La diabetes gestacional (DG) se caracteriza por un mayor riesgo de macrosomía fetal y de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tanto en la madre como en el hijo. Su frecuencia es muy variable y se encuentra en aumento, debido, entre otros motivos, al mayor porcentaje de madres obesas y a una edad más avanzada en el momento de la gestación. Es fundamental su diagnóstico y manejo adecuados para prevenir complicaciones.
Diagnóstico de la Diabetes Gestacional
La estrategia óptima para el diagnóstico de la DG no está clara y el debate surge de la controversia entre ofrecer un cribado universal o selectivo. En la actualidad, sigue sin haber un consenso internacional sobre este aspecto. En algunas pacientes, la diabetes no se diagnostica y obviamente no se trata, lo que puede complicar un embarazo, especialmente en el período embriogénico.
Métodos de Cribado y Diagnóstico
Entre los métodos utilizados para el cribado de la DG se encuentran:
- Test de O’Sullivan: Consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de 50 g de glucosa por vía oral. La prueba puede realizarse en cualquier momento del día e independiente de la ingesta previa de alimentos. Tampoco es necesaria una dieta especial en los días previos a la prueba.
- Test de SOG (Sobrecarga Oral de Glucosa) con 75 o 100g de glucosa: Consiste en la administración de 75 o 100 g de glucosa (según los criterios utilizados) y determinar los niveles de glucosa en sangre previos a la administración y posteriores a esta.
El desarrollo de nuevos criterios de diagnóstico para la diabetes gestacional, junto con la controversia en el uso y la seguridad de los antidiabéticos orales durante el embarazo, y el uso de determinados análogos de insulina, hacen indispensable que asociaciones como el Grupo de Trabajo de Diabetes y Embarazo de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) actualicen sus recomendaciones.
Manejo Terapéutico de la Diabetes Gestacional
Para poder adecuar el tratamiento hipoglucemiante a las necesidades reales de la embarazada, es necesario que realicen autoanálisis de glucemia para conocer su situación a lo largo del día. No es necesario un control rutinario de cuerpos cetónicos, ya que la cetoacidosis diabética es extremadamente rara en mujeres con DG, aunque las mujeres embarazadas desarrollan niveles de cuerpos cetónicos durante el ayuno más elevados que las no embarazadas.
Terapia Nutricional (Dieta)
La dieta es sin duda uno de los pilares en el tratamiento de la diabetes durante el embarazo. La dieta será normocalórica, excepto en el embarazo con obesidad importante, en el que se puede indicar una cierta restricción calórica, evitando la aparición de cetonuria. Durante el primer trimestre no se recomienda aumentar las calorías. Los componentes recomendados para la dieta son:
- 40-50% hidratos de carbono.
- 20% de proteínas.
- 30-40% de grasas. La ingesta de grasas saturadas debe ser menor al 7%.
Se recomiendan alimentos integrales ricos en nutrientes, incluidas frutas, verduras, legumbres, cereales integrales y grasas saludables con ácidos grasos omega 3 (nueces, semillas y pescado), que tienen menos probabilidades de promover un aumento excesivo de peso. El plan de comidas típico debería incluir 3 comidas principales y de 2 a 4 suplementos. En general, no se recomienda la pérdida de peso durante el embarazo, aunque existe controversia con respecto a mujeres obesas. La obesidad materna empeora la intolerancia a la glucosa.
Actividad Física
Una revisión sistemática demostró mejoras en las cifras de glucosa, reducciones en la necesidad de iniciar insulina y disminución en los requerimientos de insulina con una intervención de ejercicio. Se aconseja la realización de ejercicio moderado durante un mínimo de 30 minutos diarios, como por ejemplo caminar deprisa.
Tratamiento Farmacológico
Aquellas mujeres que no consigan mantenerse dentro de los objetivos de buen control con el tratamiento dietético y la realización de ejercicio precisarán insulina. Existe poca orientación disponible sobre qué porcentaje de mediciones que exceden los umbrales deberían desencadenar el uso de tratamiento farmacológico. En general, se iniciará insulina cuando una tercera parte de las glucemias excedan el objetivo en una semana determinada, comenzando con una dosis inicial de 0,1 UI/kg/día y titulando la dosis en función de los controles de glucemia.
Aunque hay varios estudios que describen resultados perinatales satisfactorios en gestantes con DG tratadas con glibenclamida o metformina, la insulina sigue siendo el tratamiento de elección. Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre metformina agregada a insulina para el tratamiento de la diabetes tipo 2 encontró menor aumento de peso materno y menos partos por cesárea. Estos fármacos orales podrían ser una alternativa para aquellas mujeres que se niegan o no pueden cumplir la terapia con insulina.
Prevención de la Preeclampsia
Aunque hay controversia en la literatura, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos recomienda el uso de aspirina en dosis bajas (50-150 mg/día) como medicamento preventivo a las 12 semanas de gestación en mujeres con alto riesgo de preeclampsia, como aquellas con diabetes tipo 1 o tipo 2.
Complicaciones Asociadas a la Diabetes Gestacional
La DG se asocia con diversas complicaciones tanto para la madre como para el feto y el recién nacido, incluyendo:
- Macrosomía fetal: Fetos grandes para la edad gestacional, debido al mantenimiento de la hiperglucemia.
- Preeclampsia: Las mujeres con DG tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia que las mujeres sin DG.
- Polihidramnios.
- Muerte fetal: La DG se asocia a un mayor riesgo de muerte fetal intrauterina.
- Morbilidad neonatal.
DIABETES y sus efectos en el EMBARAZO ; DIABETES GESTACIONAL TEMA COMPLETO
Seguimiento Postparto y Riesgo de DM2
La lactancia materna también puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo. Se ha encontrado un efecto beneficioso de la lactancia en los hijos de madres con DG, observándose una disminución en el desarrollo de obesidad y DM2. En mujeres con DG, es necesario conocer si la alteración metabólica se ha resuelto o persiste tras el parto.
Alrededor de un 5-10% de estas mujeres seguirán siendo diabéticas y precisarán tratamiento farmacológico, el cual podrá realizarse con antidiabéticos orales en la mayor parte de los casos. La circunferencia de la cintura y el Índice de Masa Corporal (IMC) son las medidas antropométricas más fuertemente asociadas al desarrollo de DM2. Otros factores de riesgo son el requerimiento gestacional de insulina y la edad gestacional temprana en el momento del diagnóstico, que implican una mayor exposición a estados de hiperglucemia.
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