El nacimiento prematuro es un evento que transforma la vida de las familias y presenta desafíos únicos tanto para el bebé como para sus progenitores. Este suceso, que ocurre antes de completar las 37 semanas de gestación, implica un tránsito completamente inesperado y, a menudo, angustioso para los padres, aun cuando en muchas ocasiones el personal médico y los padres suelen haber contemplado la posibilidad. Es una manera inesperada de recibir al bebé, donde todo es ajeno, desconocido, angustioso y atemorizante. La vida de la familia da un giro con el que ninguno contaba, y para el que no hay zona de confort ni hoja de ruta.
La prevalencia de la prematuridad está aumentando globalmente, especialmente en los países más desarrollados, con cifras que oscilan entre el 9.6% y el 11.1%. Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de mortalidad, morbilidad y de padecer problemas físicos, alteraciones del neurodesarrollo, problemas conductuales, cognitivos, emocionales y del aprendizaje, riesgo que se incrementa al reducirse la edad gestacional.
El Desafío del Nacimiento Prematuro: Un Evento Inesperado y Traumático
El Impacto Emocional en los Padres
Para la familia del bebé y para el propio bebé, todo es ajeno en esos primeros momentos. La clave para ayudar a los padres es hacer lo posible para culminar el tránsito de lo inhóspito a lo hospitalario, en todos los sentidos. Acompañarles para que se sientan informados, contenidos, seguros y confiados será de gran ayuda. Sin embargo, algunos padres tienen problemas para vincularse con los grandes prematuros debido al miedo a perder finalmente al bebé, lo que representa una tarea tan bella como compleja.
El nacimiento prematuro es una situación estresante para los padres, quienes tienen que afrontar la separación, la preocupación por el estado de salud del hijo y su riesgo de mortalidad. Pueden experimentar diversas reacciones emocionales, como la culpa, el miedo y la ansiedad, la desorientación o el desbordamiento. Todo ello puede alterar el desarrollo de las interacciones sensibles padres-bebé, y la construcción de sus representaciones mentales puede verse interrumpida por la separación, aumentando el riesgo de estas alteraciones.
De hecho, se ha observado que las díadas madre-bebé prematuro son menos cooperativas, muestran menos sincronía, más control maternal y menos interacciones verbales y lúdicas que las díadas madre-bebé a término. Algunos estudios indican una mayor presencia de apego seguro en padres-bebés a término que en padres-bebés prematuros.
El Traumatismo para el Bebé Prematuro
No es el nacimiento prematuro en sí lo que es traumático, sino todo lo que lo acompaña: la separación madre-bebé inmediata y prolongada en el tiempo, así como los tratamientos intensivos (y necesarios), pero también dolorosos e invasivos, que recibe el cuerpecito del bebé para mantenerle con vida. Este entorno hospitalario de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), donde suelen permanecer por semanas o meses, somete al bebé a sobre-estimulación (luces, sonidos, procedimientos médicos) y estrés.
Este entorno, con sus limitaciones de espacio, restricciones de visitas y presencia de mucho equipamiento médico, puede crear una sensación de separación física y emocional padres-bebé, la cual puede verse aumentada por la apariencia física y el pequeño tamaño del bebé prematuro.
La Importancia del Vínculo de Apego
Orígenes y Conceptos Clave de la Teoría del Apego
Hace más de 50 años, John Bowlby (1969) sentó las bases de la teoría del apego, una de las principales áreas de investigación de la psicología evolutiva. Bowlby partió de la idea de que los individuos desarrollan vínculos afectivos fuertes y recíprocos con personas significativas, especialmente la madre o el cuidador principal. Las conductas de apego del bebé son primordiales, entendidas como aquellas que realiza para conseguir o mantener la proximidad con sus cuidadores principales y buscar seguridad ante los peligros físicos y emocionales.
El cuidador, a su vez, debe proporcionar una base sólida desde la cual explorar el mundo con seguridad y a la que puedan acudir en momentos de estrés. Mary Ainsworth (Ainsworth et al., 1978) inició la investigación empírica de los patrones de apego con el experimento de la "Situación Extraña", identificando estilos como el apego seguro, inseguro evitativo, inseguro ambivalente y el apego desorganizado (aportado posteriormente por Main y Solomon, 1990).
Repercusiones del Apego en el Desarrollo
Bowlby consideraba esencial el adecuado desarrollo del vínculo de apego, ya que el bienestar psicológico del individuo depende en gran medida del sentimiento de seguridad y estabilidad que aporta este vínculo. En el marco de estas experiencias vinculares, el individuo desarrolla sus modelos operativos internos, que son representaciones sobre sí mismo y el entorno que estructuran y organizan su mundo intrapsíquico.
Cuando el cuidador ofrece una base segura, el menor obtiene tranquilidad en situaciones estresantes y puede explorar el entorno. Esto permite que desarrolle adecuadamente su identidad, sus estrategias de regulación emocional y sus habilidades interpersonales y cognitivas. Por tanto, la calidad de las interacciones tempranas es fundamental para la formación de la autonomía y autoconcepto del niño, el ajuste de su conducta y capacidad de autorregulación, el desarrollo inicial de su personalidad, su funcionamiento interpersonal, habilidades sociales y empatía.
Aportaciones desde la neurobiología apoyan la idea de que, desde el nacimiento y especialmente en los primeros tres años de vida, la adecuada maduración y organización cerebral y del sistema nervioso requiere de las relaciones afectivas y la estimulación adecuada de la figura de apego. Un gran cuerpo empírico confirma que el apego inseguro aumenta el riesgo de padecer algún tipo de psicopatología o trastorno mental a lo largo de la vida.
Factores que Influyen en el Vínculo de Apego
Las interacciones tempranas entre el bebé y su cuidador principal se encuentran en el núcleo de la teoría del apego. Si el cuidador responde de manera sintonizada, sensible y consistente a las necesidades del bebé, y contiene sus estados emocionales, el bebé obtiene seguridad y placer, siendo más probable que desarrolle un apego seguro. El bebé se siente sentido, siendo clave en este proceso la sensibilidad y la función reflexiva de la madre o la figura de apego ante las señales del niño.
No obstante, esto no siempre es posible. Cuando el cuidador no capta o no responde adaptándose adecuadamente a las necesidades del bebé, puede desarrollarse un vínculo inseguro. En este desarrollo influyen características del bebé, de los padres y del contexto, que interaccionan y se modulan entre sí.
- Respecto al bebé: El bajo peso al nacer, la prematuridad, el tipo de temperamento y ciertas enfermedades que requieren más cuidados, así como la incapacidad de comunicar sus deseos de manera clara, pueden aumentar el riesgo de desarrollar un apego inseguro.
- Respecto a los padres: Los problemas de salud mental (ansiedad, estrés, depresión) y/o una historia de maltrato o abuso en la infancia de los padres, el embarazo no deseado, las competencias parentales y emocionales de los progenitores (entre ellas la sensibilidad materna o parental), vivir en un entorno socio-económico desfavorecido o los conflictos matrimoniales son otros factores de riesgo estudiados.
La Sensibilidad Parental y las Interacciones Tempranas
De entre las capacidades parentales importantes para el desarrollo del vínculo padres-bebé, la sensibilidad materna (o parental) es uno de los factores clave y predictor del patrón de apego, pues incide en la calidad de las interacciones tempranas. Este concepto se define como la capacidad de la madre o figura de apego para percibir las señales de necesidad o afecto negativo del bebé y responder de manera contingente, apropiada y consistente.
Esta competencia posibilita que, en el proceso interactivo, el adulto sea capaz de detectar las señales del bebé, leer sus estados mentales, interpretar, entender y reflexionar adecuadamente sobre la necesidad manifestada, y ajustar sus respuestas en consecuencia, ayudándole a lograr un estado o afecto positivo. Así, los cuidados y atenciones parentales están en sincronía con las manifestaciones y necesidades del niño, no siendo ni demasiado intrusivas ni demasiado retraídas. Se ha encontrado que la mayoría de los padres son sensibles en sus interacciones, pero el estrés, la depresión o la ansiedad pueden comprometer esta capacidad.
Prematuridad y Dificultades en el Vínculo
Riesgos Asociados a la Prematuridad
Los bebés prematuros son una de las poblaciones de riesgo para el desarrollo de vínculos de apego inseguros. Sus condiciones médicas a menudo los obligan a permanecer en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) por periodos que pueden durar de semanas a meses. En este entorno, los bebés prematuros son menos reactivos y claros en sus conductas comunicativas. Estos aspectos, así como su inmadurez y desregulación, también pueden afectar la confianza de los padres para interaccionar adecuadamente, aumentando el riesgo de dificultades en el desarrollo del vínculo de apego.
Además, algunos autores indican que el nacimiento prematuro puede llegar a constituir un evento traumático. Se calcula que alrededor de un tercio de las madres cuyos hijos ingresan en la UCIN experimentan estrés agudo, y un 15% de estas desarrollan posteriormente un trastorno por estrés postraumático (TEPT). Tener un bebé hospitalizado en la UCIN se asocia con mayor prevalencia de ansiedad, depresión y fatiga en ambos padres, y padecer estrés o TEPT posparto se asocia con interacciones parentofiliales más insensibles, desestructuradas u hostiles.
Problemas que puede tener un bebé prematuro | Reina Madre
Dificultades Específicas en Prematuros
Los bebés prematuros pueden desarrollar una serie de dificultades que impactan su bienestar y desarrollo:
- Desconfianza y dependencia: Puede haber desconfianza en uno mismo y en la propia capacidad para satisfacer sus necesidades y desenvolverse en la vida, una actitud pasiva ante las dificultades, dependencia de los otros y una expectativa de que sean los demás quienes hallen soluciones.
- Dificultades en el contacto: Puede darse un rechazo hacia el contacto físico o, por compensación, una tendencia a “fusionarse” con el otro. También un sentido del tacto especialmente sensible o, por compensación, una excesiva frialdad y desensibilización; reactividad a los estímulos físicos, dificultad para percibir y tomar conciencia de las propias sensaciones y emociones, para discriminar entre estímulos beneficiosos y nocivos, y cierta tendencia a flirtear con conductas de riesgo.
- Relacionadas con el trauma: Pueden manifestarse estados de hipervigilancia, miedos excesivos, desconfianza básica en la vida, rechazo a los cambios y situaciones nuevas, afán de control excesivo, dificultad para el control de impulsos y para la autorregulación emocional.
El Estrés Parental y su Influencia
El estrés y la salud mental de los padres, especialmente de la madre, son factores mediadores que inciden en la capacidad de mostrar sensibilidad hacia el bebé. Otros factores que influyen en esta capacidad incluyen el modelo de apego adulto, la depresión posparto, algunas características del bebé, o variaciones biológicas y hormonales de la madre. Por lo tanto, es especialmente importante en esta población de riesgo promover la formación de un buen vínculo de apego padres-hijo, fomentando las interacciones parentofiliales sensibles.
Intervenciones Tempranas y Estrategias de Apoyo
Claves para el Acompañamiento Parental
En la medida en que las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales cuenten con personal psicológico y psiquiátrico que pueda hacer un acompañamiento en esos primeros momentos, tanto los padres como el bebé tendrán mucho ganado. La clave en este punto es atrevernos a CONFIAR: no solamente en términos de creencias personales, sino también en la propia fortaleza del bebé, en la capacidad de los padres para acompañarle y en el buen hacer del personal médico.
Es complicado advertir el momento en el que toca soltar o, al menos, empezar a hacerlo. Nunca se va a dejar de acompañar al niño o al adolescente que nació prematuro; la clave es ir adaptando ese acompañamiento a sus verdaderas necesidades, a su ritmo de aprendizaje y crecimiento. Seguramente va a necesitar más apoyo que otros niños, probablemente tolerará peor la frustración, tendrá más miedos, mayores reparos para enfrentarse a lo nuevo o para sostener el esfuerzo. El trabajo de educar será casi como hacer artesanía: hay que saber cuándo poner un límite y mantenerlo, y en qué otro momento flexibilizar y entender que bastante tiene con gestionar las propias dificultades que le embargan en un momento concreto.
Restauración del Vínculo Madre-Hijo
Las experiencias traumáticas asociadas al nacimiento prematuro pueden repararse a lo largo del tiempo. ¿Cómo? Primero, restableciendo el vínculo madre-hijo cuanto antes, con el método canguro piel con piel (es decir, dejar reposar al bebé, con cables, respirador, sonda, vía, etc. sobre el pecho desnudo de sus progenitores por periodos prolongados de tiempo), con la palabra, con el canto. Después, estableciendo un espacio seguro que permita madurar al bebé y que ayude a la madre (y también al padre) a reafirmar ese vínculo. Esto se logra cultivando la mirada de comprensión, construyendo y fortaleciendo el “yo puedo” interno del niño, apoyándolo en la gestión de las emociones y de la frustración.
Es cierto que quedará una huella, un recordatorio profundo a nivel de sistema nervioso que influirá y afectará a diferentes procesos mentales, emocionales y relacionales, pero ya existen diferentes técnicas psicoterapéuticas que hacen posible acceder, incluso, a esa huella y sanarla.
Abordaje Preventivo de Dificultades
Aunque las dificultades médicas y de salud física han sido abordadas magistralmente en diversos libros, y la investigación médica ha propiciado mejoras impresionantes en términos de supervivencia y calidad de vida de los bebés prematuros, es crucial abordar también las dificultades psicológicas y emocionales de forma preventiva.
Avances e Investigaciones en Intervenciones
Las intervenciones tempranas para fomentar las interacciones, la sensibilidad parental y la calidad del apego están muy presentes en la investigación y la práctica actual, especialmente las dirigidas a poblaciones en riesgo como los bebés prematuros y sus padres. Desde los años 80, se han desarrollado intervenciones heterogéneas, desde enfoques diversos (psicodinámico, transaccional, sistémico) y mediante varios métodos (video-feedback, método canguro, psicoeducación, visitas domiciliarias, discusión en grupo, modelaje de las interacciones y del cuidado físico del bebé), que se focalizan en aumentar la sensibilidad y la empatía de los padres, mejorar la calidad de sus cuidados, y fomentar la autoeficacia y autonomía del niño.
Una revisión bibliográfica en bases de datos como Pubmed, Proquest, Web of Science, PsychINFO y Sciencedirect, seleccionando diez artículos, encontró mejoras estadísticamente significativas en ocho de ellos. Esto concluye que existen diversas intervenciones multicomponente para fomentar las interacciones tempranas sensibles en esta población. Sin embargo, se necesita más investigación para aclarar los componentes más efectivos de las intervenciones y realizar seguimientos para asegurar el mantenimiento del efecto positivo encontrado.
Aspectos Pendientes en el Cuidado Emocional
Todavía hay mucho que avanzar en el cuidado de lo emocional en los primeros momentos posteriores al nacimiento. Aspectos tan básicos como ingresar a la madre -que no puede estar en contacto con su bebé- en una zona del hospital diferente a la de Maternidad, mientras se recupera de la cesárea, demuestran la necesidad de cambios. En cuanto a la separación de la madre y el bebé prematuro, en muchos hospitales del mundo todavía no está instaurado el método canguro piel con piel, que es un importante factor compensador y de prevención de complicaciones posteriores.
Más aún, hay médicos que aseguran que, salvo en casos extremos, no es necesario interrumpir el contacto madre-hijo en ningún momento para asegurar la supervivencia del prematuro y que es incluso beneficioso para el pronóstico del bebé.
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