Las mejoras en las condiciones de cultivo embrionario han permitido alcanzar el estadio de blastocisto in vitro, un avance crucial en los tratamientos de fecundación in vitro (FIV).
¿Qué es un Blastocisto y por qué es importante su cultivo?
Un blastocisto es un embrión en el día 5 o 6 de su desarrollo. Se caracteriza por ser una estructura compleja formada por aproximadamente 200 células, con dos estructuras principales:
- Masa Celular Interna (MCI): Un grupo de células que se encuentran en el interior del blastocele o cavidad y que dará lugar al feto.
- Trofoectodermo (TE): Una capa celular epitelial que recubre al blastocele y que dará lugar a los tejidos extraembrionarios (placenta y membranas amnióticas).
Ambas estructuras se distinguen por la aparición del blastocele, una cavidad central llena de líquido que permite la expansión y diferenciación celular del embrión.
La formación del blastocisto es imprescindible para que pueda ocurrir la implantación del embrión en el útero, por lo que su desarrollo en cultivo se considera de buen pronóstico.
Ventajas del Cultivo Largo a Blastocisto
El cultivo largo embrionario, que consiste en mantener a los embriones en el laboratorio hasta el día 5 o 6 de su desarrollo, ofrece varias ventajas:
- Mejor selección embrionaria: Permite seleccionar, de forma natural, los embriones de buena calidad y diferenciarlos de los que no serán evolutivos, aumentando las tasas de implantación.
- Mayor sincronía: Favorece la sincronía natural entre el embrión y el útero materno, ya que en un embarazo natural el embrión llega al útero en esta última fase de desarrollo.
- Disminución del riesgo de gestación múltiple: Permite disminuir el número de embriones a transferir, reduciendo así el riesgo de embarazos múltiples.
- Menor contractilidad uterina: Se observa un menor porcentaje de contracciones uterinas en el momento de la transferencia, lo que favorece la implantación.
- Menor porcentaje de alteraciones cromosómicas: Debido al proceso de selección, los blastocistos presentan menor porcentaje de aneuploidías.
- Optimización de los ciclos de vitrificación: Al esperar hasta el estadio de blastocisto, solo se congelan los mejores embriones.
Dejar los embriones en cultivo hasta día 5 o 6 hace que las tasas de embarazo aumenten un 15-20% con respecto a la transferencia en día 3, ya que de aquellos embriones que consiguen llegar hasta blastocisto, aproximadamente el 50% consiguen implantar.
Cultivo largo a blastocisto
¿Cuándo está indicada la transferencia en Blastocisto?
La transferencia en día 5 está indicada en:
- Ciclos de FIV con un número de embriones viables superior al número de embriones que se transferirá, cuya calidad embrionaria sea muy similar y no permita diferenciar los más aptos para transferir.
- Casos con fallos repetidos de implantación.
- Casos de diagnóstico genético preimplantacional (DGP o PGT).
- Pacientes de edad materna avanzada.
- Pacientes con abortos de repetición.
- Casos en los que deben evitarse especialmente las gestaciones múltiples.
Sin embargo, no todas las pacientes pueden beneficiarse del cultivo largo, ya que muchos embriones se bloquean antes de llegar al estadio de blastocisto. Aproximadamente entre el 40-60% de los embriones en desarrollo en día 3 alcanzan el estadio de blastocisto.
Clasificación de los Blastocistos: Grado de Expansión y Calidad de la MCI y TE
Para la transferencia en día 5, existen ciertos parámetros morfológicos que permiten seleccionar aquellos embriones con mejor pronóstico para la implantación. La clasificación del blastocisto se realiza en función de los siguientes parámetros morfológicos:
- Grado de expansión del blastocisto: Se valora del 1 al 5.
- Estado de la Masa Celular Interna (MCI): Se valora asignando 4 letras (A, B, C, D).
- Estado del Trofoectodermo (TE): Se valora asignando 4 letras (A, B, C, D).
Además, el grosor de la zona pelúcida también es importante. Ésta debe volverse más delgada para permitir la expansión del blastocisto y su salida para implantar en el endometrio. Una zona pelúcida fina se relaciona con buena calidad embrionaria y con alta probabilidad de implantación.
1. Grado de Expansión del Blastocisto
El blastocisto debe expandirse para salir de la zona pelúcida y poder implantar en el útero, por lo que el blastocele debe acabar ocupando la mayor parte del volumen embrionario. La valoración de la expansión se hace asignando números del 1 al 5:
- Grado 1 o blastocisto temprano (BT): Comienza la formación de la cavidad (blastocele) y se da la diferenciación celular.
- Grado 2 o blastocisto cavitado (BC): El blastocele ya está formado y ocupa más del 50% del embrión, permitiendo diferenciar la MCI y el trofoectodermo.
- Grado 3 o blastocisto expandido (BE): La expansión se produce por un aumento del volumen del blastocele y un adelgazamiento de la zona pelúcida (ZP). Se diferencia claramente la MCI y el trofoectodermo.
- Grado 4 o blastocisto iniciando eclosión (hatching, BHi): El blastocisto, tras la repetida contracción y expansión, consigue realizar una pequeña rotura en la ZP que le permite el inicio de la eclosión.
- Grado 5 o blastocisto eclosionado (hatched, BH): El blastocisto se encuentra totalmente fuera de la ZP, dispuesto para implantar en el endometrio materno.
2. Estructura de la Masa Celular Interna (MCI)
La MCI va a originar las capas embrionarias que darán lugar a los órganos del bebé, por lo que es un parámetro de gran importancia. Se diferencian cuatro categorías embrionarias (A, B, C y D) según la morfología de la MCI:
- Categoría A: Numerosas células formando una estructura compacta.
- Categoría B: Numerosas células no compactadas.
- Categoría C: Pocas células.
- Categoría D: Células con signos de degeneración.
Para asignar las categorías A o B (buena calidad), esta estructura debe tener un grupo numeroso de células, forma ovalada y estar compacta. La presencia de fragmentos celulares y de vacuolas indican que el embrión puede estar teniendo problemas para desarrollarse adecuadamente, clasificando la MCI como C o D.
3. Aspecto del Trofoectodermo (TE)
El trofoectodermo es una sola capa de células que originará la placenta. Se clasifican de la siguiente manera, también en cuatro categorías (A, B, C y D):
- Categoría A: Homogéneo, cohesionado y con muchas células.
- Categoría B: Homogéneo y con menos células.
- Categoría C: Pocas células.
- Categoría D: Células con signos de degeneración.
Para una alta calidad (A o B), las células deben estar cohesionadas y distribuidas uniformemente formando una sola capa. Un epitelio irregular o con signos de degeneración se considera de baja probabilidad de implantación.
Clasificación Global del Blastocisto y Nueva Catalogación ASEBIR
Teniendo en cuenta los parámetros mencionados, la clasificación embrionaria habitual dispone de un número y dos letras: el número hace referencia al grado de expansión del blastocisto, la primera letra a la calidad de la masa celular interna y la segunda a la del trofoectodermo. De esta forma, los blastocistos con mejor morfología y con mayor capacidad de implantación serían los 3AA. En esta clasificación, se da el mismo peso a la masa celular interna y al trofoectodermo.
En 2015, la Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) propuso una nueva clasificación embrionaria que da mayor peso a la morfología del trofoectodermo con respecto a la de la masa celular interna. En ella, la calidad se asigna con una sola letra (A, B, C o D) que engloba el estado tanto de la masa celular interna (MCI) como del trofoectodermo.
Así, si el embrión tiene una masa celular interna de calidad A pero su trofoectodermo es de calidad B, el blastocisto se clasificará como B. Con esto se consigue una mejor predicción de la capacidad de implantación de los embriones, ya que es el trofoectodermo el que invade el endometrio y se encarga de la implantación.
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