La palabra conflicto, proveniente del latín conflictus, abarca diversos significados, incluyendo combate, lucha, pelea, enfrentamiento armado, problemas y la coexistencia de tendencias contradictorias en un individuo que pueden generar angustias y trastornos neuróticos. En el contexto de la obstetricia, el conflicto materno-fetal, según el Dr. Saúl Kízer, surge de los numerosos procedimientos médicos durante el embarazo, parto y lactancia, que pueden dar lugar a desacuerdos y rechazos entre la madre, el feto y el equipo médico. Estos conflictos están motivados por los riesgos para uno u otro y por la prevalencia de intereses de cada parte. Las mujeres embarazadas pueden desarrollar conflictos cuando no reciben la atención adecuada para su embarazo y el feto, o cuando la indiferencia es una constante en la evolución de la gestación.
El conflicto materno-fetal puede iniciarse desde el comienzo del embarazo y manifestarse en cualquier momento de su evolución, agravándose a medida que avanza la gestación y dificultando las soluciones en algunos casos. La diversidad de respuestas que pueden originarse en la madre debido a los distintos métodos de diagnóstico y tratamiento materno-fetal pueden ser contrarias a las esperadas por el equipo médico.
La Relación Materno-Fetal: Unicidad y Dualidad
Cuando el equipo médico trata al feto como paciente, debe tener presente su dependencia de la madre. Por lo tanto, todo el esfuerzo e interés debe centrarse en el bienestar del feto sin detrimento de la madre. Esta relación materno-fetal posee características de unicidad, debido a la dependencia total del feto de su madre, y de dualidad, porque el feto es un ser e individuo diferente a su madre.
En el marco de la unicidad, debe prevalecer la autonomía de la madre, es decir, su poder de decisión. Ante la dualidad, el médico debe sugerir lo mejor para el bienestar, evolución y salud general del feto, considerando los riesgos y resultados para ambos. Según Mahowld, la autonomía de la madre tiene prioridad sobre el feto, y las controversias sobre el estatus moral del feto y su dependencia de la madre favorecen la autonomía materna. No obstante, la beneficencia del feto puede tener prioridad si se consideran los factores de riesgo y si los procedimientos diagnósticos y terapéuticos acarrean peligros, en cuyo caso la madre tiene derecho a rechazarlos. Chervenak y McCullough enfatizan que, a pesar de las controversias sobre el estatus moral del feto, es crucial considerar sus factores, intereses y derechos, y tratarlo como un paciente, ya que, como todo ser humano, posee dignidad y debe ser respetado.
Viabilidad Fetal y Toma de Decisiones
Un aspecto fundamental en el conflicto materno-fetal es la viabilidad fetal, que se refiere a la edad gestacional a partir de la cual el feto puede sobrevivir fuera del útero materno. Este factor es crucial para la toma de decisiones maternas y médicas. Actualmente, la viabilidad se sitúa entre las 22 y 24 semanas, con tendencia a disminuir gracias a los avances tecnológicos y médicos, así como a la disponibilidad y entrenamiento para el uso de estos recursos. Este factor permite establecer el momento en el que el diagnóstico y la terapéutica materno-fetal pueden lograr el objetivo de salvar vidas humanas.
Los fetos previables, con menos de 22 semanas, tienen pocas oportunidades de supervivencia, lo que otorga a la autonomía materna una mayor influencia en la decisión de continuar o no el embarazo. Es indispensable informar a la madre que, a menor edad gestacional, mayor será el riesgo fetal en relación con su calidad y bienestar de vida, ya sea temprano o tardío. La actitud del personal de salud ante un recién nacido con edad gestacional viable puede variar en cuanto a la aplicación de medidas para su supervivencia. Las cifras históricas muestran que en recién nacidos que sobrevivieron con un peso de 500 a 1000 gramos, el desarrollo neurológico hasta los 3 años evidenció una frecuencia del 49 % de parálisis cerebral, retardo mental, ceguera o sordera. En Suecia, entre 2004 y 2007, la sobrevida al año de recién nacidos entre 22 y 26 semanas de gestación fue del 70%, variando del 9,8% a las 22 semanas al 85% a las 26 semanas.
Factores que Influyen en el Conflicto Materno-Fetal
Uno de los fundamentos importantes a considerar en situaciones de conflicto materno-fetal es el egoísmo materno, que, según Baier, es la determinación de promover el propio bien o intereses, incluso más allá de lo moralmente permisible. Otros factores que pueden influir, de forma separada o conjunta, incluyen:
- Estado emocional: Puede ser modificado por el embarazo.
- Estado de vulnerabilidad: Influye en las decisiones tomadas por la embarazada, a menudo influenciadas por sugerencias del esposo y otros familiares.
- Creencias religiosas: Dependerán de cada religión.
- Edad materna: Relacionada con las convicciones de los diferentes grupos etarios que originan las decisiones maternas.
- Educación: Correspondiente al nivel educativo y de conocimientos.
- Condiciones sociales, económicas y familiares: Pueden influenciar cualquier respuesta que origine el conflicto materno-fetal.
- Actitud del médico: Representa quizás la mayor influencia en las decisiones maternas. Implica establecer una buena relación médico-paciente, donde la madre se sienta confiada y protegida. La forma de comunicar la patología materno-fetal, sus causas y riesgos, y la explicación de los procedimientos diagnósticos y resultados de los tratamientos, a veces difíciles y tristes, es crucial.
La mujer embarazada a menudo sueña con su hijo y experimenta alegrías antes y durante la gestación. Sin embargo, estos sueños pueden verse truncados al enterarse de un diagnóstico fetal con patología incompatible con la vida o que menoscabe el bienestar y salud del niño, ya sea corporal o mental. Estos factores pueden causar o influenciar la aparición de un conflicto materno-fetal.
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Manejo y Resolución del Conflicto Obstétrico
El médico debe estar capacitado para dirigir y solucionar el conflicto materno-fetal. Las angustias, creencias, dudas, incertidumbres y preocupaciones maternas deben ser aclaradas con respuestas verdaderas o lo más ajustadas a la verdad. Además, es importante ofrecer puntos de vista diferentes para que la madre no se sienta recriminada. Estos son recursos que el médico debe utilizar en favor de la madre y el feto.
Es importante mencionar el altruismo materno, que implica la amenaza de la autonomía e integridad corporal de la madre en favor de los intereses del feto. La sociedad a menudo espera y demanda que las mujeres embarazadas sean altruistas, lo que puede considerarse un "paternalismo materno", donde la madre acepta todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el feto. Aunque la influencia del padre y otros familiares en la toma de decisiones es importante, la madre es quien asume todos los riesgos del embarazo y los procedimientos, además de ser el soporte total de su hijo por nacer. Los familiares pueden tener un efecto negativo si intentan cambiar la decisión de la madre, anulando su libertad y autonomía.
Impacto de la Tecnología y Genética
El uso del ultrasonido en el embarazo ha transformado la consulta prenatal, permitiendo la visualización de imágenes morfológicas y fisiológicas del feto con mayor precisión. Una de las consecuencias de los diagnósticos ultrasonográficos fue la evidencia de malformaciones congénitas, desde las de significado clínico hasta las incompatibles con la vida. Esto impulsó el desarrollo de la cirugía fetal, que, aunque conlleva riesgos para la madre y el feto, debe realizarse cuando existe peligro de muerte fetal. Los resultados han mostrado buenos porcentajes de sobrevida fetal y mínimos riesgos maternos. La cirugía fetal continúa en desarrollo, y el equipo médico debe estar actualizado para responder verazmente las preguntas de la madre y sugerirle lo más efectivo y menos riesgoso para ambos.
En embarazos gemelares o múltiples, las decisiones son aún más difíciles, especialmente si uno o varios fetos están dañados. En las reducciones fetales, la madre, con toda la información, tomará la decisión final. La evolución de la genética prenatal ha ofrecido la seguridad de tener un hijo sano. Sin embargo, también puede generar conflicto materno-fetal, dependiendo de la gravedad de la patología y de la reacción de la madre ante lo esperado o inesperado.
Consideraciones Legales y Éticas: El Caso de los Testigos de Jehová
Una situación particular que puede presentarse es la negativa de las pacientes Testigos de Jehová a recibir transfusiones de sangre o sus derivados debido a sus creencias religiosas. Ante la necesidad médica de transfundir, estas pacientes pueden presentar un documento, a veces notariado, que exonera al médico de responsabilidad legal o incluso incluye amenazas de demanda judicial. Solo permiten soluciones salinas, Ringer y dextrán.
En Venezuela, la legislación aborda estas situaciones. La Constitución de 1999 establece en su Artículo 43 el derecho a la vida como inviolable y en el Artículo 59 garantiza la libertad de religión y culto. El Código de Deontología Médica de 2003, en su Artículo 3, indica que el médico no hará distinción por razones de religión. El Artículo 72, numeral 8, establece el derecho del enfermo adulto mentalmente competente a rehusar indicaciones diagnósticas o terapéuticas. Sin embargo, si esta decisión pone en peligro la vida, el médico debe exigir la presencia de testigos y anotar la información en la historia clínica.
Ante este dilema, la transfusión de sangre o sus derivados es obligatoria en dos condiciones: en niños, niñas y adolescentes, según la Ley Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes de 2007 (Artículos 7 y 8, Prioridad Absoluta e Interés Superior), y en pacientes con emergencias que pueden fallecer por la falta de sangre o sus derivados. Si persisten las dudas o no se resuelve el conflicto, se puede solicitar asesoría legal o de un Tribunal de Justicia.
Investigación Biomédica Materno-Fetal
En cuanto a la investigación biomédica materno-fetal, en Venezuela no se reúnen actualmente las condiciones necesarias para llevarla a cabo debido a la crisis moral y la vulnerabilidad por el incumplimiento de las normas. Si es problemático en adultos, en niños y adolescentes es aún más complicado. No obstante, se considera posible, aunque difícil. La medicina genómica para el tratamiento de la prematuridad está en una fase temprana, y es necesario esperar resultados que demuestren que los beneficios superan los riesgos materno-fetales antes de su difusión y uso.
La Demanda de Cesárea y la Justicia con Equidad
Una manifestación de la autonomía de la mujer embarazada es la solicitud de cesárea electiva, incluso sin patología materna o fetal que la justifique. La justicia con equidad, donde todos son tratados por igual en las mismas condiciones, es fundamental para superar los conflictos de manera justa y evitar la necesidad de recurrir a un Tribunal de Justicia.
Para la toma de decisiones en conflictos médico-fetales, las pacientes buscan y desean una información médica más amplia y de mejor calidad. Por ello, el equipo de salud debe poseer conocimientos médicos y bioéticos que faciliten una relación médico-paciente más factible y satisfactoria. El diálogo es una herramienta esencial, con condiciones para ser efectivo como el respeto, la dignidad, la consideración de los valores de la embarazada, la tolerancia, la confianza, la confidencialidad, la honestidad y la veracidad. Cuando no es posible llegar a un acuerdo, se puede recurrir a un Comité de Ética, que, al ser pluralista, ofrece diversas opiniones. El médico también puede hacer uso de la objeción de conciencia, que es la oposición al cumplimiento de una obligación legal incompatible con sus convicciones morales o religiosas.
La Violencia Obstétrica: Una Perspectiva Evolutiva
El concepto de violencia obstétrica, aunque se ha consolidado en el siglo XXI, tiene raíces históricas profundas. No se reduce a malas praxis puntuales, sino que es un producto de una cultura biomédica de atención al parto, influenciada por factores culturales, sistémicos, estructurales y político-económicos. Esta violencia existe desde el momento en que se despojó a las parteras, matronas y comadronas de su capacidad de acompañar a las mujeres de parto, y a las mujeres de cualquier autonomía, autoconocimiento, responsabilidad y soberanía sobre sí mismas. La violencia obstétrica surge de la intersección entre patriarcado y biomedicina.
La biomedicina, como concepto antropológico, se refiere a los sistemas y modelos médicos hegemónicos de las sociedades occidentales, una interpretación cultural de la salud y la enfermedad con un sistema simbólico, institucional y tecnocrático asociado. Desde los años 70 del siglo XX, antropólogas como Brigitte Jordan identificaron el "conocimiento autorizado", donde solo los saberes expertos médicos eran legítimos para validar el dolor de una mujer, señalando la jerarquía que hoy se asocia a la violencia obstétrica. Sheila Kitzinger, en 1982, alertó sobre la orientación tecnológica del parto occidental, lo que hoy se conoce como medicalización y sobreintervencionismo, categorías constitutivas de la violencia obstétrica.
Emily Martin, en 1987, introdujo la metáfora de la lógica productivista, que integra el capitalismo como un arma patriarcal contra las mujeres reproductoras, comparando el hospital con una fábrica, las mujeres con máquinas productoras y los bebés con el producto final. Esta perspectiva ayuda a entender la institucionalización del embarazo y el parto. Susan Irwin y Brigitte Jordan, también en 1987, señalaron el simbolismo de una violencia que implica coacción y amenazas por cuestionar decisiones médicas. La violencia obstétrica se gesta, produce y reproduce donde se unen un sistema médico patologizante, aséptico y dependiente del miedo a los riesgos, con una profunda misoginia hacia las mujeres informadas y con control sobre su cuerpo.
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El Papel de las Parteras Tradicionales: Un Conflicto Histórico
El papel de las parteras tradicionales en la asistencia a la reproducción (embarazo, parto y puerperio) ha sido un foco de conflicto a lo largo de la historia. La medicina occidental o biomedicina asumió esta asistencia de manera relativamente reciente, ya que el parto solía considerarse un evento "natural" y de mujeres, asistido por "comadres" o parteras.
Desplazamiento de la Partería Femenina
Desde el siglo XVIII, la hegemonía de las parteras fue cuestionada sistemáticamente por el poder político, intelectual y religioso, siendo sustituida progresivamente por la de los cirujanos comadrones. Esta transición, de la partería femenina no profesionalizada a la obstetricia primordialmente masculina, es un proceso aún inconcluso. A finales del siglo XV, la medicina se convirtió en una disciplina académica y profesión establecida, lo que agudizó la exclusión de las mujeres. Este movimiento coincidió con una ideología misógina, ejemplificada por el tratado The malleus maleficarum (1486) sobre cómo identificar brujas, alimentado por la creencia en la inferioridad mental y espiritual de las mujeres. La exigencia de formación universitaria sirvió como vehículo para la exclusión legal de las mujeres de la práctica médica. El primer objetivo de la descalificación fueron las médicas, seguido por el "arte de partear", que permaneció en manos de las parteras por un par de siglos más (siglo XVIII), hasta ser fagocitado por la medicina oficial.
En Estados Unidos, en el siglo XVII, las mujeres desempeñaron un papel importante como sanadoras debido a la escasez de médicos universitarios. Sin embargo, algunas fueron denunciadas como brujas. Aunque en 1765 se fundó la primera escuela de medicina que no aceptaba mujeres, a partir de la segunda mitad del siglo XIX se aprobó oficialmente el acceso de las mujeres a la educación en medicina, aunque aún enfrentaban dificultades para ejercer.
Paso al Ámbito de la Biomedicina
Antes del siglo XVI, un hombre no podía ser partero. Con la diferenciación entre medicina y cirugía en los siglos XV y XVI, algunos barberos-cirujanos comenzaron a practicar el arte de partear. Inicialmente, el partero o comadrón era el cirujano que asistía partos complicados, pero en el siglo XVII, en París, se autorizó a los cirujanos a asistir partos normales. Martínez y Pardo señalan que en el siglo XVIII, la hegemonía de las parteras fue sistemáticamente cuestionada y sustituida por los cirujanos comadrones debido a juicios de médicos, cirujanos y clérigos sobre la incapacidad de las matronas, denunciando casos de fallecimientos por impericia. Tomás Piferrer, en su Compendio del arte de partear (1765), criticó la "poca instrucción de nuestras Comadres".
El discurso médico argumentó que los cirujanos parteros, además de su habilidad manual, poseían y sabían usar instrumental específico. El siguiente paso fue la sanción legal. En 1750, el protomedicato instauró el examen para todas las parteras, alegando "malos sucesos en los partos" y reguló la asistencia de los cirujanos, designándolos para ejercer el oficio de parteros como parte de la cirugía. Además, la partería era un campo lucrativo. Ehrenreich y English señalan que, en 1910 en Estados Unidos, "cerca del 50% de los niños nacían con ayuda de una comadrona", lo que representaba una pérdida de "casos de estudio" y de ingresos para los "profesionales".
El proceso de subordinación de las matronas fue lento debido a mecanismos de solidaridad femenina, la escasez de cirujanos parteros, su incapacidad para cubrir todo el territorio, la imposibilidad de la mayoría de pagar un cirujano y la inaccesibilidad del mundo rural. Hoy en día, estas razones persisten en muchas regiones empobrecidas, lo que mantiene el conflicto sobre el papel de las parteras tradicionales, a menudo mujeres indígenas, pobres y rurales, frente a una especialidad médica predominantemente masculina y occidental.
Evolución del Discurso de Organismos Internacionales
Desde la década de los noventa, se ha observado una transformación en el discurso de los organismos internacionales (UNFPA, OMS) respecto al papel de las parteras tradicionales. En los años setenta, se optó por su formación para mejorar los servicios obstétricos donde no había personal sanitario profesional, una estrategia sugerida por la Declaración de Alma Ata de 1978. Sin embargo, esta estrategia se ha desprestigiado, y hoy se tiende a posicionar a las parteras tradicionales como figuras externas al sistema sanitario oficial. Esto genera contradicciones, ya que en países o regiones empobrecidas, los ministerios de salud, a menudo con financiación de los mismos organismos, continúan capacitando a parteras tradicionales.
El discurso actual es similar a lo ocurrido siglos antes en Europa y Estados Unidos, cuando la práctica médica se consolidaba como profesión y ciencia universal, cuya legitimación requería estudios universitarios y licencia. Los organismos internacionales cuestionan la capacidad de las parteras, primero para atender complicaciones y luego para atender partos normales, relegándolas a figuras externas al sistema sanitario. Esto se contrapone con la todavía baja atención del parto por parte de personal calificado a nivel mundial, especialmente en México, donde, al igual que en Europa, los médicos de formación universitaria han pretendido ser los únicos capacitados para proporcionar atención médica desde la época colonial.