El nacimiento de un bebé antes de tiempo, conocido como parto prematuro, conlleva una serie de desafíos, especialmente en el desarrollo de sus sistemas vitales. Los bebés nacidos antes de las 37 semanas de gestación se consideran prematuros o nacidos antes de término. En contraste, la mayoría de los embarazos duran 40 semanas de media, y un bebé se considera "nacido a término" cuando el parto se produce entre las semanas 37 y 42 de gestación. Los bebés que nacen antes de tiempo presentan un físico diferente al de los nacidos a término; sus órganos, huesos, músculos e incluso la piel no han tenido tiempo de completar su desarrollo. Esto a menudo resulta en problemas respiratorios significativos. Además de las dificultades respiratorias funcionales, pueden presentarse anomalías estructurales como la atresia coanal, que aunque no se describe con el término "nariz aplastada", implica un bloqueo nasal que impacta directamente la respiración.
Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) o Enfermedad de las Membranas Hialinas (SDRI)
¿Qué es el SDR?
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es un trastorno pulmonar que afecta a los recién nacidos, mayoritariamente a los prematuros. Esta afección dificulta la respiración normal del neonato y, si no se trata, puede poner en peligro su vida. El SDR es la patología respiratoria más frecuente en bebés prematuros, aunque también puede afectar a recién nacidos a término. La palabra "distrés" significa dificultad, por lo que el síndrome de distrés respiratorio hace referencia a alteraciones respiratorias. Su incidencia aumenta inversamente con respecto a la edad de gestación, afectando al 60% de los menores de 28 semanas y a menos del 5% de los mayores de 34 semanas.
Causas y Fisiopatología
La principal causa del SDR es la insuficiencia o el funcionamiento incorrecto del surfactante, una sustancia que recubre los sacos de aire (alvéolos) de los pulmones. El surfactante se fabrica dentro de los pulmones durante las últimas semanas del embarazo y ayuda a los pequeños alvéolos a abrirse con más facilidad. Los alvéolos se llenan de aire cuando el bebé empieza a respirar después de nacer. Si los alvéolos no se abren con facilidad, no entra suficiente aire en los pulmones y el oxígeno no pasa a la sangre ni se distribuye por las células. Normalmente, el surfactante aparece en los pulmones totalmente desarrollados alrededor de la semana 36 de gestación. Por ello, el SDR tipo I es más frecuente en bebés prematuros que nacen antes de la semana 35 de gestación; cuanto antes se produzca el parto, es decir, a menor edad gestacional, mayor probabilidad hay de desarrollar la enfermedad de las membranas hialinas.
Factores de Riesgo
Además de la prematuridad, otros factores que incrementan el riesgo de presentar esta dificultad respiratoria en los recién nacidos son:
- Antecedentes familiares.
- Madres que padecen diabetes.
- Parto por cesárea.
- Complicaciones en el parto que reducen la circulación al bebé.
- Embarazo múltiple.
En contraposición, existen situaciones que aceleran la aparición del surfactante, como la hipertensión materna, el crecimiento intrauterino retardado, la ruptura prematura de membranas y ciertos medicamentos como los corticoides.
Síntomas
Pocos minutos o pocas horas después de nacer, un bebé con SDR tendrá problemas para respirar y bajará su concentración de oxígeno en sangre. Los síntomas de la dificultad respiratoria grave (distrés respiratorio) incluyen:
- Cianosis: color azulado de la piel y de las mucosas debido a la baja concentración de oxígeno. En bebés con piel oscura, esto puede verse en las membranas mucosas de la boca, nariz y párpados.
- Apneas respiratorias: la respiración se detiene brevemente.
- Ronquidos.
- Aleteo nasal, respiración rápida y poco profunda.
- Quejidos para incrementar la presión respiratoria y reducir el colapso alveolar, lo que se logra mediante el cierre de la glotis manteniendo así el volumen pulmonar y facilitando el intercambio de gases.
- Movimiento respiratorio inusual: retracción de los músculos del tórax (tirón de los músculos torácicos unidos a las costillas y debajo de éstas durante la respiración rápida) cuando tendría que expandirse.
Normalmente, la gravedad de estos síntomas aumenta hasta las 48-78 horas desde el nacimiento. Sin embargo, con el tratamiento adecuado, el bebé puede mejorar en una semana.
Diagnóstico
Los médicos sospechan SDR en aquellos bebés prematuros que tienen dificultades para respirar y que necesitan recibir oxígeno poco después de nacer. El diagnóstico se basa en la presencia de problemas respiratorios, las concentraciones de oxígeno en la sangre y los resultados de las radiografías de tórax. También pueden realizarse análisis de sangre y cultivos para descartar infecciones, ya que el SDR a veces puede tener síntomas similares a otros trastornos como la sepsis.
Tratamiento
Los bebés con SDR son atendidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), donde un equipo de expertos se encarga de su cuidado. El tratamiento del SDR varía según las manifestaciones clínicas del bebé, su edad y su estado de salud. La monitorización de la frecuencia cardíaca, respiratoria, tensión arterial, presión de oxígeno, presión de dióxido de carbono y temperatura es crucial.
Algunos tratamientos comunes incluyen:
- Administración de surfactante: Es, probablemente, la medicación más importante. Los tratamientos con surfactante pueden repetirse varias veces durante los primeros días de vida si el distrés respiratorio continúa. Se administra a través de un tubo o sonda respiratoria que llega directamente al interior de los pulmones.
- Oxígeno suplementario: Los médicos administran oxígeno a los recién nacidos con signos de SDR y dificultades para respirar. Se administra oxígeno húmedo y caliente para evitar lesionar el epitelio de las vías aéreas, con cuidado para evitar efectos secundarios.
- Presión Positiva Continua en las Vías Aéreas (CPAP): Si persisten las dificultades para respirar, el bebé podría necesitar recibir CPAP. Este dispositivo ofrece soporte respiratorio al introducir suavemente aire hacia los pulmones a través de cánulas (tubos cortos) colocadas en la nariz. La CPAP abre los alvéolos, administra oxígeno e impide que se colapsen.
- Ventilación Mecánica: Un bebé que siga presentando signos de SDR o que tenga problemas para mantener una buena concentración de oxígeno en sangre puede necesitar ser conectado a una máquina para respirar o ventilador. El ventilador es una máquina que ayuda a introducir y extraer el aire de los pulmones, usándose solo en casos muy graves. Su uso debe limitarse porque puede dañar los pulmones del bebé a largo plazo.
- Oxigenación extracorpórea por membrana (ECMO): Oxigenación directamente en la sangre cuando no se puede emplear un ventilador.
- Óxido nítrico inhalado: Para mejorar los niveles de oxígeno.
- Líquidos y nutrientes para prevenir la desnutrición y promover el crecimiento.
El CPAP y algo más en la asistencia respiratoria del neonato
Prevención
Para ayudar a prevenir el SDR, los médicos pueden dar esteroides a las mujeres embarazadas que es probable que tengan a sus bebés antes de tiempo (es decir, antes de la semana 37 de embarazo). El medicamento, como betametasona o dexametasona, entra en el torrente sanguíneo del feto a través de la placenta y acelera la producción de surfactante. En las 48 horas posteriores al comienzo de las inyecciones, los pulmones del feto pueden madurar lo bastante para reducir la probabilidad de desarrollar SDR o para conseguir que, en caso de desarrollarse, sea más leve.
Después del parto, los médicos pueden administrar una preparación de surfactante a los recién nacidos con un riesgo elevado de desarrollar SDR, especialmente a los nacidos antes de las 30 semanas de edad gestacional cuya madre no recibió inyecciones de esteroides. Esta preparación puede salvar la vida y reduce el riesgo de algunas complicaciones, como el colapso pulmonar (neumotórax).
Pronóstico y Complicaciones
Con tratamiento, la mayoría de los recién nacidos que tienen SDR sobreviven. Muchos bebés con SDR mejoran al cabo de 3 a 4 días, a medida que sus pulmones empiezan a fabricar surfactante por sí solos. Empezarán a respirar con más facilidad, a tener mejor aspecto y a necesitar menos oxígeno hasta que se puedan desconectar de la CPAP o del ventilador. Sin embargo, el soporte respiratorio con oxígeno y un respirador durante mucho tiempo seguido puede dañar los pulmones de los bebés prematuros.
Algunas de las posibles complicaciones de la dificultad respiratoria en los recién nacidos pueden ser:
- Neumotórax: acumulación de aire alrededor de los pulmones.
- Neumomediastino: acumulación de aire en el mediastino (espacio de la caja torácica).
- Neumopericardio: presencia de aire en el pericardio.
- Sangrado intracerebral y/o hemorragia pulmonar.
- Displasia broncopulmonar, especialmente en recién nacidos muy prematuros.
- Las concentraciones severamente bajas de oxígeno en la sangre que no son tratadas pueden causar daño cerebral o la muerte.
Otros Tipos de Distrés Respiratorio Neonatal
Distrés Respiratorio Tipo II (Pulmón Húmedo o Taquipnea Transitoria)
No hay que confundir el síndrome de distrés respiratorio en bebés prematuros o tipo I con el síndrome de distrés respiratorio tipo II, también conocido como taquipnea transitoria, maladaptación pulmonar o síndrome de pulmón húmedo. Lo más habitual es que esta dificultad respiratoria surja en bebés nacidos a término. La causa está en un retraso en la velocidad de absorción del líquido pulmonar tras nacer el bebé. Esta afección suele desaparecer a los dos o tres días del parto y estos bebés no suelen tener problemas a posteriori.
Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM)
El síndrome de aspiración meconial (SAM) es otro problema respiratorio en el neonato que sucede cuando se expulsa el meconio durante el embarazo, provocando la tinción del líquido amniótico. En este caso, el feto podría aspirar el líquido amniótico con meconio, llegando a sus vías respiratorias. Esta aspiración podría causar la obstrucción total o parcial de las vías respiratorias del neonato, además de inflamación del tejido pulmonar.
Apnea de la Prematuridad
¿Qué es la Apnea de la Prematuridad?
Apnea significa "sin respirar" y se refiere a la respiración que se vuelve lenta o se detiene por cualquier causa. La apnea de la prematuridad se refiere a pausas en la respiración en bebés nacidos antes de las 37 semanas de embarazo. La mayoría de los bebés prematuros tienen algún grado de apnea debido a que el área en el cerebro que controla la respiración aún se está desarrollando.
Causas
Hay varias razones por las cuales los recién nacidos, especialmente los prematuros, pueden presentar apnea:
- Las áreas cerebrales y los canales nerviosos que controlan la respiración aún se están desarrollando.
- Los músculos que mantienen las vías respiratorias abiertas son más pequeños y no tan fuertes.
Otras situaciones de estrés en un bebé prematuro o enfermo pueden empeorar la apnea, incluyendo:
- Anemia.
- Problemas de alimentación.
- Problemas cardíacos o pulmonares.
- Infección.
- Bajos niveles de oxígeno.
- Problemas de temperatura.
El patrón de respiración de los recién nacidos no siempre es regular y se puede llamar "respiración periódica", un patrón más común en recién nacidos prematuros. Consiste en episodios de respiración superficial o pausas cortas de respiración que duran segundos, seguidos por períodos de respiración regular. Esto generalmente se considera normal y puede esperarse en bebés menos maduros e incluso en los nacidos a término.
Síntomas y Signos de Alerta
Los episodios o "eventos" de apnea que duran más de 20 segundos se consideran graves. El bebé también puede presentar:
- Una disminución en la frecuencia cardíaca, conocida como bradicardia ("bradi").
- Una disminución del nivel de oxígeno (saturación de oxígeno), llamada "desaturación".
En las formas más graves de la apnea, los periodos de ausencia de respiración son más largos de 20 segundos y comienzan inmediatamente después del nacimiento o después de la segunda semana de vida. En un primer instante, los padres son vitales para ayudar a su bebé a respirar nuevamente frotando su piel o dándole pequeñas palmadas muy suavemente.
Diagnóstico y Monitorización
Todos los bebés prematuros con menos de 35 semanas de gestación son admitidos en las unidades de cuidados intensivos para recién nacidos, o guarderías de cuidados especiales, con monitores especiales porque tienen un riesgo mayor de sufrir apnea. A los bebés mayores que han tenido episodios de apnea también se les colocarán monitores en el hospital que registran la frecuencia respiratoria, el ritmo cardíaco y los niveles de oxígeno. La disminución en la frecuencia cardíaca, el ritmo cardíaco o el nivel de oxígeno puede activar las alarmas en estos monitores. Los monitores para bebé comercializados para uso casero no son los mismos que se usan en el hospital.
Tratamiento
La forma de tratar la apnea depende de su causa, frecuencia y gravedad. A los bebés que parecen saludables y presentan episodios menores ocasionales simplemente se los vigila; estos episodios suelen desaparecer cuando se les estimula suavemente. A los bebés que son prematuros o experimentan múltiples episodios de apnea se les puede suministrar cafeína para ayudar a que el patrón de respiración sea más regular. En situaciones agudas o de emergencia, el personal de enfermería puede cambiar la posición del bebé, usar succión para extraer líquido o moco de la nariz o la boca, o usar una bolsa y mascarilla para ayudar con la respiración.
Se puede ayudar con el proceso de la respiración por medio de:
- Posicionamiento adecuado.
- Tiempo de alimentación más lento.
- Oxígeno.
- Presión Positiva Continua en las Vías Respiratorias (CPAP).
- Máquina para respirar (ventilador) en casos extremos.
El diagnóstico de esta enfermedad lo debe realizar un profesional porque hay que determinar la posible causa, ya que no siempre es responsable la inmadurez orgánica. El tratamiento específico de la apnea lo determina el médico. Algunos bebés que siguen teniendo apnea, pero que ya están maduros y saludables, pueden ser dados de alta del hospital con un monitor de apnea casero, con o sin cafeína, hasta que superen su patrón inmaduro de respiración.
Pronóstico
La apnea es común en los bebés prematuros. La apnea leve parece no tener efectos prolongados. Sin embargo, la prevención de episodios múltiples o graves es mejor para el bebé a largo plazo. La apnea de la prematuridad con mucha frecuencia desaparece a medida que el bebé se aproxima a la "fecha del parto". En algunos casos, como en bebés que nacieron de manera muy prematura o que tienen enfermedad pulmonar grave, la apnea puede persistir unas cuantas semanas más.
Malformaciones Congénitas que Afectan la Respiración: Atresia Coanal
¿Qué es la Atresia Coanal?
La atresia coanal es un bloqueo o estrechamiento de las vías aéreas nasales por un tejido. Se trata de un trastorno congénito, es decir, que está presente al nacer. Es la anomalía nasal más común en recién nacidos.
Causas y Frecuencia
La causa de la atresia coanal se desconoce. Se cree que ocurre cuando el tejido delgado que separa la zona de la nariz y la boca durante el desarrollo fetal permanece después del nacimiento. Las mujeres desarrollan esta afección con una frecuencia aproximada al doble que los hombres. Más de la mitad de los bebés afectados también presenta otros problemas congénitos.
Síntomas
La atresia coanal con frecuencia se diagnostica poco después de nacer, mientras el bebé aún se encuentra en el hospital. Los recién nacidos generalmente prefieren respirar a través de su nariz y solo respiran por la boca cuando lloran. Los bebés con atresia coanal tienen dificultad para respirar a menos que estén llorando. La atresia coanal puede afectar uno o ambos lados de la vía aérea nasal.
- La atresia coanal que bloquea ambos lados de la nariz ocasiona problemas respiratorios agudos con coloración azulada (cianosis) e insuficiencia respiratoria. Dichos bebés pueden necesitar reanimación en el momento del parto.
- Más de la mitad de los bebés presenta un bloqueo únicamente en un lado, lo cual ocasiona problemas menos graves.
Otros síntomas incluyen:
- Retracción en el pecho a menos que el bebé esté llorando o respirando por la boca.
- Dificultad respiratoria después del nacimiento, que puede causar cianosis, a menos que el bebé esté llorando.
- Incapacidad para alimentarse y respirar al mismo tiempo.
- Imposibilidad de pasar una sonda a través de cada lado de la nariz dentro de la garganta.
- Obstrucción o secreción nasal persistente en un solo lado.
La atresia coanal, especialmente cuando afecta a ambos lados de la nariz, se diagnostica por lo general al poco tiempo del nacimiento. La atresia de un solo lado puede no causar síntomas y el bebé puede ser enviado a casa sin diagnosticar.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la observación de los síntomas y la incapacidad de pasar una sonda por las fosas nasales. El bebé debe ser examinado por un especialista en otorrinolaringología.
Tratamiento
La preocupación más inmediata es la reanimación del bebé, si es necesario. Es posible que se requiera colocar un tubo endotraqueal para que el bebé pueda respirar. En algunos casos, puede ser necesario practicar una intubación. Un bebé puede aprender a respirar por la boca, lo que permite retrasar la necesidad de una cirugía inmediata. La cirugía para eliminar la obstrucción cura el problema y puede posponerse si el bebé puede tolerar la respiración por la boca. La cirugía se puede llevar a cabo a través de la nariz (transnasal) y a través de la boca (transpalatal). No existe una forma de prevención conocida para la atresia coanal.
Posibles Complicaciones
Las posibles complicaciones abarcan:
- Aspiración mientras el bebé se alimenta y trata de respirar a través de la boca.
- Paro respiratorio.
- Estrechamiento de nuevo del área después de la cirugía.
Cuidado General y Asistencia en la UCI Neonatal
La primera asistencia es crucial para poder identificar y tratar los problemas que podrían estar originando cualquier dificultad respiratoria. Si su bebé presenta cualquiera de los problemas aquí señalados, consulte a su proveedor de atención médica. La unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) es fundamental para el manejo de estos casos, donde un equipo de expertos se encarga del cuidado integral del recién nacido. Allí, el bebé recibe monitoreo constante y tratamientos especializados que buscan asegurar su desarrollo óptimo a pesar de las dificultades iniciales.