La evolución de la atención obstétrica ha sido un pilar fundamental en la salud pública, buscando garantizar el bienestar tanto de la gestante como del recién nacido. En este contexto, documentos como la "Cartilla de Salud del Embarazo" o la "Cartilla Nueva" para matronas han jugado roles cruciales a lo largo de la historia, adaptándose a las necesidades sanitarias y sociales de cada época. Estos instrumentos no solo compilan información médica esencial, sino que también actúan como herramientas de educación y empoderamiento para las mujeres.
La "Cartilla de Salud del Embarazo" en Cantabria (2008)
Presentación e Implementación
El 14 de enero de 2008, el consejero de Sanidad de Cantabria, Luis María Truan, junto al director general de Salud Pública, Santiago Rodríguez, presentó la nueva 'Cartilla de Salud del Embarazo'. Este documento entró en vigor ese mismo día y fue diseñado para ser entregado a todas las gestantes. Su objetivo principal era sustituir la versión anterior, que databa de principios de los años noventa, e introducir cambios y modificaciones en las pautas asistenciales.
Objetivos y Derechos
Esta cartilla fue concebida para garantizar, por un lado, el conocimiento por parte del personal sanitario de los antecedentes y la evolución de la gestación. Por otro, reconocía el derecho de la mujer embarazada a estar informada sobre los datos relacionados con el desarrollo de su embarazo y a que se reconociera su autonomía en las decisiones sobre la atención al parto y al nacimiento.
Participación y Confianza en el Sistema
Un aspecto novedoso en su elaboración fue la participación, por primera vez, de organizaciones de mujeres relacionadas con la materia, como 'El parto es nuestro' o 'La buena leche', junto a profesionales sanitarios. La confianza en el sistema público de salud quedó patente en las estadísticas de 2006, año en el que se atendieron 4.947 partos en Cantabria. De estos, el 75% (3.709) tuvieron lugar en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, el 11% (524) en el Hospital de Laredo, y el 14% restante en la Clínica Mompía. Estos datos revelaron que el 86% de los partos fueron asistidos en el Servicio Cántabro de Salud (SCS), demostrando la confianza de las mujeres en el Sistema Sanitario Público.
Fundamentos y Objetivos Asistenciales
El consejero Truan explicó que la cartilla se confeccionó a partir del 'Protocolo de Atención al Embarazo y Puerperio', un documento común para todo el SCS. Este protocolo forma parte de las actuaciones puestas en marcha para mejorar los cuidados de salud ofrecidos a la mujer embarazada. La mejora de la atención al embarazo, parto y nacimiento se estableció como un objetivo de salud prioritario para la Consejería de Sanidad del Gobierno de Cantabria, tal como se plasmó en el 'Plan de Actuación: Salud para las Mujeres (2004-2007)'. El protocolo busca mejorar la salud de la gestante y del recién nacido mediante una atención de calidad basada en la evidencia científica actual, reduciendo la medicalización innecesaria. Además, establece una indispensable coordinación entre la Atención Primaria y la Atención Especializada, asegurando que los cuidados se reciban independientemente del lugar de residencia de la gestante.
Instrumento de Educación Sanitaria y Novedades
La cartilla no solo es un registro, sino también un instrumento de educación sanitaria. Recoge aspectos fundamentales que la gestante debe conocer, tales como la importancia del control del embarazo, el número y el momento adecuado para esos controles, y las pruebas complementarias que se le ofrecerán, explicando su utilidad. También incluye, dentro de los antecedentes personales, consideraciones sobre la sobrecarga para la embarazada en el cuidado de personas dependientes, la existencia de alguna discapacidad, y orientación y apoyo a la gestante fumadora.
Introdujo aspectos novedosos en línea con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Estrategia Nacional y Regional de atención al parto, y la demanda de las mujeres de incrementar su participación en las decisiones sobre su salud. Esto incluye la posibilidad de expresar de forma anticipada el tipo de atención que la mujer desearía recibir durante el parto o el tipo de lactancia que desea.
Relevancia y Acceso
La salud reproductiva, especialmente los cuidados durante el embarazo, el parto y el nacimiento, son temas de especial relevancia para la sociedad y los servicios sanitarios. De hecho, la atención al parto vaginal sin complicaciones es la primera causa de ingreso tanto en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla como en el de Laredo, siendo el único servicio en Atención Especializada dirigido a población sana. Toda mujer embarazada residente en Cantabria tiene derecho a la Cartilla de Salud del Embarazo, la cual es entregada gratuitamente en centros sanitarios públicos y privados desde la primera consulta prenatal, y comenzó a utilizarse para todas las nuevas gestaciones a partir del 14 de enero de 2008.
La Cartilla de Salud de la Embarazada en Canarias
En una iniciativa similar, la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, a través de la Dirección General de Programas Asistenciales, ha reeditado su propia cartilla de salud de la embarazada. Este documento, además de servir para anotar los datos de las visitas a matronas y obstetras, se ha consolidado como un instrumento que garantiza el adecuado seguimiento del periodo de embarazo, parto y puerperio. También facilita la coordinación de las diferentes actuaciones de distintos profesionales. Como novedad principal, este nuevo documento de Canarias incluye el Plan de Parto y Nacimiento, derivado de las Estrategias de Atención al Parto Normal y de Salud Sexual y Reproductiva del Sistema Nacional de Salud.
PLAN de PARTO
La Evolución de la Atención al Parto y la Obstetricia
El Rol Histórico de las Parteras
Desde los primeros tiempos de la humanidad, las mujeres han dado a luz desde sus cuerpos y sus realidades socioculturales, siendo el oficio de las parteras (también conocidas como comadres o matronas) una de las primeras profesiones. El reconocimiento de sus prácticas en la escala social ha variado drásticamente en los distintos momentos históricos, pasando del prestigio a la exclusión e invisibilización. En el acto de parir, se entrecruzan la etnia, la clase, la raza, el género, la edad, las políticas públicas y religiosas, así como las dinámicas propias de cada cultura y los contextos que estas ofrecen para las mujeres (Conde, 2011).
Las parteras han asistido partos desde las habitaciones de reinas hasta sencillos cuartos en las localidades más apartadas, demostrando sus conocimientos empíricos sobre herbolaria, los ciclos de gestación y los cuerpos femeninos. El cúmulo de conocimientos adquiridos se transmitía de generación en generación, de mujer a mujer, de forma oral, a través de una práctica cotidiana y cercana entre parteras y aprendices, y de ambas con los cuerpos de las mujeres a quienes procuraban la atención. De esta forma, el conocimiento empírico se reelaboraba a partir de los casos que unas y otras iban resolviendo (Gallego et al., 2005). Con esta acumulación de experiencia, las parteras alcanzaron un amplio conocimiento sobre la anatomía femenina y los ciclos del embarazo, logrando manipular adecuadamente los vientres y a las criaturas dentro de ellas para facilitar el alumbramiento.
La Profesionalización Médica y el Desplazamiento de la Partería
Al iniciarse la profesionalización de las ciencias médicas entre los siglos XIV y XIX, las habilidades, sabidurías y acciones concretas que realizaban las parteras fueron identificadas como elementos que debían ser controlados por los varones. Las especialidades médicas como la ginecología y la obstetricia iniciaron entonces un proceso de apropiación de sus saberes, así como un desplazamiento del lugar central que las parteras ocupaban en la atención al parto. Esta transformación colocó la práctica de la partería en un lugar de subordinación de la mujer frente a una ciencia médica patriarcal (Herrera, 1997; Carrillo, 1999; Gallego et al., 2005; Serrano, 2015).
Control Eclesiástico y Gremial
La religión jugó un papel preponderante en este desplazamiento y en el control de la partería por dos motivos principales. El primero era que las parteras, por su contacto íntimo y cercano con las mujeres y sus procesos reproductivos y sexuales, no se limitaban al acompañamiento del embarazo y a la atención del parto. A ellas también acudían mujeres que deseaban interrumpir su embarazo, siendo el aborto una acción considerada pecado capital, la Iglesia necesitaba impedir que las parteras realizaran este tipo de prácticas. El segundo motivo consistía en que, al ser las parteras quienes recibían al recién nacido, en caso de que este no lograra sobrevivir, ellas podían impartir el bautismo y de ese modo evitar que el alma del infante quedara atrapada en el limbo. Las parteras, por lo tanto, debían poseer, demostrar y cumplir con cualidades físicas, morales y prácticas de exploración muy específicas sobre los cuerpos femeninos, exigidas tanto por el gremio médico como por la Iglesia. Necesitaban ser aprobadas para ejercer su oficio.
Pioneros Documentos en España: Las Primeras "Cartillas" para Matronas
"Arte de Las Comadres o Madrina" (1541) de Damía Carbó
En el ambiente de búsqueda de control de la labor de las parteras, en el marco de la formación teórico-práctica de los oficios en la España virreinal, se decidió que las matronas debían pasar por procesos de examen y validación de sus capacidades. El Real Tribunal del Protomedicato, instaurado por los Reyes Católicos en el siglo XV, era la figura encargada de esta examinación (Gallego et al., 2005). Un primer intento de plasmar por escrito la labor de la partería fue en el año 1541, cuando se editó en España el libro "Arte de Las Comadres o Madrina, del Regimiento de las Preñadas y Paridas y de los niños", redactado por el médico Damía Carbó. Este texto contiene información médica sobre obstetricia, ginecología y pediatría desde una visión medieval, donde aún se consideraba que solo las mujeres podían encargarse de ese tipo de labores por ser "cosas feas" para los hombres. Es interesante notar que el libro, escrito por un médico hombre, estaba destinado a las comadronas para que adquirieran conocimientos sobre su oficio, visto como "cosa de mujeres". Magdalena Santo Tomás (2001) identifica como elemento de gran interés cómo el manual refleja la fundamentación médica existente en el siglo XVI y el papel tradicional que desempeñaban las mujeres en relación con el parto y la atención al recién nacido, reconociendo la partería como una labor femenina, pero con una gran falta de conocimiento sobre los fundamentos en los que las parteras apoyaban su práctica (Santo Tomás, 2001: 237-238).
La "Cartilla Nueva, útil y necesaria para instruirse las Matronas" (1750)
Contexto y Contenido
Doscientos años después, en 1750, se publicó la "Cartilla Nueva, útil y necesaria para instruirse las Matronas, que vulgarmente se llaman Comadres, en el oficio de Partear". Este documento fue mandado redactar por el Real Tribunal del Protomedicato al doctor Antonio Medina, y no solo se utilizó en España, sino que llegó hasta tierras virreinales en México (Carrillo, 1999: 170). La cartilla, de 89 páginas, en su prólogo, hacía evidente la visión judeocristiana bajo la cual se desenvolvía la sociedad, citando a las parteras y su labor en textos del Antiguo Testamento y mencionando la condición destinada a las mujeres -a partir del pecado original- de parir a sus hijos con dolor, riesgo y trabajos.
Al igual que el Manual de Carbó, esta cartilla es una ventana al conocimiento sobre las formas en que se entendían en esa época procesos como la reproducción, la formación y función de la placenta, e incluso los embarazos molares y sus posibles causas. La obra destaca por la forma de nombrar los órganos genitales femeninos y sus componentes -"nymphas", "vagina del útero", "hymen", "clítoris"-, y los términos relacionados con la fecundación y el proceso de gestación -"fetus", "membranas del fetus", "licor en el que nada el fetus", "placentas"-.
La Subordinación de la Partera al Cirujano
A la par que se reconocía el oficio de partear como exclusivo de mujeres, el texto también señalaba que "debido al abuso, la impericia y desconfianza de ellas", era necesario reconocer que en casos de parto difícil "se debe recurrir a la destreza superior de un buen cirujano". Esta diferencia entre la "destreza superior" y la "impericia" de las parteras en sus labores se menciona a lo largo de los cuatro capítulos, especificando como obligación de las parteras reconocer sus debilidades y carencias y, por ello, ante casos de partos complicados, debían acudir a un cirujano.
El afán de control del Tribunal era tal que el examen a las matronas implicaba la revisión tanto de aspectos de su fisionomía como de sus virtudes morales, entre las que debían destacar la obediencia, la fe incuestionable en Dios, la misericordia hacia el prójimo, y un genio dócil que les permitiera "admitir el dictamen de sus mayores en suficiencia". En el texto se establecían diferencias en los niveles de conocimiento teórico que ellas podían adquirir a diferencia de los profesores: bastaba con que sus saberes sobre la anatomía femenina fueran superficiales. El manual buscaba desmitificar creencias sobre las parteras y sobre las mujeres en general; por ejemplo, la idea de que el útero estaba libre y suelto y, por ello, podía tener movimiento. Hacía énfasis en la imperiosa necesidad de que, ante eventos considerados por los médicos como de riesgo en el parto, o ante una situación de muerte fetal, las matronas debían avisar y acudir inmediatamente al cirujano "para que consultado el verdadero juicio que de sebe hacer, den las providencias para el remedio; pues este caso trae dificultades, que nos las puede superar la matrona, y complicación de accidentes, en que no tiene la inteligencia necesaria".
El Control de las Matronas y la Profesionalización
El origen de la profesionalización del oficio de las parteras, con la consecuente expropiación de su conocimiento, sus habilidades y, por último, de su oficio, se especifica tanto en el manual de Carbó como en la "Cartilla Nueva" de 1750, al menos para el caso de España y de México (Herrera, 1997; Carrillo, 1999; Gallego et al., 2005; Serrano, 2015, entre otros). Si se lee con detenimiento la "Cartilla Nueva, útil y necesaria para instruirse las Matronas...", quienes están cercanos a las problemáticas actuales en que se desarrolla la labor de la partería en México -en zonas indígenas, urbanas, rurales, mestizas- podrán identificar las similitudes entre el texto de esta cartilla y los discursos médicos actuales, en los que se sitúa a las parteras como subalternas, carentes de sabiduría y de conocimientos adecuados para hacer aquello de lo que como mujeres nos hemos hecho cargo desde los primeros tiempos de la humanidad: acompañar y atender los procesos de alumbramiento (Carrillo, 1999).
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