Guías y Recomendaciones para el Seguimiento del Recién Nacido Prematuro

La prematuridad continúa siendo la primera causa de morbilidad y mortalidad neonatal e infantil, lo que la convierte en uno de los problemas de salud más significativos a nivel social, especialmente en las sociedades industrializadas. La atención y el seguimiento de los recién nacidos prematuros requieren guías específicas para mitigar los riesgos asociados y optimizar su desarrollo. La Dra. Carmen Rosa Pallás Alonso, en colaboración con diversos grupos y sociedades científicas, ha contribuido significativamente al desarrollo de estas recomendaciones.

El Recién Nacido Prematuro y Prematuro Tardío: Definición y Contexto

La población de prematuros tardíos (PT), nacidos entre las 34+0 y 36+6 semanas de edad gestacional, constituye el 70-74% de todos los prematuros. Durante muchos años, estos prematuros tardíos fueron manejados de manera similar a los recién nacidos a término (RNT), lo que limitó el conocimiento sobre su evolución a medio y largo plazo. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los PT tienen un desarrollo distinto al de los RNT y no están exentos de riesgos de secuelas a largo plazo.

Las recomendaciones de seguimiento específicas para prematuros, particularmente aquellos con una edad gestacional inferior a 32 semanas o un peso menor a 1500 g, abordan actividades preventivas y de promoción de la salud desde el alta hospitalaria hasta los siete años de edad. Del mismo modo, se ha enfatizado el seguimiento del recién nacido prematuro/muy prematuro en Atención Primaria. Estas guías buscan aplicar la mejor evidencia científica a los procedimientos de cuidado desde el nacimiento y durante los primeros momentos de la vida posnatal.

Relevancia y Riesgos Asociados a la Prematuridad

Morbilidad y Mortalidad

La mayor incidencia de enfermedades en los PT, en comparación con los RNT, no se restringe al periodo neonatal, sino que se extiende durante la infancia. Esto se traduce en mayores tasas de rehospitalización y consultas a servicios de urgencias, un riesgo incrementado de infecciones, fallo de medro, problemas respiratorios y trastornos del neurodesarrollo. La mortalidad infantil entre los PT es 2-3 veces mayor que la de los RNT.

Riesgos en el Neurodesarrollo

Los PT presentan un riesgo dos veces superior de retraso en el desarrollo neurológico, con mayor probabilidad de déficits en la motricidad, la comunicación y el funcionamiento personal y social. La inmadurez cerebral es un factor principal en los déficits observados en el neurodesarrollo a largo plazo. Además, se han descrito retrasos o discapacidades en la etapa preescolar, parálisis cerebral, retraso mental, discapacidad intelectual, esquizofrenia y trastornos del desarrollo psicológico, la conducta y la emoción. La prematuridad tardía se ha asociado con puntuaciones más bajas en la memoria episódica, el funcionamiento ejecutivo y el funcionamiento neurocognitivo general en la vida adulta, lo que puede llevar a un estatus socioeconómico más bajo y mayores necesidades de prestaciones sociales.

Nutrición y Crecimiento

La alimentación es clave en la atención del PT, ya que condiciona su crecimiento. Las ventajas de la lactancia materna son aún mayores para los prematuros que para los RNT. Sin embargo, establecerla con éxito en esta población es a menudo más problemático debido a la inmadurez, que se asocia con mayor somnolencia, menor fuerza muscular y capacidad de succión, y dificultades en la coordinación succión-deglución. Esto puede llevar a una ingesta inadecuada, deshidratación, hiperbilirrubinemia y malnutrición. El riesgo de restricción del crecimiento es 2,5 veces mayor que en los RNT. Una infranutrición temprana puede tener efectos irreversibles en el Sistema Nervioso Central (SNC) y provocar un peor desarrollo cognitivo.

Morbilidad Respiratoria e Infecciones

La morbilidad respiratoria es frecuente en los PT, tanto en el periodo neonatal como a medio y largo plazo. Las complicaciones neonatales respiratorias ocurren en un 10,5% de los PT frente a un 1,13% de los RNT. Se ha identificado un mayor riesgo de bronquitis y asma, y de ingresos por problemas respiratorios. Las infecciones son una causa importante de morbilidad y mortalidad, siendo las respiratorias las más frecuentes, seguidas de las gastrointestinales.

Muerte Súbita del Lactante

La tasa de muerte súbita es de 1,37 muertes por cada 1.000 PT, en contraste con 0,69 muertes por cada 1.000 RNT. Los episodios amenazantes para la vida también son más comunes en prematuros (8-10%) que en RNT (≤1%).

El Rol de las Guías y Recomendaciones

Ante la complejidad del seguimiento de los recién nacidos prematuros, el Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia, junto con la Dra. Carmen Rosa Pallás Alonso, ha elaborado diversas guías y recomendaciones. El grupo SEN34-36 de la Sociedad Española de Neonatología, en colaboración con la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, también ha desarrollado recomendaciones específicas para el seguimiento de los prematuros tardíos.

Estas iniciativas tienen como objetivo principal disminuir el impacto de la prematuridad en el desarrollo de los PT. Los objetivos secundarios incluyen sensibilizar a neonatólogos y pediatras sobre los posibles riesgos de secuelas, determinar y unificar las evaluaciones e intervenciones necesarias, ofrecer herramientas de seguimiento clínico para la detección precoz de déficits en el desarrollo y coordinar la atención de todos los profesionales implicados. Las recomendaciones se basan en la evidencia médica y la opinión de comités de expertos.

Recomendaciones Específicas para el Seguimiento del Prematuro

Seguimiento General

• Es recomendable realizar un seguimiento específico y programado para todos los PT desde el alta hospitalaria, coordinado entre Atención Primaria y el hospital (Grado de recomendación C).
• Las visitas de seguimiento se efectuarán según la edad corregida (EC) hasta los 2 años de edad, y a partir de esa edad, hasta los 6 años, según la edad cronológica (Grado de recomendación C).

Neurodesarrollo

• Identificar factores de riesgo asociados a un peor neurodesarrollo antes del alta y asegurar la comprensión de las necesidades de cuidado por parte de la familia (Grado de recomendación C).
• Todos los PT deben someterse a pruebas de cribado del desarrollo neurológico, como la prueba de Haizea Llevant, hasta al menos los 2 años de EC, durante las visitas rutinarias de Atención Primaria o en programas de seguimiento hospitalario (Grado de recomendación C).
• Completar el cuestionario Ages and Stages Questionnaires® 3.ª edición (ASQ®) a los 2 años de EC y a los 4 y 5 años de edad cronológica, especialmente en aquellos con factores de riesgo asociados (distrés respiratorio, crecimiento intrauterino restringido, hipoglucemia sintomática, hiperbilirrubinemia, hipoxemia, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, lactancia artificial y/o bajo nivel socioeducativo materno) (Grado de recomendación C).
• Si los resultados del ASQ3® están por debajo de los puntos de corte, se debe completar el estudio en centros hospitalarios de referencia con cuestionarios específicos, como el test de Bayley III o cuestionarios para sospecha de trastorno del espectro autista o déficit de atención (Grado de recomendación B).
• En caso de alteraciones detectadas en el desarrollo neurológico, se derivará a atención temprana para minimizar secuelas a largo plazo (Grado de recomendación B).
• Los PT con sospecha de trastorno del neurodesarrollo deberán ser evaluados por el equipo de orientación del centro educativo al comenzar la escolarización primaria (Grado de recomendación B).
• Desarrollar un enfoque multidisciplinario coordinado por el pediatra, centrado en la familia y la escuela, creando un ambiente familiar de apoyo seguro (Grado de recomendación C).

Nutrición y Crecimiento

• La leche materna es el alimento de elección, de forma exclusiva hasta los 6 meses de EC y complementada hasta los 2 años o más (Grado de recomendación A).
• Los PT necesitan pautas de lactancia al pecho específicas. Se recomienda la extracción de leche materna y suplementación con leche propia de la madre si es necesario. El método canguro en casa fomenta la lactancia materna, la salud y el bienestar (Grado de recomendación C).
• Se debe concienciar a los padres antes del alta sobre el riesgo aumentado de dificultades de alimentación.

Retinopatía del Prematuro (ROP)

La retinopatía del prematuro (ROP) es una patología ocular que afecta a recién nacidos prematuros. En todos los hospitales españoles se realiza el cribado para la ROP, aunque existen variaciones en los criterios. Las recomendaciones de prevención, cribado, tratamiento y seguimiento de la ROP en España se basan en una buena práctica neonatal, considerando el peso al nacer (≤1.500g), la edad gestacional (≤32 semanas) y un curso clínico neonatal inestable.

Vacunación

Los prematuros, incluidos los PT, deben seguir el mismo calendario vacunal que los niños nacidos a término. La respuesta inmunológica a las vacunas en prematuros es similar a la de los RNT para DTPa, polio 1 y 2, neumococo y meningococo, aunque inferior para hepatitis B, Hib y polio. La reactogenicidad y seguridad de las vacunas en el RNP son satisfactorias y similares a las del RNT.

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