Crisis Convulsivas en Lactantes: Información Completa

Las crisis convulsivas en lactantes son un motivo frecuente de consulta en urgencias pediátricas y requieren una evaluación inmediata debido a su posible relación con problemas neonatales graves. En este artículo, exploraremos las causas, los tipos de convulsiones, los métodos de diagnóstico y las opciones de tratamiento para garantizar un manejo adecuado.

¿Qué son las Convulsiones Neonatales?

Las convulsiones neonatales se definen como descargas eléctricas anormales del sistema nervioso central de los recién nacidos. Estas suelen manifestarse como actividad muscular estereotipada o alteraciones neurovegetativas. Se producen en 1 a 5 de cada 1000 nacidos vivos, con una incidencia aumentada en bebés prematuros y aquellos con bajo peso al nacer. La mayoría de las convulsiones neonatales son focales, lo que se atribuye a la falta de mielinización y a la formación incompleta de dendritas y sinapsis en el cerebro de los recién nacidos, dificultando la generalización de la actividad eléctrica.

Algunos recién nacidos pueden experimentar convulsiones clínicamente silentes, que son ≥ 20 segundos de actividad eléctrica epileptiforme rítmica durante un electroencefalograma (EEG) sin actividad convulsiva visible. Cuando esta actividad eléctrica clínicamente silente es continua y persiste por más de 20 minutos, se define como un estado de mal epiléptico eléctrico.

Etiología de los Trastornos Convulsivos Neonatales

La descarga eléctrica anormal del sistema nervioso central en neonatos puede ser causada por un proceso intracraneal primario o un problema sistémico. Generalmente, es difícil distinguir las convulsiones debidas a un proceso intracraneal de las debidas a un problema sistémico basándose únicamente en sus características clínicas (por ejemplo, focales frente a generalizadas).

Causas Frecuentes de Convulsiones Neonatales:

• Hipoxia-isquemia: Es la causa más frecuente y puede ocurrir antes, durante o después del parto. Estas convulsiones pueden ser graves y difíciles de tratar, pero tienden a desaparecer después de 3-4 días. La hipotermia terapéutica puede reducir su gravedad.
• Accidente cerebrovascular isquémico: Más probable en recién nacidos con policitemia, trombofilia o hipotensión grave. Suelen ser convulsiones focales y pueden causar apnea.
• Infecciones neonatales: Incluyen meningitis, sepsis e infecciones intrauterinas (citomegalovirus, virus herpes simple, virus de la rubéola, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, virus Zika).
• Hipoglucemia: Común en recién nacidos de madres diabéticas, pequeños para la edad gestacional o con hipoxia-isquemia. Las convulsiones suelen ser focales y variables, y la hipoglucemia prolongada puede dañar permanentemente el sistema nervioso central.
• Hemorragia intracraneal: Incluye hemorragia subaracnoidea, cerebral e intraventricular (más frecuente en prematuros).
• Alteraciones electrolíticas:
  • Hipernatremia: Por sobrecarga de cloruro de sodio.
  • Hiponatremia: Por dilución o pérdida de sodio.
  • Hipocalcemia: (calcio sérico < 7,5 mg/dL), a menudo con fósforo sérico > 3 mg/dL.
  • Hipomagnesemia: Causa rara (magnesio sérico < 1,4 mEq/L), que puede coexistir con hipocalcemia.
• Metabolopatías congénitas: Como aminoaciduria o aciduria orgánica. La dependencia de piridoxina es una causa rara pero tratable.
• Malformaciones del SNC: Como malformaciones cavernosas o del desarrollo cortical.
• Abuso de sustancias por la madre: La abstinencia puede causar convulsiones.
• Causas genéticas: Como las convulsiones neonatales familiares benignas (canalopatía del potasio autosómica dominante) y la encefalopatía epiléptica temprana del lactante (síndrome de Ohtahara).

Signos y Síntomas de las Convulsiones Neonatales

Las convulsiones neonatales suelen ser sutiles y pueden ser difíciles de distinguir de la actividad normal, manifestándose a veces como automatismos de masticación o movimientos de "bicicleta" con las piernas. La International League Against Epilepsy (ILAE) las clasifica en tres subtipos:

• Motor: Incluye automatismos, convulsiones clónicas, espasmos epilépticos, mioclónicas y tónicas.
• No motor: Se caracteriza por cambios autonómicos (frecuencia cardíaca, tensión arterial, patrones respiratorios) o detención del comportamiento (cese súbito del movimiento y la capacidad de respuesta).
• Secuencial: Combinación de los anteriores.

Las manifestaciones comunes en los subtipos motor y secuencial incluyen sacudidas mioclónicas migratorias, hemiconvulsiones alternantes y convulsiones subcorticales primitivas (que pueden causar paro respiratorio, movimientos masticatorios, desviaciones oculares o nistagmoides, y alteraciones episódicas del tono muscular). Las convulsiones tonicoclónicas generalizadas son infrecuentes.

La actividad convulsiva eléctrica clínicamente silente es común después de lesiones hipóxicas-isquémicas y en recién nacidos con infecciones del sistema nervioso central, especialmente después de un tratamiento anticonvulsivo inicial que suprime las manifestaciones clínicas más que la actividad eléctrica.

Diagnóstico de los Trastornos Convulsivos Neonatales

El diagnóstico comienza con una anamnesis familiar y un examen físico detallados, diferenciando los sobresaltos de la actividad convulsiva verdadera.

Métodos Diagnósticos:

• Electroencefalografía (EEG): Es esencial para confirmar el diagnóstico y monitorear la respuesta al tratamiento. Puede requerir un registro prolongado (≥ 2 horas) para capturar períodos de sueño activo y tranquilo.
• Pruebas de laboratorio: Se realizan de inmediato para evaluar trastornos subyacentes tratables. Incluyen oximetría de pulso, glucosa, electrolitos (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, calcio, magnesio), punción lumbar para análisis del líquido cefalorraquídeo (recuento celular, glucosa, proteínas) y cultivos (líquido cefalorraquídeo, orina, sangre).
• Estudios de diagnóstico por imágenes craneales: Generalmente se realizan a menos que la causa sea evidente.
  • Resonancia Magnética (RM): Preferida para detectar malformaciones y tejido isquémico.
  • Tomografía Computarizada (TC) de cráneo: Utilizada si la RM no está disponible; detecta hemorragia intracraneal y algunas malformaciones.
  • Ecografía craneana: Opción para lactantes muy enfermos, detecta hemorragia intraventricular pero no subaracnoidea.
  • Espectroscopia de resonancia magnética: Puede ayudar a determinar la extensión de una lesión isquémica o identificar acumulaciones de neurotransmisores asociados a trastornos metabólicos.
• Evaluación genética: Considerada en neonatos con convulsiones recurrentes o refractarias de causa no determinada.

Tratamiento de los Trastornos Convulsivos Neonatales

El tratamiento principal se dirige a la etiología subyacente, y secundariamente a las convulsiones.

Tratamiento de la Causa Subyacente:

• Hipoglucemia: Dextrosa al 10% IV, con control de la glucemia y cuidado para evitar la hiperglucemia.
• Hipocalcemia: Gluconato de calcio al 10% IV, con monitorización cardíaca continua y precaución para evitar extravasación.
• Hipomagnesemia: Sulfato de magnesio al 50% IM.
• Infecciones bacterianas: Antibióticos IV según resultados de cultivo y antibiograma.
• Encefalitis herpética: Aciclovir IV.
• Encefalopatía hipóxico-isquémica: Hipotermia terapéutica durante 72 horas.

Medicamentos Anticonvulsivos:

Se indican si las convulsiones no ceden rápidamente tras corregir trastornos reversibles.

1. Fenobarbital: El más utilizado. Dosis de ataque IV, seguida de dosis menores si las convulsiones persisten, hasta alcanzar la dosis máxima o el cese de las convulsiones. Puede usarse de mantenimiento IV u oral.
2. Levetiracetam: Utilizado por ser menos sedante que el fenobarbital. Dosis de carga IV, y luego tratamiento IV u oral cada 12 horas.
3. Fosfenitoína: Se usa si las convulsiones continúan a pesar del fenobarbital y levetiracetam. Dosis de carga IV lenta para evitar hipotensión y arritmias, seguida de dosis de mantenimiento.
4. Midazolam: (Primera opción) a dosis de 0,2 mg/kg (máximo 10 mg) por vía bucal, nasal con atomizador o intramuscular.
5. Valore la intubación con secuencia rápida en caso de estatus epiléptico focal con afectación de nivel de conciencia o estatus epiléptico generalizado (convulsiones que se prolonguen más de 5 minutos).

Crisis Febriles en Lactantes y Niños Pequeños

Una convulsión febril es una convulsión causada por fiebre en lactantes y niños pequeños sanos, generalmente entre los 6 meses y los 5 años de edad. No significa que el niño tenga epilepsia. Estas convulsiones suelen ocurrir dentro de las 24 horas de que un niño se enferma, a veces incluso antes de que la fiebre sea evidente. Las causas de fiebre pueden ser resfriados, gripe, roséola, varicela, COVID-19, VRS o infecciones de oído. Es importante señalar que las vacunas recomendadas pueden prevenir algunas de estas infecciones y, aunque raras veces puedan causar fiebre, la convulsión es consecuencia de la fiebre y no de la vacuna.

Síntomas de las Convulsiones Febriles:

• Pérdida del conocimiento o desmayo.
• Temblor, sacudida o rigidez incontrolables en los brazos o las piernas (pueden ser generalizadas o localizadas).
• Poner los ojos en blanco.
• Pérdida del control corporal (babeo, vómitos, orinar o defecar).

Tipos de Crisis Febriles:

• Simples: Son las más frecuentes. Duran de unos segundos hasta 15 minutos, son generalizadas y ocurren solo una vez cada 24 horas. No causan problemas de salud a largo plazo.
• Complejas: Duran más de 15 minutos, se producen más de una vez cada 24 horas o afectan solo una parte del cuerpo. Aunque poco frecuentes, pueden aumentar ligeramente el riesgo de desarrollar epilepsia, especialmente en niños con parálisis cerebral, retraso en el desarrollo u otros problemas neurológicos.

Factores de Riesgo de Recurrencia:

• Corta edad en la primera convulsión (menores de 18 meses).
• Antecedentes familiares de convulsiones febriles.
• Convulsiones febriles como primer signo de enfermedad.
• Temperatura relativamente baja con la primera convulsión.

Diagnóstico de Convulsiones Febriles:

El diagnóstico se basa en el historial médico y un examen físico. Es crucial descartar meningitis mediante una punción lumbar si hay sospecha. En convulsiones febriles complejas, se puede solicitar un EEG o una RM para identificar otras causas.

Manejo Durante una Convulsión Febril:

Mantener la calma es crucial. Durante una convulsión:

• Anotar la hora de inicio: Si dura más de cinco minutos, llamar a una ambulancia.
• Prevenir lesiones: Colocar al niño en el suelo, lejos de objetos peligrosos. No sujetarlo.
• Facilitar la respiración: Colocar al niño de lado o boca abajo para evitar asfixia. No introducir nada en la boca.
• Buscar atención médica: Inmediatamente si es la primera convulsión, o si el niño no se recupera rápidamente después de una convulsión de menos de 5 minutos.

Los fármacos para disminuir la fiebre (acetaminofeno o ibuprofeno) pueden aliviar el malestar, pero no previenen las convulsiones febriles. Si una crisis dura más de 5 minutos, se debe iniciar tratamiento con benzodiacepinas como midazolam bucal/intranasal o diazepam rectal. Si la crisis persiste, se puede administrar una segunda dosis.

Epilepsia Infantil

La epilepsia infantil es el trastorno neurológico más frecuente en los niños, afectando al 1% de ellos con un diagnóstico definitivo. Se calcula que el 5% de los niños experimenta una crisis epiléptica en su vida, y el 3% tiene convulsiones febriles. La epilepsia se define por la presencia de crisis epilépticas recurrentes no provocadas, causadas por descargas eléctricas excesivas de las neuronas cerebrales. Una crisis aislada no implica epilepsia.

Síntomas y Tipos de Crisis Epilépticas:

Las crisis pueden variar desde movimientos espasmódicos incontrolables hasta pérdida de conciencia. Pueden ser:

• Focales: Afectan un área limitada del cerebro, con o sin pérdida de conciencia.
• Generalizadas: Afectan ambos hemisferios cerebrales. Incluyen:
  • Crisis de ausencia: Breve pérdida de conciencia ("mirada fija").
  • Crisis atónicas: Pérdida brusca del tono muscular, causando caídas.
  • Crisis tónicas: Rigidez muscular.
  • Crisis clónicas: Movimientos musculares espasmódicos repetitivos.
  • Crisis mioclónicas: Sacudida brusca y breve de todo el cuerpo.
  • Crisis tonicoclónicas: Pérdida abrupta del conocimiento, rigidez (fase tónica) y sacudidas (fase clónica).

Causas de la Epilepsia en Niños:

Aunque en el 70% de los casos la epilepsia es idiopática (sin causa identificable), otros factores desencadenantes incluyen:

• Daño cerebral por lesiones prenatales o perinatales.
• Malformaciones congénitas o alteraciones genéticas.
• Traumatismos craneoencefálicos graves.
• Accidentes cerebrovasculares.
• Infecciones cerebrales (encefalitis, meningitis).

Síndromes Epilépticos Característicos en la Infancia:

Debido a la inmadurez y excitabilidad del cerebro infantil, existen síndromes epilépticos específicos:

Diagnóstico de la Epilepsia en Niños:

Un diagnóstico rápido y certero es fundamental, diferenciando la epilepsia de otros trastornos paroxísticos no epilépticos. Los pasos incluyen:

• Historia clínica minuciosa: Realizada por un neuropediatra, valorando el estado del niño antes, durante y después de las crisis, desarrollo psicomotor, conducta y antecedentes familiares.
• Electroencefalograma (EEG): Prueba no invasiva que registra la actividad eléctrica cerebral. Es la más utilizada para identificar el tipo de crisis y síndrome epiléptico. En niños, debe incluir registro en vigilia y sueño.
• Otras pruebas diagnósticas:
  • Electrocardiograma (ECG): A menudo combinado con EEG para registrar la actividad cardíaca y respiratoria.
  • Grabación de vídeo: Sincronizada con el EEG para registrar el comportamiento durante las crisis.
  • Estimulación luminosa: Para sospecha de epilepsia fotosensible.
  • Resonancia Magnética (RM): Para identificar daños estructurales.
  • Analíticas: Para identificar trastornos metabólicos o genéticos.

Tratamiento de la Epilepsia Infantil:

La epilepsia es relativamente fácil de tratar con medicación, controlando la enfermedad en el 75% de los niños. El neurólogo selecciona el medicamento antiepiléptico más adecuado, considerando los efectos secundarios. Los medicamentos más modernos suelen ser bien tolerados y tienen menos efectos adversos. El éxito del tratamiento se basa en un diagnóstico y clasificación correctos del tipo de epilepsia.

La mayoría de los niños con epilepsia tienen una capacidad cognitiva normal. Aunque algunos pueden presentar trastornos de conducta y aprendizaje, la epilepsia no debe asociarse automáticamente con retraso del desarrollo cognitivo.

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