La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad articular inflamatoria autoinmune que afecta aproximadamente al 0,5%-1% de la población adulta, siendo más común entre mujeres. Esta patología produce dolor, deformidades y limitación de movimiento en las articulaciones. Su manejo durante la edad reproductiva es complicado, ya que aunque la actividad de la enfermedad mejora sustancialmente durante el embarazo, con una remisión completa en alrededor del 16% de las pacientes y mejoría en más del 48% de los casos leves o moderados, el 39% de las mujeres puede sufrir un brote de la enfermedad durante el posparto, y la artritis aguda puede presentarse en el 10-20% de las pacientes en algún momento del embarazo. No obstante, el pronóstico del embarazo en gestantes con AR bien controladas es comparable al de la población general.
La AR está patogénicamente más ligada a la inmunidad celular (Th1) que a la humoral (Th2). La reducción de la actividad inflamatoria en la AR durante la gestación parece relacionada con el incremento en la actividad Th2 que tiene lugar durante el embarazo, con aumento de citoquinas como la IL-4 e IL-10, que podrían ser inmunosupresoras en la AR.
Beneficios de la Lactancia Materna en la Artritis Reumatoide
La lactancia materna es beneficiosa tanto para la salud del bebé como para la de la madre. Un nuevo estudio, liderado por el profesor Peymane Adab y publicado en la revista “Rheumatology”, confirma que esta práctica se asocia con un menor riesgo de que las mujeres desarrollen artritis reumatoide. Este estudio se realizó con más de 7.000 mujeres que respondieron un cuestionario detallado sobre su historia sociodemográfica, enfermedades padecidas, historia obstétrica, historial de lactancia y uso de anticonceptivos orales.
Los resultados mostraron que, entre las mujeres que habían tenido al menos un hijo, aquellas que habían amamantado en algún momento tenían la mitad de riesgo de sufrir artritis reumatoide. Esta disminución se hacía más significativa a medida que aumentaba el tiempo de lactancia. Asimismo, un metanálisis de seis estudios asoció un menor riesgo (32%) de AR en mujeres que han amamantado.
Beneficios para el Bebé
Amamantar refuerza el sistema inmunitario del bebé y ayuda a prevenir muchas infecciones infantiles, alergias y enfermedades crónicas como el asma, la diabetes de tipo 2 y la obesidad. Los bebés que no han sido nunca amamantados tienen el doble de posibilidades de desarrollar diabetes mellitus tipo 1. Además, la lactancia materna también protege al bebé de padecer artritis reumatoide.
Beneficios para la Madre
Las madres que amamantan experimentan menos estrés, sufren menos hemorragias después del parto y tienen un menor riesgo de padecer cáncer de mama y de ovarios. La evidencia científica determina que dar el pecho durante más de 12 meses supone un 30% menos de riesgo de padecer diabetes, en comparación con lactancias más cortas, y disminuye las posibilidades de desarrollar diabetes tipo 2 en un 32%.
Un metanálisis de cinco estudios reveló que amamantar durante más de 12 meses reduce el riesgo de padecer tensión arterial alta en un 13% en comparación con aquellas mujeres que dieron el pecho durante menos tiempo. Otro metanálisis con 444.759 participantes asoció un incremento en la reducción de dicho riesgo cuanto mayor sea la duración de la lactancia. Es importante destacar que la hipertensión en madres lactantes no supone ningún impedimento para lograr una lactancia materna exclusiva durante el tiempo deseado.
Respecto al cáncer, la lactancia materna exclusiva presenta una mayor asociación en la protección contra el cáncer que la lactancia mixta. Cualquier tipo de lactancia materna disminuye el riesgo de sufrir cáncer de ovarios en un 30% y el riesgo de cáncer endometrial se reduce en un 11%, según un metanálisis del Epidemiology of Endometrial Cancer Consortium.
Manejo de la Artritis Reumatoide durante la Lactancia
Para los padres primerizos, enfrentarse a una enfermedad reumática es un reto adicional. Las preocupaciones comunes incluyen la lactancia, la seguridad de los medicamentos, las vacunas y la posibilidad de brotes de la enfermedad después del parto. Reconociendo estas inquietudes, el American College of Rheumatology (ACR) publicó en 2020 pautas detalladas sobre salud reproductiva, buscando garantizar que tanto los proveedores como los pacientes cuenten con información actualizada y basada en la evidencia.
El ACR, la American Academy of Pediatrics y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan encarecidamente la lactancia materna a quienes puedan y quieran hacerlo, incluyendo a la mayoría de las mujeres con enfermedades reumáticas. Un estudio realizado a 265 madres primerizas con diversas enfermedades reumáticas comprobó que la mayoría quería amamantar, y dos tercios lo hacían en la primera visita posparto, unas ocho semanas después del parto. Sin embargo, algunos estudios revelaron que es menos probable que las personas con lupus amamanten a sus hijos en comparación con las que padecen artritis inflamatoria, y otras investigaciones muestran que, aunque las personas con lupus comienzan a amamantar en un alto porcentaje, es más probable que lo suspendan antes. Es comprensible que no todas las madres puedan amamantar sin problemas, y algunas deciden no hacerlo.
Resulta de vital importancia insistir en la formación y el correcto acompañamiento de las mujeres embarazadas que desean amamantar, para que la lactancia se establezca correctamente desde el momento del nacimiento.
Brotes de la Enfermedad en el Posparto
Aunque la lactancia confiere protección a largo plazo contra el desarrollo de AR, es cierto que parece favorecer la aparición de brotes de la enfermedad en madres que ya la padecen. La mayoría de las mujeres con AR experimentan un brote durante el posparto, generalmente en los tres primeros meses. La causa de este comportamiento no se conoce completamente, pero puede estar relacionada con el efecto proinflamatorio de la prolactina. Estos brotes son habituales y, aunque no todas las madres los padecen, suponen una gran preocupación para quienes planean formar una familia, ya que temen que una enfermedad grave les impida amamantar, cuidar del recién nacido o volver a trabajar.
Por lo general, no es posible predecir quién tendrá brotes o su duración y gravedad. No obstante, hay menos probabilidades de sufrirlos si se controlan bien los síntomas antes de quedar embarazada. La investigación sugiere que quienes padecen lupus tienen menos brotes, y si los tienen, suelen ser más leves en comparación con aquellas que tienen artritis reumatoide. Un estudio realizado a 234 personas con lupus descubrió que un poco más de la cuarta parte tenía brotes leves o moderados después del parto, y menos del 2% tenía brotes graves. Por otro lado, aproximadamente el 90% de las pacientes con artritis reumatoide presentan brotes posparto, normalmente durante los tres primeros meses. Ante esta situación, el mejor consejo es planificar con antelación. Durante el puerperio, especialmente en el lupus, será conveniente vigilar la posible aparición de brotes de actividad tras el parto.
Seguridad de los Medicamentos y Vacunas durante la Lactancia
Un tema crucial para las pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas que desean amamantar es la seguridad de los medicamentos. La Dra. Vela ha asegurado que "las únicas contraindicaciones serán las relacionadas con el uso de fármacos que pasen a la leche materna y tengan potencial toxicidad", enfatizando que "ninguna enfermedad per se es contraindicación para la lactancia".
Según Lisa Samaritano, reumatóloga del Hospital for Special Surgery de New York City y autora principal de las pautas del ACR, por lo general, los mismos medicamentos que son seguros durante el embarazo también pueden utilizarse durante la lactancia. Sin embargo, esto puede variar según el medicamento específico, la edad del bebé y el grado de lactancia.
Medicamentos Específicos:
- Corticosteroides: Menos de 20 mg de prednisona u otro glucocorticoide (corticoesteroide) es aceptable, pero siempre se debe hacer un seguimiento del bebé.
- Medicamentos de moléculas pequeñas: Se carece de información suficiente para saber si fármacos como tofacitinib (Xeljanz), apremilast (Otezla) y baricitinib (Olumiant) se transmiten a la leche materna, aunque es probable que así sea.
- Rituximab: En madres que han usado este fármaco, se ha observado una reducción transitoria de la concentración de linfocitos B en el niño, con recuperación rápida y sin aparentes consecuencias. Los reportes de complicaciones hematológicas, partos pretérmino o infecciones severas no son concluyentes en cuanto a su relación con este fármaco.
Vacunación:
Si la madre está tomando medicamentos que suprimen su sistema inmunitario, las vacunas inactivadas suelen ser seguras durante la lactancia. Sin embargo, en los ensayos clínicos de las vacunas contra el COVID-19 utilizadas en Estados Unidos no participaron personas en periodo de lactancia, por lo que se desconoce el efecto de la vacuna sobre los lactantes.