En los tratamientos de fecundación in vitro (FIV), ya sea una FIV convencional o una ICSI, los embriones se cultivan en el laboratorio durante unos días para poder decidir cuál o cuáles serán transferidos al útero y cuáles serán congelados (vitrificados). Para poder tomar esta decisión, es fundamental valorar su calidad durante todas las etapas del desarrollo embrionario.
La clasificación embrionaria ayuda a elegir qué embriones de entre todos los que hay en cultivo tienen mayor probabilidad de implantar y dar lugar a un embarazo. Por lo tanto, se tendrán en cuenta los embriones de mayor calidad para la transferencia al útero materno.
La evaluación de la calidad de los embriones requiere considerar distintas características de su morfología, es decir, de su forma o aspecto, y su evolución a lo largo de los días que permanecen en cultivo. Para ello, existen dos opciones:
- Sacar los embriones del incubador cada día durante unos minutos para poder valorarlos al microscopio.
- Valorar los embriones mediante un sistema time-lapse, que permite obtener imágenes cada pocos minutos para observar su desarrollo completo sin sacarlos del incubador.
La técnica time-lapse es una incorporación reciente a los laboratorios de reproducción asistida. Permite al embriólogo observar todo el desarrollo embrionario, no solo momentos puntuales, evitando cambios de temperatura y gases que se producen al sacar los embriones del incubador, lo que reduce el estrés y mejora la viabilidad embrionaria.
Desarrollo Embrionario Día a Día y Criterios de Evaluación
Los embriones son valorados casi todos los días hasta que son transferidos o congelados. En función del día, los embriólogos se fijarán en diferentes aspectos de la morfología embrionaria para su clasificación.
Embrión en Día 1: Cigoto
El día después de la fecundación (día 0), se confirma si los óvulos han fecundado con la aparición del primer estadio embrionario: el cigoto o zigoto. Se trata de una única célula que aún no ha empezado a dividirse. En esta etapa se debe observar:
- Presencia de dos pronúcleos (PN), uno procedente del óvulo y otro del espermatozoide.
- Presencia de dos corpúsculos polares (CP), indicativo de que tras la fecundación se ha completado la meiosis del óvulo.
- Aspecto uniforme y claro del citoplasma del cigoto.
Esta valoración es importante realizarla entre las 16 y 18 horas tras la inseminación in vitro o la microinyección, para evitar fallos de interpretación. Si los cigotos se observan más tarde, los pronúcleos podrían haber desaparecido, ya que este evento es necesario para la primera división. La existencia de 2 PN confirma la fecundación. Si se observan 1 o 3 pronúcleos, el embrión debe ser descartado debido a una dotación genética inadecuada.
Embrión en Día 2: Cuatro Células
A los dos días del inicio del desarrollo, el embrión ya ha tenido dos divisiones y estará formado por 4 células, llamadas blastómeras. El número y el aspecto de las blastómeras son decisivos en la clasificación. Observar menos o más de 4 células puede indicar un retraso o aceleración del desarrollo.
La observación de los embriones en este momento debe hacerse entre las 44 y 45 horas postinseminación, prestando atención principalmente a los siguientes aspectos:
- Número y simetría de las blastómeras: las 4 células deben ser aproximadamente de igual tamaño.
- Número de núcleos: cada célula debe tener únicamente un núcleo. Las células binucleadas o multinucleadas se consideran anormales y se asocian con errores de división celular.
- Porcentaje de fragmentación: los fragmentos son pequeños restos de citoplasma de una división anormal. Son importantes la cantidad, la distribución y el volumen de los fragmentos, ya que pueden comprometer el desarrollo del embrión.
- Presencia de vacuolas: si son grandes o numerosas, pueden influir negativamente en la calidad embrionaria.
- Forma y grosor de la zona pelúcida: debe ser redonda y no demasiado gruesa ni delgada. Alteraciones de la zona pelúcida se asocian con bajas tasas de implantación.
Aunque lo ideal es una división simétrica, los embriones pueden dividirse de manera asincrónica, dando lugar a un número de células impar y con tamaños diferentes. En un embrión de día +2, lo habitual es que presente cuatro células simétricas. Sin embargo, si presenta una asincronía, el embriólogo puede encontrar tres células, de las cuales dos son del mismo tamaño (procedentes de la división de una blastómera) y otra de un tamaño mayor que está a punto de dividirse. Si el embrión sigue este patrón de desigualdad (3 células = 2 pequeñas + 1 grande), es compatible con una buena clasificación morfológica y con buena capacidad de implantación.
Embrión en Día 3: Ocho Células
Para analizar la calidad embrionaria en día 3, se valoran los embriones entre las 68 y las 69 horas postinseminación. Se analizan los mismos parámetros que en día 2, así como el ritmo de división. Los embriones de mejor calidad son aquellos con 7-8 células, procedentes de embriones de 4 células en día 2.
Los embriones pueden transferirse en este momento del desarrollo o pueden mantenerse en el incubador hasta día 5 o 6 para transferirlos en estadio de blastocisto. Asimismo, los embriones que no se transfieran pueden vitrificarse en este momento o en día 5 o 6 de desarrollo.
Embrión en Día 4: Mórula
A partir del cuarto día de desarrollo, se produce el fenómeno de la compactación para formar una mórula. Este es un proceso por el cual las células del embrión forman uniones estrechas y el embrión adquiere el aspecto de una mora.
Aunque algunos embriones pueden presentar signos de compactación en día 3, lo habitual es observar la mórula entre 90 y 94 horas postinseminación (día 4 del desarrollo). Este momento aporta poca información sobre el estado del embrión, ya que al compactarse todas sus células no es posible contarlas ni observar otros rasgos distintivos.
Aun así, en los embriones en estadio de mórula se valoran los siguientes aspectos:
- Número de células: el embrión debe tener más de 8 células, aunque no es posible contarlas debido a la compactación.
- Grado de compactación: si está en fase temprana, se observan uniones entre las membranas de las células, pero estas se pueden distinguir; si está avanzada, ya no es posible distinguir las células. La compactación debe ser completa; si es parcial, indica mal pronóstico.
- Fragmentos y vacuolas: si se observan, el embrión o parte de él podría estar degenerando.
El embrión óptimo en día 4 es aquel que tiene más de 8 células, está compactado o compactando, y la compactación afecta a todo el volumen del embrión.
Embrión en Día 5 o 6: Blastocisto
Entre las 114 y 118 horas (día 5) o las 136-140 horas (día 6) postinseminación, nos encontramos ante un blastocisto, el último estadio del desarrollo embrionario que puede tener lugar en el laboratorio. La formación del blastocisto es imprescindible para que ocurra la implantación en el útero, por lo que su formación en cultivo es un buen pronóstico.
Estos embriones presentan dos estructuras claves en su morfología:
- La masa celular interna (MCI): originará las capas embrionarias que darán lugar a los órganos del bebé.
- El trofoectodermo o masa celular externa: originará la placenta.
Ambas estructuras se distinguen por la aparición del blastocele, la cavidad central llena de líquido. El blastocisto es una estructura compleja formada por aproximadamente 200 células. La MCI es un grupo de células en el interior del blastocele que dará lugar al feto, mientras que el trofoectodermo es una capa celular epitelial que recubre el blastocele y dará lugar a los tejidos extraembrionarios (placenta y membranas amnióticas).
Para valorar la calidad de los blastocistos, se tienen en cuenta parámetros como el grado de expansión (del 1 al 5), el estado de la MCI (tamaño, forma y compactación, asignando letras A, B, C, D) y el estado del trofoectodermo (estructura y número de células, también con letras A, B, C, D).
El grosor de la zona pelúcida también es importante. Esta debe volverse más delgada para permitir la expansión del blastocisto y su salida para implantar en el endometrio. Una zona pelúcida fina se relaciona con buena calidad embrionaria y alta probabilidad de implantación.
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Momento de la Transferencia Embrionaria: Día 3 o Día 5/6
El momento de cuándo realizar la transferencia es una de las decisiones más importantes del proceso y siempre se toma en equipo. Generalmente, la transferencia embrionaria suele realizarse en el tercer o quinto día de desarrollo.
Cuando el número de embriones obtenidos es menor (≤3), es conveniente transferir en el tercer día, ya que no hay que hacer una gran selección embrionaria y el útero siempre será el mejor "incubador" existente. En estos casos, el embrión adquiere muchas posibilidades de evolucionar favorablemente.
Por este motivo, cuando existe un mayor número de embriones, lo aconsejable sería realizar la transferencia en día 5 de cultivo. En este estadio, los embriólogos disponen de mayor información para la evaluación de la calidad. Los embriones que alcanzan esta fase presentan una mayor capacidad para implantar y dar lugar a una gestación evolutiva, ya que han superado posibles bloqueos de desarrollo que se producen en fases tempranas. Además, se permite una mejor selección embrionaria, y habitualmente se limita a 1 el número de blastocistos en cada transferencia, eliminando el riesgo de gestación múltiple.
La realización de una biopsia embrionaria para el Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP) o PGT-A debe realizarse en el estadio de blastocisto, ya que se ha demostrado que no daña al embrión.
Cada caso es diferente, y los resultados de cada ciclo de Fecundación in Vitro también lo son. Es indispensable considerar las circunstancias particulares de cada paciente para decidir el día más adecuado para la transferencia embrionaria.
Clasificación de la Calidad Embrionaria
Los embriones se clasifican por categorías en función de su calidad morfocinética. Tanto los embriones en día 3 como los blastocistos pueden ser clasificados, pero de forma diferente debido a su distinta estructura embrionaria.
Calidad de los Embriones Tempranos (Días 2 y 3)
Los siguientes grados de calidad se asignan a los embriones en día 2 o día 3 de desarrollo, basándose en los parámetros mencionados anteriormente:
- Categoría A o 1: embriones de excelente calidad, con máxima capacidad de implantación.
- Categoría B o 2: embriones de buena calidad, con alta capacidad de implantación.
- Categoría C o 3: embriones de calidad intermedia, con una capacidad de implantación media.
- Categoría D o 4: embriones de mala calidad, con baja capacidad de implantación.
Calidad de los Blastocistos (Días 5 y 6)
Para valorar los blastocistos, la clasificación internacional más estandarizada y empleada es la de Gardner y Schoolcraft (1999). Esta clasificación dispone de un número y dos letras: el número (del 1 al 5) indica el grado de expansión del blastocisto; la primera letra (A, B, C o D) indica la calidad de la masa celular interna (MCI); y la segunda (A, B, C o D), la del trofoectodermo. Así, los blastocistos con mejor morfología y con mayor capacidad de implantación serían los 3AA.
Las categorías numéricas asignadas según la expansión son las siguientes:
- Grado 1: blastocisto temprano (BT) en el que se empieza a ver el blastocele.
- Grado 2: blastocisto cavitado (BC) en el que se visualizan perfectamente las distintas partes del blastocisto.
- Grado 3: blastocisto expandido (BE). El blastocisto ha aumentado su tamaño y la zona pelúcida es fina.
- Grado 4: blastocisto iniciando eclosión (hatching), es decir, el blastocisto comienza a salir de la zona pelúcida.
- Grado 5: blastocisto eclosionado (hatched). El blastocisto ya ha salido de la zona pelúcida.
En cuanto a la masa celular interna, las 4 categorías son:
- Categoría A: numerosas células formando una estructura compacta.
- Categoría B: numerosas células no compactadas.
- Categoría C: pocas células.
- Categoría D: células con signos de degeneración.
Por otro lado, el trofoectodermo debe tener una sola capa. Según el estado de sus células, se clasifica de la siguiente manera:
- Categoría A: homogéneo, cohesionado y con muchas células.
- Categoría B: homogéneo y con menos células.
- Categoría C: pocas células.
- Categoría D: células con signos de degeneración.
La Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) ha propuesto una nueva clasificación embrionaria que da mayor peso a la morfología del trofoectodermo con respecto a la de la masa celular interna. En ella, la calidad se asigna con una sola letra (A, B, C o D) que engloba el estado tanto de la masa celular interna (MCI) como del trofectodermo. Así, si la MCI es de calidad A y el trofoectodermo es de calidad B, la valoración global del blastocisto sería B.
Es importante tener en cuenta que la valoración embrionaria puede ser muy subjetiva, por lo que pueden existir variaciones entre laboratorios de diferentes clínicas de fertilidad.