Esta información se basa en estudios de investigación publicados y aborda la exposición al ácido valproico en el embarazo, durante la lactancia y su relación con la fertilidad, tanto femenina como masculina.
¿Qué es el Valproato?
El ácido valproico es un medicamento que se ha utilizado para controlar las convulsiones en el tratamiento de la epilepsia, así como para tratar el trastorno bipolar y las migrañas. También se le conoce como valproato de sodio o valproato sódico. Algunas de sus marcas comerciales incluyen Depakene®, Stavzor® y Depacon®. Un medicamento similar, el divalproex (Depakote®), se descompone en ácido valproico en el cuerpo.
Valproato y Fertilidad Femenina
Riesgos para la Concepción
Algunos estudios sugieren que las mujeres que toman ácido valproico podrían tener mayores probabilidades de desarrollar síndrome de ovario poliquístico (SOP), una afección asociada con dificultades para quedar embarazada. Además, se ha observado que las mujeres con trastornos convulsivos y las mujeres con trastorno bipolar podrían tener problemas con sus períodos y dificultades para quedar embarazadas.
Riesgos durante el Embarazo: Trastorno del Espectro del Valproato Fetal
El valproato tiene un potencial teratógeno significativo. Los defectos de nacimiento pueden ocurrir en cualquier embarazo por diferentes razones; aproximadamente 3 de cada 100 (3%) bebés nacen con un defecto de nacimiento. Sin embargo, estudios han descubierto que tomar ácido valproico durante el embarazo se asocia con una probabilidad aumentada de tener un bebé con un trastorno del espectro del valproato fetal, que incluye defectos de nacimiento menores y mayores. Los defectos de nacimiento generalmente se clasifican como graves si necesitan cirugía para repararse.
Aproximadamente el 10% de los bebés expuestos al valproato durante el primer trimestre presentan un defecto de nacimiento importante. En general, se observa que el 11% de los bebés expuestos durante la vida intrauterina presentan malformaciones congénitas, y en el 30-40% de los casos sufren trastornos del neurodesarrollo.
Defectos Congénitos Específicos
- Defectos cardíacos.
- Labio hendido (cuando el labio no se forma correctamente y necesita cirugía para repararlo después del nacimiento).
- Defectos del tubo neural (DTN) (una abertura en la columna vertebral o el cráneo del bebé), con una probabilidad de aproximadamente 1 en 50 a 1 en 100 (1% a 2%) al tomar ácido valproico.
Algunos bebés expuestos al ácido valproico también podrían tener defectos de nacimiento menores, como diferencias faciales (por ejemplo, un labio superior delgado). La probabilidad de un defecto congénito parece ser mayor con dosis más altas de ácido valproico o al tomarlo con otro medicamento anticonvulsivo.
Impacto en el Neurodesarrollo
La exposición prenatal al ácido valproico puede aumentar el riesgo de problemas de aprendizaje y desarrollo. Diferentes estudios han demostrado una mayor probabilidad de padecer discapacidad intelectual, retraso en el desarrollo, trastorno del espectro autista, otros trastornos del desarrollo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastorno del apego, disminución de las habilidades del lenguaje y la memoria, y disminución de las habilidades sociales y de comportamiento adaptativo. No todos los estudios han mostrado los mismos resultados. Además, el ácido valproico podría aumentar la probabilidad de bajo peso al nacer (pesar menos de 5 libras y 8 onzas [2500 gramos] al nacer).
El Ácido Fólico y el Valproato
El ácido valproico puede reducir los niveles de ácido fólico en el cuerpo. Tomar ácido fólico antes y durante el embarazo temprano puede reducir el riesgo de defectos del tubo neural. A todas las mujeres que pueden quedar embarazadas se les recomienda tomar 400 mcg de ácido fólico diariamente para ayudar a prevenir los defectos del tubo neural. Las investigaciones no han demostrado un beneficio claro de tomar una dosis más alta de ácido fólico para reducir el riesgo de defectos del tubo neural si la mujer está tomando ácido valproico durante el embarazo. Si está tomando ácido valproico, hable con su proveedor de atención médica para determinar qué dosis de ácido fólico es adecuada para usted.
Recomendaciones y Programas de Prevención de Embarazos
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) recomienda que las personas embarazadas no tomen valproato de sodio y productos relacionados para prevenir las migrañas. En caso de epilepsia o trastorno bipolar, los productos con valproato sólo deben recetarse durante el embarazo si otros medicamentos no son eficaces para tratar la afección o no pueden utilizarse por otro motivo.
Las guías de práctica clínica, agencias del medicamento y documentos de consenso están alineadas en la recomendación de evitar la prescripción de valproato en las mujeres con capacidad para concebir, excepto si se cumplen las condiciones del programa de prevención de embarazos. Algunos documentos son más taxativos y recomiendan limitar su uso solo a los casos en que otras alternativas terapéuticas no son posibles.
Se define a una persona con capacidad de gestar como aquella que es capaz de quedarse embarazada. No se debería utilizar valproato en mujeres con capacidad de gestación, salvo que no se pueda utilizar otra alternativa terapéutica, debido a su carácter teratógeno.
Es fundamental no interrumpir el tratamiento sin consultar a un profesional de la salud. En ocasiones, cuando las mujeres descubren que están embarazadas, piensan en cambiar la forma de tomar sus medicamentos o dejar de tomarlos por completo. Sin embargo, es importante hablar con sus proveedores de atención de salud antes de realizar tales cambios. El tiempo que tarda el cuerpo en metabolizar (procesar) los medicamentos no es el mismo para todos.
Tener una convulsión durante el embarazo podría ser perjudicial para el feto; las complicaciones dependen de muchos factores, como el tipo de convulsión, su duración y la cantidad de convulsiones que se producen. Las convulsiones epilépticas pueden provocar períodos en los que el feto no recibe suficiente oxígeno, lo que podría conducir a problemas de desarrollo y poner en peligro la vida tanto de la persona embarazada como del feto.
De manera similar, las mujeres embarazadas que padecen trastorno bipolar y que dejan de tomar sus medicamentos durante el embarazo podrían tener una mayor probabilidad de presentar síntomas de depresión o manía, lo que también podría ser perjudicial para ella y para el feto. Los episodios de depresión o manía son muy estresantes para una mujer que está embarazada.
Entre 1999 y 2016, un registro internacional (EURAP) registró 1.381 embarazos donde las mujeres recibieron valproato y de estos, 142 bebés (10,3%) tuvieron malformaciones congénitas. No obstante, cuando el ácido valproico está indicado para la epilepsia durante el embarazo, se reconoce que en algunas pacientes no es posible detener el tratamiento, dado que existe un riesgo elevado de recurrencia de crisis de difícil control, lo que por sí mismo puede suponer un riesgo durante el embarazo. En estos casos, deberían seguir tomándolos, con un seguimiento adecuado por parte de los profesionales especialistas. Es importante evitar el uso de valproato en mujeres con capacidad de gestación que no siguen un programa de prevención del embarazo.
Un estudio europeo sobre el impacto de las medidas de minimización del riesgo observó entre 2018 y 2020 una reducción del 11,3% en la prevalencia de uso de valproato en mujeres de 12-55 años en España. Sin embargo, la prescripción mensual conjunta de anticonceptivos fue inferior al 25% en todos los países.
Valproato y Lactancia
La cantidad de ácido valproico que pasa a la leche materna es baja, y los niveles en sangre de los bebés expuestos son bajos o indetectables. Existe una preocupación teórica (no probada) de que los bebés expuestos al ácido valproico a través de la leche materna podrían desarrollar toxicidad hepática, por lo que se los debe monitorear para detectar cualquier cambio o problema. Si se sospecha que el bebé tiene síntomas como ictericia (coloración amarillenta de la piel o los ojos), sarpullido o fiebre, se debe contactar al proveedor de atención médica del niño.
Valproato y Fertilidad Masculina: Consideraciones Actuales
Impacto en la Calidad Espermática
En el caso de los antiepilépticos, el valproato se ha relacionado con descensos del número y la movilidad de espermatozoides, generalmente reversibles tras suspender el tratamiento. Además, otros antiepilépticos como la carbamazepina, fenitoína, oxcarbazepina o levetiracetam pueden modificar el semen u hormonas según el paciente.
Riesgo en el Neurodesarrollo de la Descendencia (Exposición Paterna)
En enero de 2024, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) emitió recomendaciones sobre el uso de valproato en hombres para prevenir el posible riesgo de trastornos del neurodesarrollo en sus hijos e hijas tras la exposición paterna. Estas recomendaciones se basan en un estudio observacional, cuyos resultados preliminares sugerían un aumento del riesgo de trastornos del neurodesarrollo en niños y niñas cuyos padres fueron tratados con valproato en los tres meses previos a la concepción. La proporción de trastornos del neurodesarrollo en este grupo fue de alrededor del 5% en comparación con un 3% en el grupo expuesto a otros antiepilépticos como lamotrigina o levetiracetam en monoterapia.
Sin embargo, el Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia de la Agencia Europea del Medicamento (PRAC) no ha podido establecer una relación causa-efecto definitiva debido a las limitaciones del estudio. A pesar de esto, se considera que el riesgo potencial en niños y niñas nacidos de varones tratados con valproato en los 3 meses previos a la concepción es menor que el riesgo previamente confirmado en niños y niñas nacidas de mujeres tratadas con valproato durante el embarazo.
Esta información será incluida en las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos con valproato. Es crucial informar a los pacientes varones sobre la necesidad de revisiones periódicas con su médico para evaluar si el valproato sigue siendo el tratamiento más adecuado y discutir alternativas. Su médico podrá revisar periódicamente su tratamiento para considerar si sigue siendo el más adecuado y sopesar otras alternativas terapéuticas.
Se recomienda no donar semen mientras se esté tomando valproato y durante 3 meses después de suspenderlo. Además, es fundamental no interrumpir el tratamiento sin consultar a su médico, ya que los síntomas podrían empeorar. El médico le proporcionará una guía para el paciente para su lectura.
Otros Medicamentos y su Influencia en la Fertilidad Masculina
Factores Clave de la Fertilidad Masculina
La fertilidad masculina depende de un equilibrio entre hormonas, testículos sanos y espermatozoides de buena calidad. Algunos medicamentos, tomados de forma prolongada o puntual, pueden desajustar ese equilibrio. No significa que haya que dejar tratamientos imprescindibles, pero sí conviene saber qué principios activos pueden influir y cómo actuar si se está buscando el embarazo.
Clases de Medicamentos con Impacto Reportado
- Analgésicos y antiinflamatorios: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno o ácido acetilsalicílico, usados a dosis altas o durante mucho tiempo, pueden alterar el perfil hormonal y disminuir temporalmente la producción de espermatozoides. Los opioides (tramadol, codeína, morfina) reducen la testosterona con el uso crónico, favoreciendo la disfunción eréctil y la disminución del deseo sexual. Cuando se emplean de manera breve, su impacto suele ser menor y reversible.
- Medicamentos cardiovasculares y antihipertensivos: Varios antihipertensivos tienen efectos secundarios relevantes. Los betabloqueantes (propranolol, atenolol, metoprolol) se asocian con disfunción eréctil, lo que dificulta la concepción. La alfametildopa puede elevar la prolactina y secundariamente disminuir la testosterona. Algunos bloqueadores de los canales de calcio como nifedipino interfieren en la activación y movilidad espermática, algo que suele remitir al suspenderlos. La espironolactona, por su efecto antiandrógeno, puede reducir la libido y el recuento espermático.
- Medicamentos urológicos: Los alfabloqueantes como tamsulosina o silodosina, muy eficaces para aliviar los síntomas urinarios de la hiperplasia prostática, pueden provocar eyaculación retrógrada u “orgasmo seco”: el semen no sale al exterior y, por tanto, no hay espermatozoides disponibles para fecundar. Los inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida, dutasterida), usados para la próstata, pueden reducir la concentración y el volumen de semen mientras dura el tratamiento. Lo habitual es que mejore tras retirarlos.
- Psicofármacos: Los antidepresivos y los ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram) pueden causar eyaculación muy retardada o ausente y, en algunos casos, empeorar parámetros del semen (movilidad y fragmentación del ADN). En el grupo de antipsicóticos, fármacos como risperidona o haloperidol pueden elevar la prolactina y con ello disminuir la testosterona, el deseo y la espermatogénesis. Cuando aparecen estos efectos, a menudo es posible ajustar dosis o cambiar a alternativas con menor impacto sexual, siempre con el psiquiatra.
- Antibióticos y antifúngicos: La mayoría de los medicamentos antiinfecciosos no afectan a la fertilidad, pero hay excepciones. Algunos antibióticos (aminoglucósidos como gentamicina; tetraciclinas como doxiciclina; macrólidos como eritromicina), sobre todo en tratamientos repetidos o largos, pueden ser tóxicos para el testículo y empeorar la calidad seminal. El ketoconazol oral -antifúngico sistémico- reduce la síntesis de testosterona y, en consecuencia, la producción de esperma. Esto no ocurre con sus formas tópicas.
- Inmunomoduladores: Los corticoides sistémicos (prednisona, metilprednisolona, dexametasona) a dosis altas y prolongadas pueden inhibir el eje hormonal que estimula a los testículos. La sulfasalazina, muy utilizada en colitis ulcerosa y artritis, es un clásico de infertilidad masculina reversible por oligospermia y mala motilidad. Otros fármacos de este grupo -metotrexato, ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina, leflunomida- pueden afectar la espermatogénesis. Algunos, como la ciclofosfamida, con riesgo de daño persistente. Por eso, en tratamientos con potencial gonadotóxico se suele recomendar valorar la congelación de semen antes de empezar.
- Medicamentos oncológicos: Los tratamientos oncológicos son los que más comprometen la fertilidad. Muchas quimioterapias (especialmente los alquilantes como ciclofosfamida, busulfán o procarbazina) y la radioterapia pélvica/testicular pueden llevar a azoospermia temporal o incluso permanente. Siempre que sea posible, el estándar es criopreservar semen antes del inicio.
- Medicamentos hormonales y anabólicos: La terapia con testosterona exógena (TRT) -en geles o inyecciones- suprime la producción de LH y FSH. El testículo “se apaga” y puede aparecer azoospermia mientras dura el tratamiento, con una recuperación que tarda meses al suspender. Los esteroides anabólicos usados con fines deportivos producen el mismo mecanismo, pero más intenso: azoospermia y atrofia testicular, con recuperación lenta e incompleta en algunos casos. Las terapias hormonales para cáncer de próstata (análogos de GnRH, antiandrógenos) también causan infertilidad mientras se administran.
Sospecha y Manejo de la Afectación de la Fertilidad Masculina por Fármacos
¿Cómo sospechar que un medicamento está afectando tu fertilidad?
Algunas señales de alerta son: la bajada del deseo sexual, erecciones peores, orgasmo “seco” o con muy poco semen tras iniciar un fármaco, dolor o encogimiento testicular y, por supuesto, la ausencia de embarazo tras 6-12 meses de intentos regulares sin anticoncepción. Sin embargo, a veces no hay síntomas y el problema solo se evidencia en un espermiograma.
¿Qué hacer si sospechas que un medicamento está afectando tu fertilidad?
Lo primero es no suspender el medicamento por cuenta propia. Es crucial comentarlo con el médico, urólogo o andrólogo. Muchas veces es posible ajustar la dosis o cambiar a otra opción con menor impacto reproductivo.
Solicitar un espermiograma y un perfil hormonal (testosterona, FSH, LH, prolactina) ayuda a objetivar la situación y guiar las decisiones. Si se va a iniciar quimioterapia, radioterapia pélvica, testosterona o inmunosupresores con riesgo, se recomienda valorar criopreservar semen antes.
En paralelo, es importante cuidar los básicos de salud: evitar tabaco y drogas, consumo moderado de alcohol, mantener un peso saludable, hacer ejercicio y manejar el estrés, ya que estos factores también influyen en la calidad seminal. Muchos efectos son dosis-dependientes y reversibles al suspender o cambiar el fármaco, pero conviene planificar si se está buscando la paternidad.
La Prueba de Ácido Valproico: Monitorización y Ajuste de Dosis
¿Qué es y para qué sirve?
La prueba de ácido valproico es una herramienta diagnóstica fundamental que se utiliza principalmente para controlar los niveles de ácido valproico en la sangre, especialmente en personas que reciben tratamiento con este medicamento. Es un análisis de sangre diseñado para medir la concentración de ácido valproico en el torrente sanguíneo. Esta prueba es esencial para monitorizar a los pacientes tratados por afecciones como epilepsia, convulsiones, trastorno bipolar y, en ocasiones, como tratamiento para la migraña.
El ácido valproico se receta porque ayuda a estabilizar la actividad eléctrica del cerebro, lo que previene las convulsiones o los episodios maníacos asociados al trastorno bipolar. Dado que se metaboliza en el hígado, sus niveles pueden fluctuar debido a diversos factores, como cambios en la dieta, la función renal o interacciones con otros medicamentos. La prueba ayuda a los proveedores de atención médica a ajustar la dosis de ácido valproico para lograr el efecto terapéutico óptimo y, al mismo tiempo, prevenir posibles efectos secundarios.
Preparación para la Prueba
La preparación para una prueba de ácido valproico es relativamente sencilla, pero es fundamental seguir cuidadosamente las instrucciones de su médico:
- Ayuno: En la mayoría de los casos, es posible que le pidan que ayune entre 8 y 12 horas antes de la prueba para garantizar la precisión de los resultados.
- Momento de la prueba: La prueba suele programarse a una hora específica del día para que coincida con su programa de dosificación habitual.
- Medicamentos: Informe a su médico sobre todos los medicamentos que esté tomando, incluidos los de venta libre, ya que algunos pueden afectar los niveles de ácido valproico en la sangre.
Interpretación de los Resultados
La interpretación de los resultados de la prueba de ácido valproico depende de la concentración de ácido valproico en la sangre. En general, el rango terapéutico del ácido valproico es de entre 50 y 100 microgramos por mililitro (mcg/mL). Si los resultados se encuentran fuera de este rango, su médico puede ajustar la dosis.
- Nivel demasiado bajo (por debajo de 50 mcg/mL): Puede indicar que el medicamento no está funcionando de manera eficaz, lo que podría provocar un mayor riesgo de convulsiones o episodios de alteración del estado de ánimo.
- Nivel demasiado alto (por encima de 100 mcg/mL): Podría indicar un riesgo de toxicidad. Pueden presentarse síntomas como náuseas, mareos, confusión y daño hepático. Los signos de toxicidad pueden incluir mareos, somnolencia, confusión, náuseas, vómitos y síntomas relacionados con el hígado.
Un resultado bajo sugiere que la concentración del medicamento en la sangre es insuficiente para controlar las convulsiones u otras afecciones. Los niveles elevados del fármaco en el torrente sanguíneo pueden indicar problemas hepáticos, ya que el ácido valproico se metaboliza en el hígado. Algunos medicamentos pueden interferir con el metabolismo del ácido valproico, provocando alteraciones en los niveles del fármaco.
Frecuencia y Consideraciones Adicionales
La frecuencia de las pruebas depende de su afección y del plan de tratamiento. Al principio, su médico puede recomendarle que se haga las pruebas cada 1 a 3 meses y, más adelante, puede que las pruebas sean menos frecuentes. En el caso de los pacientes que reciben tratamiento con ácido valproico, los análisis periódicos garantizan que los niveles en sangre se mantengan dentro del rango terapéutico.
La prueba de ácido valproico es una herramienta de diagnóstico esencial para los pacientes que reciben tratamiento. Al controlar regularmente los niveles de este medicamento en la sangre, los profesionales de la salud pueden asegurarse de que los pacientes reciban la dosis más eficaz y, al mismo tiempo, minimizar el riesgo de efectos secundarios. Comprender la preparación, los usos y la interpretación de esta prueba es fundamental tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud.