpados en los primeros 12 meses de vida con anestesia local.
Tortícolis Congénita
Manejo con fisioterapia desde el nacimiento. Remitir al cirujano a los 6 meses si no ha respondido.
Anomalías Vasculares
Opciones terapéuticas subordinadas al tipo de malformación, localización, evolución y edad del paciente. Los linfangiomas deben ser remitidos al cirujano, ya que su diagnóstico es difícil y su evolución impredecible. Se tratarán quirúrgicamente los que crezcan, estén en localizaciones delicadas o se infecten. El tratamiento más usado es la escleroterapia o cirugía.
Malformaciones de la Pared Torácica
Serán remitidas para evaluación quirúrgica en la fase prepuberal, cuando los tejidos son elásticos y el niño colabora.
Deformidades Torácicas Esqueléticas
Tanto por depresión como por protrusión, deben ser derivadas a partir de los 7 años, ya que se acentuarán en el crecimiento puberal. Es preferible realizar la corrección sobre tejidos flexibles y maleables, con la colaboración del niño.
Ginecomastia en Varones
Puede depender de tejido mamario glandular o acúmulo de tejido graso.
Hernias en la Línea Media, Umbilicales y Epigástricas
Constituyen el defecto quirúrgico abdominal más frecuente en niños. Las hernias epigástricas se producen por un defecto de cierre de la línea media del abdomen por encima del ombligo.
Nota: Las hernias supraumbilicales y epigástricas nunca desaparecen, siendo más sencilla su intervención entre los 3 y 6 años de edad.
Patología Quirúrgica de la Región Inguinal
Uno de los motivos de consulta más frecuentes en Cirugía Pediátrica.
Hidrocele y Quiste de Cordón
Son persistencias del conducto peritoneovaginal que pueden resolverse espontáneamente en los primeros dos años de vida.
Anomalías del Descenso Testicular
Problemas frecuentes del aparato genital masculino, con mayor incidencia en prematuros. La baja fertilidad y el riesgo de degeneración neoplásica llevan a su tratamiento. Debe ser vigilado y remitido para intervención entre los 18 y 24 meses.
Fimosis
Imposibilidad de retraer el prepucio. Fisiológica hasta los 2-3 años. Se corrige en el 90% de los casos con pauta higiénica. Remitir al especialista a partir de los 3 años si es refractaria al tratamiento conservador, o a cualquier edad si causa complicaciones locales (parafimosis, balanitis).
Uretra Hipospádica (Hipospadias)
Anomalía uretral frecuente donde el meato uretral no alcanza el vértice del glande. Se acompaña de incurvación peneana y exceso de piel dorsal prepucial. Las formas distales son las más frecuentes (85%). La complejidad de la cirugía está relacionada con la gravedad del defecto. Deben ser remitidas al nacimiento para calibrar el meato y explicar a los padres la complejidad del proceso. La primera cirugía se realiza entre los 12 y 18 meses de vida.
Varicocele
Dilatación benigna de las venas del plexo pampiniforme del testículo (90% izquierdo). El tratamiento quirúrgico está indicado cuando se acompaña de disminución del volumen testicular o sintomatología de alto grado (Grados II-III).
Sinequia de Labios Menores
Detectada durante la exploración, puede ser tratada en el mismo momento con ligera tracción lateral de los labios y tratamiento de mantenimiento durante 15-20 días por los padres.
Malformaciones de la Vía Urinaria
Constituyen un 20% de las anomalías fetales diagnosticadas prenatalmente. La hidronefrosis es la más frecuente. Muchas se resuelven espontáneamente en el primer año. Es preciso realizar pruebas específicas para discernir su etiología y posibilidad de ser quirúrgicas. Deben ser remitidas al urólogo infantil al nacimiento. La endourología permite intervenciones seguras y mínimamente invasivas en niños de corta edad.
✅ PRIMERA SEMANA DE GESTACIÓN | EMBRIOLOGÍA 📚
Lesiones Cutáneas
No todas las lesiones cutáneas son nevus, ni todos los nevus son quirúrgicos.
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