Enanismo Fetal y Acondroplasia: Síntomas, Diagnóstico y Manejo

¿Qué es el Enanismo?

El enanismo se define como una estatura baja ocasionada por una enfermedad médica o genética, generalmente por debajo de 4 pies y 10 pulgadas (147 centímetros) en la edad adulta. Existen más de 700 formas diferentes de displasia esquelética, causadas por cambios genéticos (mutaciones) que afectan el crecimiento del hueso y el cartílago. Muchas de estas afecciones se asocian a tener una baja estatura, o enanismo.

Se distinguen dos tipos principales de enanismo:

• Enanismo desproporcionado: Ocurre cuando algunas partes del cuerpo son pequeñas y otras son de tamaño promedio o por encima del promedio. Las personas con este tipo suelen tener un tronco de tamaño promedio y extremidades muy cortas, o un tronco muy corto con extremidades que son más grandes en relación con el resto del cuerpo.
• Enanismo proporcionado: Se produce cuando todas las partes del cuerpo son pequeñas en el mismo grado y parecen ser proporcionadas como un cuerpo de estatura promedio.

La acondroplasia es la displasia esquelética más frecuente y la causa más común de enanismo desproporcionado, caracterizada por una estatura desproporcionadamente baja.

Causas del Enanismo

La mayoría de las veces, el enanismo se produce por cambios en los genes o variantes genéticas. Con frecuencia, estos cambios ocurren de manera aleatoria, sea antes del embarazo (en el esperma o el óvulo) o al principio del embarazo (concepción). En otros casos, el enanismo ocurre porque un niño hereda un cambio genético de uno o de ambos padres.

Gen FGFR3 y Acondroplasia

La acondroplasia es causada por una variante patogénica en heterocigosis en el gen FGFR3 (receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos), situado en el cromosoma 4p16.3. Este gen codifica el receptor del factor de crecimiento fibroblástico tipo 3, lo que se traduce en una ganancia de función por parte del receptor mediante la activación de la vía de señalización MAPK, inhibiendo la proliferación y diferenciación de los condrocitos en la placa de crecimiento.

Aproximadamente el 80% de los casos de acondroplasia aparecen como variantes espontáneas o de novo; esto significa que dos progenitores que no tengan acondroplasia pueden engendrar un bebé con la afección, y que en el 99% de los pacientes se presenta la variante patogénica c.1138G>A, y un 1% la variante c.1138G>C. En estos casos de novo, se asocia a una edad paterna avanzada (generalmente mayor de 35 años).

Cuando la acondroplasia se hereda, sigue un patrón autosómico dominante. Si un progenitor está afecto, el bebé tiene un 50% de probabilidad de heredar el trastorno. Si ambos padres tienen la enfermedad, la probabilidad de que el bebé resulte afectado aumenta al 75%, con un 25% de posibilidades de tener una forma homocigota letal (los bebés que reciben el gen anormal de ambos padres generalmente no sobreviven más allá de unos pocos meses).

Otras Causas

Entre otras causas de enanismo se incluyen:

• Deficiencia de la hormona del crecimiento: Se produce cuando la glándula pituitaria no produce una cantidad suficiente de hormona del crecimiento, lo que puede deberse a un cambio genético o a una lesión. Es una causa frecuente del enanismo proporcionado.
• Síndrome de Turner: Una afección que afecta solo a las niñas, causada por la falta parcial o completa de un cromosoma sexual (el cromosoma X).
• Mala nutrición: La deficiencia nutricional puede limitar el crecimiento y el desarrollo general.
• Raquitismo: Debilitamiento y ablandamiento de los huesos debido a una deficiencia de vitamina D, calcio o fósforo en la infancia.

Tipos Principales de Enanismo y sus Características

Acondroplasia

La acondroplasia es la forma más común de enanismo, afectando a 1 de cada 25.000 personas de todas las razas y grupos étnicos. La incidencia se estima en 1/10.000-1/30.000 recién nacidos vivos, sin diferencias por sexo o raza. Se caracteriza por una talla baja disarmónica, debido al acortamiento rizomélico de los miembros y una altura en sedestación cercana a la talla estándar. Los individuos afectados presentan un fenotipo característico:

• Macrocefalia (cabeza anormalmente grande).
• Frente abombada y puente nasal aplanado o deprimido.
• Hipoplasia mediofacial.
• Manos en tridente (dedos cortos con un espacio extra entre el anular y el dedo medio).
• Tronco de tamaño promedio con brazos y piernas cortos (especialmente la parte superior de los brazos y los muslos).
• Incapacidad de extender por completo la articulación del codo.
• Piernas arqueadas (genu varo) y laxitud ligamentosa en las rodillas.
• Curvaturas de la columna vertebral como cifosis toracolumbar e hiperlordosis.
• Disminución del tono muscular en los bebés.

La talla final media adulta esperada es de 130cm (rango 120-145cm) en varones y 125cm (rango 115-137cm) en mujeres. Como consecuencia de las manifestaciones esqueléticas se derivan otras alteraciones neurológicas (estenosis del foramen magnum, radiculopatía lumbar), otorrinolaringológicas y/o psicológicas, entre otras.

Otras Displasias Esqueléticas

• Displasia diastrófica: Otro tipo de enanismo de extremidades cortas, que afecta aproximadamente a 1 de cada 100.000 nacimientos. La mayoría de las personas con displasia diastrófica tienen problemas articulares que les limitan el movimiento.
• Displasias espondiloepifisarias (SED): Son displasias esqueléticas de tronco corto que afectan a la columna vertebral y a los extremos de los huesos que forman las articulaciones (epífisis). En algunos tipos, la escasa longitud del tronco puede pasar desapercibida hasta la edad escolar.
• Displasia tipo SADDAN: Acondroplasia grave con retraso en el desarrollo y acantosis nigricans, causada por variaciones patogénicas en el mismo gen FGFR3.
• Hipocondroplasia: Entidad similar a la acondroplasia, pero con un fenotipo más leve, también ligada a variaciones en el gen FGFR3.
• Enanismo primordial: Un grupo de trastornos genéticos extremadamente raros caracterizados por un crecimiento severamente restringido desde antes del nacimiento, resultando en una estatura muy baja. Incluye el enanismo primordial osteodisplásico tipos I, II o III, y el síndrome de Seckel.

Síntomas y Manifestaciones Clínicas

El síntoma principal del enanismo es la estatura baja. Los síntomas del enanismo desproporcionado a menudo están presentes en el nacimiento o en la primera infancia, mientras que el enanismo proporcionado podría no observarse al principio.

En el caso de la acondroplasia, los rasgos son muy distintivos e incluyen:

• Cabeza desproporcionadamente más grande con frente prominente y puente nasal aplanado.
• Piernas arqueadas.
• Movilidad limitada en los codos.
• Dedos cortos (mano en tridente).
• Lordosis (curvatura de la parte inferior de la espalda) o cifosis (curvatura de la parte superior de la columna toracolumbar).
• Retraso en los hitos motores, como aprender a darse la vuelta, sentarse y andar a edades diferentes que los niños de estatura promedio. Estos no se consideran retrasos, sino diferencias en el desarrollo, debido a las particularidades de su anatomía.

Las complicaciones asociadas pueden ser muy variadas e incluyen:

• Problemas respiratorios debido a una vía respiratoria superior pequeña y presión en la zona del cerebro que controla la respiración (apnea del sueño central u obstructiva).
• Infecciones del oído recurrentes.
• Estrechamiento del canal en la parte inferior de la columna vertebral (estenosis espinal) que ejerce presión en la médula espinal y ocasiona dolor o entumecimiento en las piernas.
• Presión sobre la columna espinal en la base del cuello debido a la estenosis del foramen magnum.
• Hidrocefalia (exceso de líquido alrededor del cerebro).
• Dolor de espalda y problemas de articulaciones (artritis).
• Problemas pulmonares debido a una caja torácica pequeña.
• Diferencias en la vista y/o el oído.

Diagnóstico del Enanismo

El diagnóstico del enanismo implica la evaluación de varios factores relacionados con el crecimiento y el desarrollo, utilizando diversas herramientas diagnósticas.

Diagnóstico Prenatal

El enanismo desproporcionado suele observarse al nacer o en los primeros años de la infancia. Los médicos pueden sospechar la acondroplasia antes del nacimiento, aunque es difícil de detectar antes de la semana 26 de gestación. Esto implica un diagnóstico ecográfico prenatal tardío, generalmente en el tercer trimestre.

Los hallazgos ecográficos sugestivos de acondroplasia incluyen:

• Acortamiento rizomélico y desaceleración del crecimiento del fémur a partir de la semana 26.
• Incurvación del fémur.
• Proporción longitud fémur/longitud pie <1.
• Braquidactilia con mano en tridente.
• Tórax estrecho sin hipoplasia pulmonar.
• Perfil facial (frente prominente, hipoplasia mediofacial y puente nasal aplanado).
• Crestas ilíacas redondeadas y planas.
• Polihidramnios (líquido amniótico excesivo rodeando al feto).

Es importante señalar que el diagnóstico ecográfico prenatal, especialmente con ultrasonido 2D, puede tener una tasa de precisión variable (entre 30% y 70%). La tomografía computarizada helicoidal tridimensional (3D HCT scan) después de las 30 semanas de gestación puede mostrar características específicas de la displasia de acondroplasia.

El diagnóstico genético prenatal es posible mediante biopsia de vellosidad corial a partir de la semana 12 o amniocentesis a partir de la semana 16, en casos de alta sospecha (por ejemplo, en hijos de parejas con acondroplasia o con antecedentes de un hijo previo afectado). También se utilizan formas no invasivas para el estudio de la variante patogénica en FGFR3 en ADN fetal extraído de sangre materna (en caso de madre no afectada), como alternativa a la amniocentesis.

Tras la sospecha diagnóstica intraútero, es recomendable una visita prenatal con un genetista clínico y un pediatra experto para proporcionar información correcta y un asesoramiento genético cualificado. El parto generalmente se recomienda mediante cesárea electiva debido a la desproporción pélvico-fetal por la macrocefalia y el riesgo de compresión espinal cervical en la fase de expulsivo.

Diagnóstico Clínico-Radiológico Postnatal

La sospecha clínica de acondroplasia en el neonato se establece con hallazgos como macrocefalia, frente plana ancha, raíz nasal plana, mano en tridente, talla baja disarmónica con un patrón de acortamiento rizomélico en extremidades, aumento de pliegues en extremidades, tronco largo y estrecho e hipotonía neonatal.

Ante la sospecha clínica, se recomiendan radiografías de cráneo, columna vertebral toracolumbar, tórax, pelvis, extremidades superiores e inferiores, y mano izquierda. Radiológicamente es característico una forma cuadrada de la pelvis con acetábulo horizontal y escotadura sacrociática pequeña, pedículos vertebrales cortos con estrechamiento interpedicular, acortamiento rizomélico de los huesos largos, radiolucencia femoral proximal, forma de galón de la epífisis femoral distal, hipercifosis toracolumbar y falanges proximales y medias cortas.

Para detectar otras posibles complicaciones, se pueden realizar:

• Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética por imágenes (RMI) del cerebro si hay signos de hidrocefalia o para revisar la base de la cabeza en busca de compresión de la médula espinal.
• Estudios de sueño (polisomnografía) para detectar problemas con la apnea del sueño, recomendada en el primer año de vida.
• Mediciones antropométricas (estatura, peso, perímetro cefálico) que se registran en gráficos específicos para población con acondroplasia, permitiendo determinar si el crecimiento es normal.

Diagnóstico Genético Confirmatorio

El diagnóstico de acondroplasia se establece por las características clínicas y radiológicas, pero el estudio genético es necesario para la confirmación molecular y el asesoramiento reproductivo. El 99% de los pacientes presentan la variante patogénica c.1138G>A en heterocigosis en el gen FGFR3, y un 1% la variante c.1138G>C. La penetrancia es del 100% y el patrón de herencia autosómico dominante.

El diagnóstico genético se realiza por estudio dirigido de estas variantes. En casos de presentación atípica, el diagnóstico puede derivar del uso de técnicas de secuenciación masiva como paneles de genes relacionados con displasias óseas o exoma completo. Esto es esencial para distinguirla de otras displasias óseas como la hipocondroplasia o la displasia tipo SADDAN.

Seguimiento y Opciones de Tratamiento

No existe un tratamiento específico que "cure" el enanismo o aumente significativamente la estatura, pero sí existen abordajes que buscan prevenir y manejar las complicaciones, mejorar la calidad de vida y favorecer la independencia y la inclusión social de las personas afectadas.

Enfoque Multidisciplinario Continuo

Es fundamental un seguimiento multidisciplinario desde el diagnóstico, ya que el enanismo asocia una tasa incrementada de morbilidad y complicaciones que pueden llegar a ser mortales. Esta atención debe llevarse a cabo en un centro de referencia de displasias esqueléticas o con profesionales expertos en acondroplasia. El objetivo principal es la anticipación, identificación y tratamiento de posibles problemas, favoreciendo la autonomía, el bienestar y la independencia. Este seguimiento es recomendable también en la adolescencia y la transición a la edad adulta, incluyendo asesoramiento genético y bienestar psicosexual.

El equipo de atención médica puede incluir especialistas en:

• Traumatología u ortopedia pediátrica.
• Neurocirugía y Neurología.
• Otorrinolaringología (ORL).
• Neumología.
• Genética.
• Endocrinología (para trastornos hormonales).
• Fisioterapia y ergoterapia.

La Asociación Americana de Pediatría, el Primer Consenso Europeo y el Consenso Internacional sobre el manejo de individuos con acondroplasia enfatizan la importancia de este seguimiento programado, especialmente en los dos primeros años de vida.

Tratamientos Médicos

• Vosoritida (Voxzogo): Aprobado en 2021, este medicamento se administra mediante inyección diaria a niños de 5 años o más con acondroplasia y placas de crecimiento abiertas. En estudios, la vosoritida puede mejorar ligeramente el crecimiento óseo (un promedio de 0,6 pulgadas o 1,6 cm).
• Terapia hormonal: Para personas con enanismo a causa de bajos niveles de la hormona del crecimiento, el tratamiento con inyecciones de una versión sintética de la hormona puede aumentar la estatura final. Para niñas con síndrome de Turner, también se requiere terapia con estrógenos para iniciar la pubertad.
• Manejo de la obesidad: Mantener un peso saludable es crucial, ya que el sobrepeso puede ejercer presión adicional sobre el cuerpo y agravar problemas ortopédicos.

Intervenciones Quirúrgicas

Algunos problemas médicos derivados del enanismo se tratan con cirugía:

• Apnea obstructiva del sueño: Se puede tratar con cirugía y dispositivos de presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP).
• Infecciones de oído recurrentes: Pueden requerir cirugía para colocar tubos en los tímpanos.
• Hidrocefalia: Se trata con cirugía mediante la colocación de una derivación ventriculoperitoneal.
• Curvaturas de la columna vertebral (cifosis o lordosis): Se pueden necesitar aparatos ortopédicos o cirugía de la columna.
• Piernas arqueadas: Se puede requerir cirugía correctiva.
• Estenosis espinal o compresión de la médula espinal: Se necesita cirugía de la columna para aliviar la presión.
• Alargamiento de extremidades: Es un procedimiento quirúrgico controvertido debido a sus riesgos. Se insta a las personas con enanismo a esperar para decidir sobre este procedimiento hasta que tengan edad suficiente para participar en la decisión.

Vivir con Enanismo: Adaptaciones y Apoyo

Las personas con enanismo pueden llevar vidas sanas y activas. Es fundamental promover su independencia y bienestar, y realizar adaptaciones en su entorno para acomodar su estatura más baja.

• Desarrollo motor: Debido a las diferencias en el crecimiento óseo, los niños con enanismo suelen aprender a darse la vuelta, sentarse y andar a edades diferentes, lo cual se considera una diferencia en el desarrollo, no un retraso.
• Adaptaciones en el hogar: Realizar cambios como colocar extensiones en las llaves de luz, instalar pasamanos más bajos en las escaleras, reemplazar picaportes por palancas, y asegurar soportes firmes para la espalda y el cuello en asientos de automóviles o portabebés.
• Adaptaciones en la escuela y el trabajo: Es importante hablar con educadores y empleadores para asegurar que se realicen las adaptaciones necesarias y que el individuo reciba el apoyo adecuado.
• Apoyo emocional y social: Conectarse con otros afectados por el trastorno puede ayudar a niños y familias a sentirse menos solos. Organizaciones como Little People of America brindan apoyo social, información y recursos. Es importante abordar las burlas y el hostigamiento, hablando con maestros y la dirección escolar si es necesario.
• Actividades y aficiones: Animar a los niños a encontrar aficiones y actividades con las que disfruten, consultando con el médico sobre deportes específicos que deban evitar. Mantenerse activos como familia.
• Percepciones públicas: Es crucial tratar a las personas con enanismo con respeto, teniendo en cuenta su edad y sus preferencias sobre cómo quieren que se refieran a su condición. Las representaciones estereotipadas o las burlas deben ser abordadas directamente.
• Asesoramiento genético: Si hay antecedentes familiares de enanismo y se planea tener hijos, una consulta con un profesional de atención médica puede ser útil.

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