Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad en Lactantes y Adolescentes

La obesidad es una condición compleja y multifactorial, y actualmente es la enfermedad crónica más prevalente en la infancia y la adolescencia en todo el mundo. En España, es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los Servicios de Pediatría, tanto en Atención Primaria como en Hospitalaria, y de derivación para valoración especializada en las consultas de Endocrinología Pediátrica.

Este aumento de la prevalencia se debe, fundamentalmente, al desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, propio del estilo de vida occidental. Sin embargo, la influencia de la carga genética individual y familiar es cada vez más evidente, y se están descubriendo las bases fisiopatológicas del control del apetito y del gasto energético.

Es importante destacar que no se puede hablar de "obesidad" de forma genérica, sino que es más adecuado referirse a "obesidades", ya que su base fisiopatológica es completamente diferente y, por lo tanto, difieren tangencialmente en la metodología de estudio y abordaje terapéutico.

Diagnóstico de la Obesidad Pediátrica

Herramientas de Evaluación Inicial

El diagnóstico de la obesidad infantil consiste en los pasos que da un profesional de atención médica para averiguar si un niño padece esta condición. La herramienta más utilizada para cribar y clasificar el estado nutricional es el Índice de Masa Corporal (IMC), calculado como peso (kg) / (talla [m])². Aunque su formulación original estaba referida a individuos adultos, se ha extendido internacionalmente su empleo para todos los rangos etarios.

El IMC es una herramienta económica, fácil de usar, accesible y reproducible que se correlaciona adecuadamente con el exceso de adiposidad en la mayoría de los casos. Sin embargo, el IMC no toma en cuenta factores como la cantidad de masa muscular o el tamaño corporal más grande de lo habitual. Además, los patrones de crecimiento varían mucho entre los niños.

Cuantificación del Contenido Graso Corporal

La cuantificación del contenido graso corporal del niño, necesaria para la definición de obesidad, puede ser realizada de forma directa y precisa mediante técnicas específicas como la bioimpedanciometría, la densitometría de absorción dual de rayos X (DEXA) o la hidrodensitometría. No obstante, su limitada disponibilidad, duración y coste económico han hecho que, desde la perspectiva clínica, se universalice la estimación indirecta mediante el IMC.

El IMC muestra buena correlación con el contenido graso tanto en adultos como en niños, si bien su interpretación experimenta variaciones de acuerdo con el sexo, la edad y el grado de maduración en niños y adolescentes. Sus mayores limitaciones son su incapacidad para discernir el grado de desarrollo de masa muscular y para informar respecto a la distribución del contenido graso entre los distintos depósitos corporales.

Criterios de Definición y Controversias

Las diferencias en la composición corporal determinadas por la edad, el sexo y el grado de maduración puberal en el niño y adolescente hacen necesario el empleo de un valor estandarizado de IMC en función de la edad y el sexo del niño respecto de unas referencias poblacionales. Esto abre un punto de intensa controversia referente al establecimiento de los "puntos de corte" y de las referencias poblacionales que se deben emplear, que aún a día de hoy, no goza de consenso internacional.

Diversos organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), avalan el establecimiento de límites de IMC absoluto de 25 y 30 kg/m² para definir el sobrepeso y la obesidad, respectivamente, en el paciente adulto. En el ámbito pediátrico:

• El Grupo Internacional de Trabajo sobre Obesidad (IOTF) define el sobrepeso en niños como un IMC comprendido entre los percentiles 91 y 98, y la obesidad como un percentil igual o superior al 99, mediante una extrapolación de los valores correspondientes a 25 y 30 kg/m² en el adulto.
• El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) formula una nueva categoría, definida como riesgo de sobrepeso, en niños cuyo IMC se sitúa entre los percentiles 85 y 94, agrupando en la denominación de sobrepeso a todos aquellos cuyo IMC iguala o supera el percentil 95 de las referencias del propio CDC del año 2000, sin referir el término obesidad.
• En el contexto español, la Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Tratamiento de la Obesidad Infanto-juvenil postula como criterios para definir el sobrepeso y la obesidad los valores de los percentiles 90 y 97, respectivamente, específicos por edad y sexo de la distribución del IMC referido a los datos y curvas de Hernández et al. del año 1988.

Aunque no existe un consenso unánime para definir la obesidad mórbida en la infancia y la adolescencia, algunos autores y sociedades científicas sugieren que cualquier niño o adolescente con un IMC > a +3,5 DE debería ser incluido en este grupo, ya que este valor es equivalente a la edad de 18 años, con la definición de obesidad de clase III en poblaciones adultas (IMC ≥ 40 kg/m²).

Evaluación Integral del Paciente

Una correcta evaluación del adolescente que cumple criterios de obesidad es necesaria por el alto riesgo de comorbilidades asociadas que conlleva, y para poder instaurar de forma precoz medidas preventivas y curativas. Esto incluye:

• Anamnesis detallada: Incluyendo antecedentes familiares de obesidad y de riesgo cardiovascular, así como antecedentes personales con datos antropométricos desde el periodo de lactancia, observando el momento en que se produjo el rebote adiposo. Es crucial valorar enfermedades previas y tratamientos recibidos.
• Exploración antropométrica: Con la obtención de medidas corporales como peso, talla, circunferencia de la cintura, perímetro del brazo y pliegue tricipital.
• Análisis de sangre: El profesional de atención médica de tu hijo también podría hacerle análisis de sangre. Es importante preguntar si el niño necesita dejar de comer o beber durante ciertas horas antes de un análisis de sangre. La Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana del Corazón, recomiendan estudiar en todos los niños con obesidad los niveles de transaminasas (AST y ALT), glucemia basal y perfil lipídico.
• Otras pruebas adicionales: En niños con dislipemia y/o afectación hepática, se debe realizar periódicamente una ecografía abdominal y, si se dispone, FibroScan (elastografía hepática). A los adolescentes con obesidad y factores de riesgo añadidos, se les debe realizar anualmente la ecografía Doppler carotídea, así como el registro ambulatorio de la presión arterial (MAPA).
• Edad ósea: La realización de una radiografía de mano y muñeca izquierdas permite establecer la “edad ósea” (EO) para evaluar el ritmo madurativo del paciente en relación con su talla y edad cronológica (EC), siendo particularmente informativa en el período prepuberal.
• Estudios hormonales: Ante la presencia de síntomas y signos sugerentes, los estudios hormonales deben ir dirigidos a descartar la existencia de hipotiroidismo (tiroxina [T4] libre y hormona estimuladora del tiroides [TSH]) o de hipercortisolismo (excreción urinaria de cortisol en 24 horas). Ante la sospecha de deficiencia o insensibilidad a GH, se debe incluir la determinación de los niveles de IGF-I e IGFBP-3.
• Evaluación psicológica o médica especializada: La presencia de signos o síntomas sugerentes de comorbilidades específicas determinará la necesidad de realizar una evaluación psicológica o de ampliar la evaluación médica especializada (digestiva, cardiológica, ortopédica, nefrológica u oftalmológica).

Clasificación Etiológica: Distintas Enfermedades, un Mismo Nombre

Una de las complejidades más importantes para el adecuado entendimiento de la obesidad infantil es que, bajo el denominador común de una acumulación excesiva de grasa corporal, subyacen etiologías y entidades patológicas radicalmente diferentes. El gran incremento de prevalencia de la obesidad infantil se debe al desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético propio del estilo de vida occidental. Sin embargo, existe un porcentaje de casos derivados de la existencia de alteraciones genéticas, endocrinológicas o sindrómicas subyacentes, cuyo conocimiento fisiopatológico sigue creciendo.

Obesidad Exógena o Poligénica (Común)

Esta es la más frecuente de las entidades englobadas en la obesidad infantil. En ella, la coexistencia de una nutrición hipercalórica e inadecuadamente estructurada y de unos niveles reducidos de actividad física, propios del estilo de vida occidental actual, determinan la acumulación del exceso de energía en forma de tejido adiposo. Este grupo mayoritario de pacientes está afecto de una forma idiopática de obesidad en la que, no por no poder identificar su causa subyacente implica que esta no exista.

No todos los sujetos expuestos al mismo ambiente nutricional y a similares limitaciones de actividad física desarrollan obesidad o lo hacen en similar grado. Por este motivo, este tipo más común de obesidad debería denominarse “obesidad poligénica”, pues es la base genética la que determina la susceptibilidad del paciente ante los estímulos ambientales. Por consiguiente, el desarrollo de la obesidad en la mayoría de los niños afectos tiene una etiología multifactorial, que asienta sobre una base poligénica.

Obesidad Monogénica

La obesidad de etiología monogénica se define como aquella que es consecuencia de la presencia de variantes de secuencia patogénicas en un único gen. Se han descrito mutaciones en genes relevantes en el proceso de desarrollo del hipotálamo, centro fundamental para el control de la conducta alimentaria en el sistema nervioso central, como SIM1, BDNF, NTRK2 y SH2B1.

• Receptor de leptina (LEPR): La deficiencia del receptor de leptina determina una obesidad muy intensa de inicio temprano, con peso normal al nacimiento, pero con una rápida ganancia antes de los seis meses de edad, acompañada de una intensa resistencia a la acción de la insulina.
• Proopiomelanocortina (POMC): La deficiencia completa de POMC ocasiona insuficiencia suprarrenal en el período neonatal. Las mutaciones en POMC se describieron inicialmente asociadas a hipopigmentación del cabello.
• Receptor 4 de melanocortina (MC4R): Las mutaciones en el gen MC4R cursan con gran obesidad e hiperfagia y, frecuentemente, con hipercrecimiento. Se estima que la prevalencia de obesidad causada por mutaciones en heterocigosis en MC4R está en torno al 2-5%.

Obesidad Sindrómica

Son muchos los síndromes que se transmiten con un patrón de herencia mendeliano y que cursan con obesidad como uno de sus rasgos fenotípicos. Debido a las limitaciones intelectuales y físicas que presentan la mayor parte de pacientes afectos de estos síndromes, así como a los tratamientos psicofarmacológicos que con frecuencia reciben por sus alteraciones comportamentales, el desarrollo de obesidad en estos pacientes está influido, en gran medida, por su limitación para la actividad física y las alteraciones en sus patrones de ingesta alimentaria.

Preparación para la Consulta y Abordaje Inicial

El profesional de atención médica de tu hijo probablemente será el primero en informarte si su IMC está en el rango de obesidad. Cuando programes la cita, pregunta si tu hijo debe hacer algo con anticipación, como ayunar. Si puedes, pídele a un familiar o amigo que te acompañe.

El abordaje y tratamiento de la obesidad debe comenzar en el momento del diagnóstico, independientemente de la edad del paciente. La entrevista motivacional (EM) es un modelo de asesoramiento centrado en el paciente que identifica y refuerza la propia motivación del paciente para el cambio, guiando a las familias para identificar los comportamientos a cambiar.

Tratamiento de la Obesidad en Lactantes y Adolescentes

El tratamiento para la obesidad infantil depende de factores como la edad de tu hijo y si tiene otras enfermedades. El tratamiento suele incluir cambios en los hábitos alimentarios y el nivel de actividad física de tu hijo. La clave es hacer estos cambios saludables con el tiempo y ayudar a tu hijo a seguirlos a largo plazo.

Las últimas guías de práctica clínica en obesidad plantean un abordaje mucho más proactivo, tratando la obesidad como una enfermedad crónica con estrategias intensivas y a largo plazo, proporcionando monitorización médica continuada y acceso al tratamiento de las comorbilidades asociadas.

Cambios en el Estilo de Vida (CEV)

Los cambios en el estilo de vida son la base del tratamiento de la obesidad en la adolescencia. Este es el enfoque fundamental para lograr la reducción del aumento excesivo de peso en los niños, e implica visitas con frecuencia e intensidad suficientes para facilitar hábitos de alimentación y actividad física más saludables y mantenidos. Generalmente implica la participación de las familias, la interacción con pediatras y otros profesionales sanitarios.

Alimentación Saludable

Los padres son los que compran los alimentos, preparan las comidas y deciden dónde se come. Algunas estrategias clave incluyen:

• Comidas familiares: Siéntense a comer juntos para las comidas familiares, haciendo que sea un momento para compartir novedades y contar historias. Trata de no comer frente al televisor, la computadora o una pantalla de videojuegos.
• Frutas y verduras: Sirve frutas y verduras y procura que tu hijo coma, al menos, cinco al día.
• Reducir comida semipreparada: Esto incluye galletas dulces y saladas, comida rápida y comidas preparadas.
• Limitar bebidas endulzadas: Esto incluye los jugos de fruta. Las bebidas azucaradas tienen poco valor nutricional y muchas calorías.
• Porciones adecuadas: Sirve porciones de tamaños adecuados, ya que los niños no necesitan la misma cantidad de comida que los adultos. Comienza con porciones pequeñas y permite que el niño coma hasta que esté lleno.
• Diario de comidas: Anota lo que come tu hijo y en qué cantidad, lo que puede ayudar a tu hijo a ser más consciente de sus elecciones alimenticias.

Actividad Física

Una parte clave para alcanzar y mantener un peso saludable es la actividad física, que quema calorías y fortalece los huesos y los músculos. También ayuda a los niños a dormir bien por la noche y a estar atentos durante el día. Los buenos hábitos durante la infancia ayudan a los adolescentes a mantener un peso saludable.

• Limitar el tiempo de pantalla: Los niños mayores de 2 años no deberían pasar más de dos horas al día frente a una pantalla por ocio. Se deben incluir cambios estructurales en el entorno del hogar (eliminar o reemplazar el acceso a pantallas en el dormitorio o durante las comidas) y monitorizar el tiempo en dispositivos digitales.
• Promover la actividad: Los niños necesitan, al menos, una hora de actividad física por día. La actividad de tu hijo no tiene por qué ser un programa de ejercicio estructurado; el objetivo es lograr que se mueva. Las actividades de juego libre, como jugar al escondite, a la traes o saltar la cuerda, pueden ser excelentes opciones.
• Buscar actividades que le gusten: Si a tu hijo le interesa el arte, salgan a una caminata en la naturaleza para recoger hojas y rocas. Si le gusta escalar, vayan al muro de escalada o a las barras infantiles de tu barrio.
• Moverse más, sentarse menos: Sugerirle a tu hijo ponerse de pie o caminar en el lugar mientras ve televisión, usar las escaleras en lugar de un ascensor, o caminar o andar en bicicleta a la escuela si la distancia es segura.

Medicamentos

El profesional de atención médica de tu hijo puede recetarle medicamentos para ayudar con la pérdida de peso si la dieta y el ejercicio por sí solos no son suficientes. Los medicamentos que ayudan a controlar la obesidad infantil deben usarse junto con una alimentación saludable y más actividad física. El tipo de medicamento adecuado para tu hijo depende de factores como su edad y la causa de la obesidad.

Actualmente, los agonistas del receptor GLP-1, como la liraglutida y la semaglutida, se están empleando en el manejo de la obesidad en adolescentes mayores de 12 años con comorbilidades graves o mayores grados de obesidad. Estos fármacos aumentan la secreción y sensibilidad a la insulina, disminuyen el vaciamiento gástrico y la sensación de hambre, y tienen efecto protector cardio-renal.

Cirugía u Otros Procedimientos

La cirugía para bajar de peso podría ser una opción para algunos adolescentes con obesidad grave. El profesional de atención médica de tu hijo adolescente podría recomendar la cirugía si los cambios en la dieta y la actividad física por sí solos no son suficientes. Como con cualquier tipo de cirugía, hay riesgos y posibles complicaciones a largo plazo.

La cirugía metabólica y bariátrica es el tratamiento más eficaz y duradero para inducir la pérdida de peso en adolescentes con obesidad, y además conduce a mejoras clínicamente significativas en las complicaciones relacionadas con la obesidad, los factores de riesgo cardiometabólicos, el dolor musculoesquelético y la movilidad funcional. También se observa una mejor calidad de vida y una reducción de los síntomas de depresión.

Sin embargo, la cirugía para bajar de peso no es una cura milagrosa y no garantiza que un adolescente pierda el sobrepeso ni que pueda mantener un peso ideal a largo plazo. Es imperativo el apoyo psicológico prequirúrgico y posquirúrgico.

Estrategias de Afrontamiento y Apoyo

Los padres tienen un rol fundamental en ayudar a los niños a sentirse amados y a controlar su peso. Así que intenta fortalecer la autoestima de tu hijo tan a menudo como puedas. No tengas miedo de tratar el tema de la salud y la condición física, y sé directo y abierto al hablar con tu hijo.

• Mantente positivo y práctico: Los comentarios negativos sobre el peso pueden ser hirientes. En su lugar, concéntrate en hablar sobre alimentación saludable y una imagen corporal positiva.
• No saltar comidas ni dietas relámpago: Motívalo y apóyalo para que tenga una alimentación saludable.
• Elogiar los esfuerzos: Celebra los pequeños cambios en su alimentación y actividad física, pero no premies a tu hijo con comida.
• Hablar sobre los sentimientos: Escucha cualquier preocupación que tu hijo te exprese sobre su peso o su imagen corporal.
• Enfocarse en objetivos saludables: Señala cuándo tu hijo puede andar en bicicleta o correr más tiempo del que solía hacerlo.
• Sé paciente: Enfocarse demasiado en los hábitos alimentarios y el peso de tu hijo puede tener un efecto negativo, como llevarlo a comer en exceso o aumentar el riesgo de presentar un trastorno de la alimentación.
• Detener el acoso escolar: Si otro niño molesta a tu hijo por su peso, ocúpate de la situación lo antes posible, hablando con los padres del otro niño.

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