La dificultad respiratoria es un problema que afecta con frecuencia a los recién nacidos, presentándose hasta en el 7% de los neonatos. Sus causas varían según la edad gestacional del bebé. En los bebés nacidos antes de tiempo (prematuros), la causa más común es la falta del agente tensioactivo pulmonar natural, lo que impide que los alvéolos se abran y cierren con facilidad. En bebés nacidos a término (después de las 37 semanas), la causa más frecuente es la taquipnea transitoria del recién nacido, o "pulmones húmedos", que se produce por un retraso en la eliminación del líquido pulmonar tras el nacimiento.
Tradicionalmente, la asistencia respiratoria (AR) se ha proporcionado de forma invasiva mediante un tubo endotraqueal (TE) o de forma no invasiva a través de un aparato nasal. Sin embargo, la ventilación invasiva aumenta el riesgo de lesión pulmonar y de desarrollar enfermedad pulmonar crónica (EPC). En los últimos años, el interés por disminuir el daño pulmonar ha condicionado un auge en el uso de estrategias no invasivas como alternativa a la ventilación mecánica invasiva en recién nacidos con enfermedad respiratoria, especialmente en los más inmaduros.
Tipos de Asistencia Respiratoria No Invasiva
La ventilación no invasiva (VNI) es un soporte respiratorio que, a través de una interfaz, administra presión positiva en la vía aérea. Hace más de 30 años se introdujo la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) nasal y la VNI en el tratamiento respiratorio del recién nacido.
Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP)
La CPAP es la aplicación de una presión mantenida de forma continua en la vía aérea mediante un flujo de gas. Aumenta la capacidad residual funcional y evita el colapso alveolar al final de la espiración, mejorando el intercambio gaseoso y la oxigenación. Además, estabiliza la pared torácica (especialmente importante en el recién nacido gran inmaduro), mantiene abierta la vía aérea y mejora la función diafragmática.
Si se mantiene una presión excesiva, puede producirse una situación de sobredistensión, con un mayor riesgo de neumotórax y aumento del espacio muerto, así como disminución del volumen corriente, lo cual favorece la hipercarbia. La CPAP con presiones altas también puede dar lugar a una disminución del gasto cardíaco por reducción del retorno venoso y afectar la vascularización mesentérica en recién nacidos pretérmino.
Sistemas Productores de CPAP
Actualmente, existen diferentes sistemas productores de CPAP, todos ellos precisando un circuito humidificado con un generador de presión y una interfaz para adaptar al paciente. La mezcla de gas (aire/oxígeno) puede administrarse mediante un flujo de gas continuo o variable.
- Flujo Continuo: La fuente de gas se mantiene a un flujo constante. La presión se obtiene aumentando la resistencia al final del asa espiratoria del circuito, como ocurre con las válvulas espiratorias de los ventiladores convencionales o la CPAP de burbujas, un sistema sencillo donde la presión se produce sumergiendo bajo agua el asa espiratoria del circuito.
- Flujo Variable: En estos sistemas, la presión se consigue mediante variaciones en el flujo, utilizando piezas nasales específicas que generan presión mediante un jet o chorro a presión, a la vez que permiten la salida del flujo espiratorio.
Interfaces para CPAP Nasal
La aplicación de la CPAP nasal en el recién nacido se puede realizar utilizando diferentes interfaces:
- Cánulas mononasales: Tubos endotraqueales cortados, con la desventaja de la pérdida de presión por la narina contralateral y el aumento de resistencias.
- Mascarillas faciales: Utilizadas en el pasado, pero cayeron en desuso por su difícil fijación, la incapacidad de conseguir un buen sello y complicaciones como la distensión gástrica.
- Mascarillas nasales: También perdieron popularidad por la dificultad de sellado y la tendencia a la obstrucción, aunque nuevas mascarillas de materiales más suaves han resurgido.
- Cánulas binasales: Son el método más frecuente. Pueden ser largas (nasofaríngeas) o cortas (nasales). Las cánulas binasales cortas son las más simples y efectivas, siendo superiores para reducir la tasa de reintubación en prematuros.
- Gafas nasales: Tradicionalmente para oxígeno, se han reinventado para generar CPAP nasal con flujos de 2-10 lpm. Permiten administrar una CPAP efectiva para tratar la apnea, postextubación y dificultad respiratoria moderada. Sin embargo, al no disponer de un sistema medidor de la presión, existe el riesgo de sobredistensión.
Parámetros Óptimos y Uso Clínico de CPAP
Para la aplicación de la CPAP nasal, se considera una presión mínima de 5 cm de H2O, que puede aumentarse hasta 7-8 cm de H2O, o incluso 10 cm de H2O si es necesario, especialmente en niños con enfermedad de las membranas hialinas (EMH). No hay criterios concretos para su retirada, pero se espera que el niño esté estable, sin episodios de apnea, con bajas necesidades de oxígeno y una presión no mayor de 5 cm de H2O.
Las indicaciones clínicas más claras de la CPAP nasal están centradas en el recién nacido prematuro, incluyendo:
- Postextubación: La CPAP nasal reduce la tasa de reintubación en recién nacidos pretérmino < 1.250 g.
- Apnea de la prematuridad: Su uso está muy extendido, aunque se necesita más investigación sobre su efectividad en comparación con otros tratamientos.
- Tratamiento inicial de la EMH: El uso temprano de CPAP nasal, a menudo combinado con la administración de surfactante (método INSURE: intubación-surfactante-extubación), ha mostrado mejores resultados a corto y largo plazo, reduciendo la incidencia de EPC y la necesidad de ventilación mecánica.
- Reanimación en sala de partos: En discusión, pero estudios pequeños han demostrado su efectividad para disminuir la tasa de intubación y la necesidad de ventilación mecánica en prematuros de extremo bajo peso.
Ventilación Nasal de Alta Frecuencia (VNAF)
La ventilación de alta frecuencia no invasiva (VNAF) es un método relativamente nuevo de ventilación no invasiva. Proporciona respiraciones muy cortas a un ritmo muy rápido (de 6 a 15 hercios, lo que equivale a 360 a 900 respiraciones por minuto), ayudando a abrir el tejido pulmonar colapsado al proporcionar una presión positiva constante en la tráquea, administrada a través de una mascarilla o cánula situada en la nariz.
Difiere de otros sistemas como la CPAP en la necesidad de una fuga pericánula variable, y no debe emplearse como sustituto de la CPAP. Es fundamental garantizar un adecuado calentamiento y humidificación del flujo para su correcta utilización. Aunque existe una impresión general de que es una modalidad válida de oxigenoterapia tanto en bebés prematuros como a término, aún no se conoce con precisión la presión espiratoria final que se genera ni en qué escenarios usarla, por lo que no se han establecido protocolos estandarizados para su uso.
Evidencia Clínica de la Ventilación No Invasiva
Recientes investigaciones han evaluado los efectos de la ventilación nasal de alta frecuencia (VNAF) en comparación con otras formas de asistencia respiratoria en neonatos con dificultad respiratoria. Se identificaron 33 estudios, la mayoría en contextos de ingresos bajos a medios, que investigaron este tratamiento en 5068 neonatos prematuros y 46 a término.
VNAF como Asistencia Respiratoria Inicial
- Comparación con tratamiento respiratorio invasivo: No está muy claro si la VNAF reduce la mortalidad antes del alta hospitalaria o la incidencia de EPC, con evidencia de certeza muy baja.
- Comparación con NCPAP: La VNAF podría reducir la intubación endotraqueal (RR 0,52; IC del 95%: 0,33 a 0,82; cinco estudios, 571 neonatos), aunque no hay certeza si reduce la mortalidad. Podría haber poca o ninguna diferencia en la EPC o la hemorragia intraventricular (Hiv) grave, con evidencia de certeza baja.
- Comparación con ventilación nasal con presión positiva intermitente (VNPPI): La VNAF podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad o en la reducción de la intubación endotraqueal. Sin embargo, podría haber una reducción de la EPC (RR 0,63; IC del 95%: 0,42 a 0,95; cinco estudios, 307 neonatos), con evidencia de certeza baja.
- Comparación con cánula nasal de alto flujo (CNAF): No está muy claro si la VNAF reduce la intubación endotraqueal ni la EPC, con evidencia de certeza muy baja.
VNAF tras Extubación Programada
- Comparación con NCPAP: La VNAF probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad antes del alta hospitalaria. Sin embargo, podría reducir la reintubación endotraqueal (RR 0,42; IC del 95%: 0,35 a 0,51; 11 estudios, 1897 neonatos) y la EPC (RR 0,78; IC del 95%: 0,67 a 0,91; 10 estudios, 1829 neonatos), ambos con evidencia de certeza baja. Probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la muerte o la EPC y la Hiv grave, con evidencia de certeza moderada.
- Comparación con VNPPI: La VNAF podría tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad antes del alta hospitalaria. Probablemente se reduzca la reintubación endotraqueal (RR 0,69; IC del 95%: 0,54 a 0,89; seis estudios, 1364 neonatos), pero con poco o ningún efecto sobre la EPC, la muerte o la EPC, o la Hiv grave, todos los desenlaces con evidencia de certeza moderada.
VNAF tras Fracaso Inicial de AR No Invasiva
La VNAF, comparada con la VNPPI, podría tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad antes del alta hospitalaria, la intubación endotraqueal, la EPC o la Hiv grave, con evidencia de certeza baja o muy baja.
Conclusiones e Implicaciones para la Práctica
En el caso de la asistencia respiratoria inicial, hay muchas dudas sobre si el uso de la VNAF, en comparación con el tratamiento respiratorio invasivo, afecta los desenlaces clínicos. Sin embargo, la VNAF podría reducir la intubación en comparación con la NCPAP. En la extubación programada, la VNAF podría reducir el riesgo de reintubación en comparación con la NCPAP y la VNPPI. Además, la VNAF podría reducir el riesgo de EPC en comparación con la NCPAP.
Dados los resultados alentadores de estos ensayos, está justificado el uso de VNAF en recién nacidos muy prematuros con síndrome de dificultad respiratoria o en riesgo de padecerlo en situaciones clínicas seleccionadas. Se necesitan ensayos grandes, particularmente en contextos de ingresos altos, para determinar la función de la VNAF en la asistencia respiratoria inicial y tras el fracaso de otra asistencia respiratoria no invasiva. Es preciso seguir investigando los contextos óptimos de la VNAF para identificar las estrategias y los entornos más adecuados.
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