El proceso de fecundación es ampliamente conocido: el espermatozoide fecunda al óvulo en la trompa de Falopio, y posteriormente, el embrión desciende hacia el útero para implantarse en el endometrio. Sin embargo, puede haber menos conocimiento acerca de cómo se originan las estructuras extraembrionarias de la placenta y el cordón umbilical, que son vitales para el desarrollo fetal.
Formación del Trofoblasto e Implantación Embrionaria
Después de la fecundación, el embrión comienza a dividirse, pasando de una célula a dos, de dos a cuatro, y así sucesivamente. A partir del día 3 del desarrollo embrionario, se empieza a formar el blastocisto, la estructura necesaria para la implantación en el útero y, por tanto, el embarazo. Para ello, el embrión debe pasar de un estado compactado a una estructura con una cavidad interna y dos grupos celulares bien diferenciados.
Cuando el embrión se implanta en el endometrio, alrededor del 5º o 6º día después de la fecundación, se distinguen claramente dos capas:
- Trofoblasto: Dará lugar a la placenta y al cordón umbilical. Las células del trofoblasto se diferencian durante la segunda semana de embarazo en dos capas: una interna, denominada citotrofoblasto, y otra externa, denominada sincitiotrofoblasto.
- Masa celular interna: De aquí derivarán todos los tejidos que formarán el embrión. Específicamente, la masa celular interna del blastocisto se transforma en un disco embrionario, que es el inicio de todos los tejidos y órganos.
Para que la implantación del embrión tenga lugar, el sincitiotrofoblasto se encarga de digerir el endometrio mediante enzimas proteolíticas. En este proceso, se rompen los vasos sanguíneos del endometrio y se produce una rápida invasión por parte del sincitiotrofoblasto.
¿Qué es la implantación embrionaria?
La implantación embrionaria consiste en el proceso por el cual el embrión se adhiere y es capaz de penetrar en la pared interna uterina, conocida como endometrio. A partir de este momento, comenzará la formación de la futura placenta, que aportará nutrición, sustento y protección al embarazo.
Formación del Corion y la Placenta
Una vez completada la implantación embrionaria, los vasos sanguíneos de la madre quedarán totalmente conectados con el sincitiotrofoblasto. Esta unión de vasos entre el embrión, la madre y el sincitiotrofoblasto dará lugar a una estructura llamada corion. Esta estructura, junto con la pared mucosa del útero, formará la placenta. De este modo, se establecerá una circulación útero-placentaria gracias a la formación de vellosidades profundas que se ramifican.
La placenta es un órgano materno-fetal efímero con forma redondeada, que suele medir alrededor de 22 cm de diámetro y tiene un grosor de 2,5 cm. Su peso oscila en torno a los 500 gramos, aunque este peso no contempla las membranas ni el cordón. En la placenta se distinguen una superficie fetal o placa coriónica y otra materna o placa basal.
¿Cuándo comienza la formación de la placenta?
La placenta es una estructura que se forma en el momento en que ocurre la implantación embrionaria en el útero. Por tanto, su formación suele tener lugar en la segunda semana de embarazo y continúa evolucionando hasta el tercer o cuarto mes de gestación. En este momento, la placenta está formada por completo, pero puede sufrir algunos cambios hasta el final del embarazo. La placenta comienza a formarse desde el momento en que el trofoblasto hace contacto con el endometrio, aproximadamente a partir del quinto o sexto día después de la fecundación.
Anatomía de la Placenta
La placenta es un órgano que se desarrolla durante el embarazo dentro del útero y suele presentar una forma circular, discoide. Al final de la gestación, tiene un diámetro aproximado de 22 cm, un espesor central de 2.5 cm y un peso de alrededor de 470 gr. La espesura placentaria es generalmente proporcional a la edad gestacional.
- Cara fetal (placa coriónica): Está cubierta por el amnios, o membrana amniótica, que le da una apariencia brillante. Debajo del amnios está el corion, una membrana gruesa continua con el revestimiento de la pared uterina. El corion contiene los vasos coriónicos, continuos con los vasos del cordón umbilical. Las vellosidades coriónicas, que surgen del corion, contienen una red de capilares fetales, permitiendo un área máxima de contacto con la sangre materna.
- Cara materna (placa basal): Es una cara artificial que surge de la separación de la placenta de la pared uterina durante el parto. Está compuesta por la decidua, endometrio modificado o especializado que se forma en preparación para el embarazo. Esto le da un aspecto rojo oscuro, parecido a la sangre. También son visibles pequeñas regiones elevadas denominadas lóbulos o cotiledones placentarios (aproximadamente de 10 a 40), separados por surcos que corresponden a los septos placentarios dentro de la placenta.
La superficie de contacto entre la sangre materna y las vellosidades coriales es considerable, lo que favorece el intercambio de sustancias entre madre y feto.
¿Cuánto pesa la placenta?
La placenta presenta un peso aproximado de 1.500 gramos durante el embarazo, y juega un papel crucial en el transporte de sustancias necesarias para el adecuado crecimiento y desarrollo fetal durante toda la etapa de gestación.
Funciones de la Placenta
La placenta es un órgano esencial para el correcto desarrollo del embrión, ya que a través de ella y del cordón umbilical, el feto mantiene la conexión con la madre, de la que recibe todos los nutrientes, sangre y oxígeno necesarios para su crecimiento y desarrollo. La placenta es responsable de proporcionar nutrición y oxígeno al feto, así como de remover el material de desecho y el dióxido de carbono. El intercambio de sustancias entre madre y feto ocurre mediante las vellosidades coriales, que son parte de la placenta y están en contacto con la sangre materna alojada en las lagunas o espacios intervellosos.
Acción Inmunológica y Protección
Además, esta estructura tiene una acción inmunológica, ya que la placenta permite que el embrión no se reconozca como extraño. La placenta también actúa como una barrera protectora, impidiendo el paso de moléculas de gran tamaño, como proteínas, virus y bacterias. Esto contribuye a mantener el ambiente intrauterino libre de infecciones, aunque, en casos excepcionales, si el virus o bacteria logra atravesar la barrera placentaria podría provocar una infección en el feto. También es responsable de crear una separación entre las circulaciones materna y fetal conocida como barrera placentaria, la cual permite el intercambio de sustancias por varios mecanismos, entre los principales se encuentran la difusión simple que permite el intercambio de iones como cloro, sodio, potasio, etc., y la difusión facilitada que permite el paso de glucosa de la madre al feto y de lactatos del feto a la madre, mecanismos que no usan energía para su proceso. Además de esto, la placenta protege al feto de infecciones y otras alteraciones maternas, mientras colabora en el desarrollo del sistema inmune fetal.
Función Endocrina: Producción de Hormonas
Otra de las funciones de la placenta es sintetizar hormonas y factores de crecimiento. Estas moléculas son fundamentales para el metabolismo del bebé y de la madre. A nivel endocrino, la placenta elabora dos tipos de hormonas: polipeptídicas y esteroideas.
- Hormonas polipeptídicas:
- Gonadotropina coriónica humana (hCG): Más popularmente conocida como beta hCG, la madre la elimina por orina. Se produce desde la formación del corion hasta la semana 12, cuando su producción decrece (se emplea en pruebas de embarazo a partir de la tercera semana).
- Lactógeno placentario humano (hPL): Sus efectos son los cambios somáticos del cuerpo, como el aumento del tamaño de las mamas. También promueve el crecimiento del feto y la lactancia.
- Hormonas esteroideas:
- Progesterona: Al principio es secretada por el cuerpo lúteo del ovario, y a partir del segundo mes por la placenta, cuya producción aumenta durante todo el embarazo.
- Estrógenos: Su producción también aumenta durante el embarazo.
La placenta también segrega relaxina y otras hormonas femeninas (GnRH, TRH, inhibina, etc.). Esta producción hormonal por parte de la placenta tiene lugar en torno a la semana 12 de embarazo. Estas hormonas desempeñan un papel crucial en el mantenimiento del embarazo y en la preparación del cuerpo materno para el parto.
¿Qué hormonas produce la placenta?
La placenta tiene una acción endocrina. Una de las principales hormonas producidas por la placenta es la hormona coriónica humana o hCG. Sin embargo, la hCG no es la única hormona; la placenta también es capaz de producir el lactógeno placentario humano (hPL), hormonas tiroideas y esteroideas.
Formación y Función del Cordón Umbilical
El embrión irá creciendo, aunque de forma más lenta que las estructuras externas. El crecimiento embrionario depende de la llegada de nutrientes y oxígeno, así como de la eliminación de los productos de desecho. Para conectar el embrión y la envoltura trofoblástica se forma el denominado pedículo de fijación, que se convertirá posteriormente en el cordón umbilical.
Embriología: Cordón umbilical
El cordón umbilical es la conexión entre la placenta y el feto. Su composición consta de dos arterias que salen del feto en dirección a la placenta y una vena que sale de la placenta hacia el feto. No existe intercambio directo de sangre entre la madre y el embrión; todo se realiza a través del corion y el cordón umbilical. Estas estructuras sirven también de filtro, ofreciendo protección al feto frente a posibles agentes dañinos presentes en la sangre materna. Aunque el origen del cordón umbilical y la placenta sea extraembrionario, se necesitan los tejidos maternos para formar todo el conjunto materno-fetal, que servirá durante los nueve meses de embarazo para que el feto se alimente e intercambie los gases necesarios durante el desarrollo embrionario.
¿Se forma primero la placenta o el cordón umbilical?
La formación de la placenta y del cordón umbilical tiene lugar al mismo tiempo. Lo que ocurre es que la unión de los capilares placentarios formará los tres vasos sanguíneos que componen el cordón umbilical: es decir, las dos arterias y la vena.
La Circulación Fetal: Una "Circulación Extracorpórea" Natural
En la circulación fetal intraútero, los pulmones del bebé aún no son funcionales, sino que están en desarrollo y se nutren de poca sangre (en torno a un 8% del total). La sangre del bebé, bombeada por su corazón, circula por todo el cuerpo y hacia la placenta. El cordón umbilical, con una vena y dos arterias, es esencial para este proceso.
El bebé envía sangre pobre en oxígeno y rica en desechos metabólicos a la placenta a través de las arterias. En la placenta, se intercambia con la sangre materna: la madre elimina dióxido de carbono y otros desechos del bebé, y le cede oxígeno, nutrientes y sustancias necesarias para su desarrollo. Esta sangre regresa al bebé desde la placenta por la vena umbilical.
Este sistema es comparable a una "circulación extracorpórea" intraútero, similar a la que usa un paciente de cirugía cardíaca mediante una máquina corazón-pulmón. Es fundamental entender que esta sangre es del bebé y no le sobra. Cuando el cordón se pinza precozmente, se le está privando de esta sangre vital. Las células madre, presentes en la sangre del bebé, están disponibles en todo su organismo en pleno desarrollo.
Cuando el cordón deja de latir fisiológicamente, cesa la circulación fetoplacentaria, y las arterias y la vena umbilical se colapsan. La sangre ha vuelto al bebé. La circulación extracorpórea ya no es necesaria, y los pulmones, que ahora funcionan, requieren un 45-50% del total de sangre para su función. No existe "sangre de cordón" como entidad separada; es sangre del bebé que circula entre él y la placenta durante la vida intrauterina. Si no se interfiere injustificadamente, esa sangre regresa al bebé al nacer.
Expulsión de la Placenta tras el Parto
La placenta permanece en el cuerpo de la madre tan solo unos minutos más que su hijo. La placenta se expulsa después del nacimiento del bebé, en el periodo llamado 'alumbramiento'. Este proceso puede ocurrir entre 10 y 30 minutos después del parto, aunque en algunos casos puede tardar hasta una hora o más. Para facilitar la expulsión, se realiza un alumbramiento dirigido, que consiste en la administración de oxitocina una vez se ha desprendido el hombro anterior del feto. Posteriormente a la expulsión fetal, el ginecólogo realiza una suave tracción del cordón umbilical para comprobar el desprendimiento de la placenta. Es fundamental asegurar que la placenta se expulse completamente para evitar posibles complicaciones.
Anomalías y Complicaciones de la Placenta
Frecuentemente pueden ser encontradas morfologías variadas de la placenta. Un ejemplo es una placenta bilobulada, donde este órgano está separado en dos lóbulos de tamaño parecido. La incidencia estimada de esta condición es baja y no supera el 4% de todos los embarazos. Además de las anomalías del desarrollo, la placenta también puede estar afectada por un sinnúmero de condiciones médicas.
- Placenta previa: La implantación de la placenta sobre el orificio cervical. Esta condición generalmente se presenta como una hemorragia vaginal sin dolor en el tercer trimestre de embarazo.
- Corioamnionitis: Corresponde a la inflamación aguda por infección de las membranas placentarias (amnios y corion), que rodean al feto, y que también puede afectar a la placenta y al líquido amniótico. Se debe al ascenso de bacterias desde el tracto urinario, ya sea por una rotura prematura de membranas, trabajo de parto prolongado o infección de vías urinarias. Los síntomas son variados y pueden afectar tanto a la madre como al feto, presentando irregularidades en el ritmo cardíaco y la presión arterial. La madre puede presentar también fiebre y secreción vaginal fétida.
Diagnóstico Prenatal: Biopsia de Vellosidades Coriónicas
La biopsia de vellosidades coriónicas (BVC) es una prueba genética que se realiza durante el embarazo. Este estudio prenatal detecta anormalidades en los cromosomas del bebé mediante el análisis de la composición genética de las vellosidades coriónicas (células que sobresalen de la placenta en forma de minúsculos dedos). Se practica en futuras madres con historia familiar de algún problema genético concreto o un factor de riesgo determinado.
La muestra de vellosidades coriónicas (células de la placenta que tienen los mismos cromosomas que el feto) se utiliza para estudiar el ADN, los cromosomas y las enzimas del feto, buscando anomalías como un cromosoma adicional, uno faltante o dañado. Es una prueba diagnóstica prenatal que casi siempre predice con certeza si un feto tiene un trastorno cromosómico.
Condiciones Detectadas por la BVC
La BVC se utiliza principalmente para identificar ciertos trastornos como:
- Síndrome de Down (trisomía 21): Una afección en la que una persona tiene un cromosoma o una parte de un cromosoma adicional.
- Enfermedad de células falciformes: Grupo de trastornos heredados de los glóbulos rojos.
- Enfermedad de Tay-Sachs: Trastorno que causa la acumulación de proteínas grasosas en el cerebro, afectando la vista, la audición y el desarrollo mental.
- Trisomía 18 (síndrome de Edward): Afección que provoca retraso en el crecimiento durante el desarrollo y anomalías físicas y mentales después del nacimiento.
Procedimiento y Riesgos de la BVC
La prueba de muestra de vellosidades coriónicas es muy precisa y puede hacerse al principio del embarazo, entre las semanas 10 y 13. Sin embargo, solo permite diagnosticar ciertas enfermedades genéticas y no detecta anomalías congénitas como los defectos del tubo neural.
El procedimiento no se ofrece rutinariamente a todas las embarazadas, debido a que tiene un porcentaje más alto de pérdida gestacional que la amniocentesis (1-2% de incidencia de muerte del bebé, dependiendo de la habilidad y experiencia del médico).
El ginecólogo realizará una ecografía para determinar la posición de la placenta y guiar el procedimiento. Se puede realizar de dos maneras:
- Transcervical (a través de la vagina): Se guía un catéter delgado a través del cuello uterino hasta la placenta para tomar una muestra. Se usa un espéculo para separar la vagina, y un tubo delgado se introduce hasta la placenta.
- Transabdominal (a través del abdomen): Se introduce una aguja larga y fina a través del abdomen y el útero hasta la placenta.
El procedimiento puede ser un poco doloroso, pero es relativamente rápido (no más de media hora, con la extracción en sí durando solo unos minutos). Las mujeres lo describen como similar a una citología o un dolor menstrual.
Existe un 1% de posibilidades de obtener un resultado positivo falso, llamado "mosaicismo placentario cerrado", en el cual algunas células de la placenta analizadas contienen cromosomas anormales, pero el feto es normal.
Embriología: Cordón umbilical
Preparación y Consideraciones
En la mañana de la prueba, se puede solicitar beber más líquido y no orinar. Tras la prueba, se recomienda reposo de 48 horas. Es importante considerar que la prueba no especifica el grado de afectación de espina bífida o Síndrome de Down.
Riesgos Asociados a la BVC
- Riesgo para el bebé:
- Rotura de la bolsa amniótica.
- Pérdida importante de líquido amniótico.
- Contracciones uterinas que provoquen un parto prematuro.
- Transmisión de infecciones.
- Riesgo de alcanzar al bebé con la aguja, cuya gravedad dependerá del lugar y el grado de la punción.
El riesgo es del 1%, lo que significa que uno de cada 100 bebés muere tras la prueba.
- Bridas amnióticas: Como consecuencia de la amniocentesis (que comparte riesgos con la BVC), a veces pueden formarse bridas amnióticas, que son cordones de sacos llenos de líquido que rodean al bebé en el útero y pueden causar deformidades congénitas de la cara, brazos, piernas, dedos de las manos o de los pies. Estas son causadas por un daño al amnios (parte de la placenta), lo que puede impedir el crecimiento y desarrollo normal del feto.
- Riesgo de transmisión de virus: Riesgo de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y hepatitis B (VHB) durante los procedimientos invasivos. La amniocentesis parece ser segura bajo tratamiento antirretroviral de gran actividad y carga viral baja, evitando el paso placentario. El estado serológico debe evaluarse en todos los casos.
- Sensibilización al Rh: En esta enfermedad, el cuerpo de la madre produce anticuerpos que atacan a los glóbulos rojos del bebé.
Consideraciones Emocionales y Resultados
Se estima de importancia el estado emocional de la madre, ya que su tranquilidad es la tranquilidad del bebé. La BVC se asocia con un aumento considerable del estrés y la ansiedad en las mujeres y sus parejas. Es crucial que las mujeres estén plenamente informadas de todos los riesgos, diagnósticos y detalles de la prueba, a pesar de firmar el consentimiento. Generalmente, las mujeres tienen sentimientos ambivalentes: desean la información, pero no quieren poner a su feto en riesgo. Antes de decidir si realizar o no la prueba, los padres deben considerar las consecuencias de un resultado positivo, por ejemplo, para el síndrome de Down.
Si los resultados de la prueba fueron normales, es poco probable que el bebé tenga el trastorno analizado. A veces, los resultados no son claros, y el profesional de la salud puede recomendar una amniocentesis. Si los resultados de la BVC no son normales, se debe hablar con el profesional de la salud acerca de las opciones y decisiones que se puedan tomar, siendo útil consultar a un asesor genético antes y después de obtener los resultados.