La reproducción asistida es el conjunto de técnicas y tratamientos médicos que facilitan el embarazo cuando este no se consigue de forma natural. Actualmente, entre un 12% y un 18% de las parejas que desean tener un hijo descubren que sufren infertilidad. En el 30% de los casos las causas son de origen masculino y, en otro 30%, de origen femenino. También es posible que ambos miembros de la pareja presenten problemas de fertilidad, lo que ocurre en un 20% de los casos. La infertilidad se define como la incapacidad para completar un embarazo después de un año de relaciones sexuales sin tomar ninguna medida anticonceptiva, o seis meses si la mujer es mayor de 35 años. Hábitos comunes como el tabaquismo y la ingesta de alcohol también pueden alterar la calidad del semen.
Cuando una pareja lleva al menos un año de relaciones sexuales sin protección buscando el embarazo y no lo consigue, ambos deberían hacerse un estudio diagnóstico. Las causas de esterilidad se reparten casi equitativamente entre hombres y mujeres. No obstante, si se conoce que hay un problema de infertilidad, como malformaciones uterinas o alteraciones genéticas, no tiene sentido esperar este tiempo. En cualquiera de estos casos, la pareja deberá acudir a un centro de reproducción asistida para llevar a cabo un estudio de fertilidad y averiguar las posibles causas de su esterilidad.
Historia y Evolución de la Reproducción Asistida
Hasta finales del siglo XX, las personas con problemas de fertilidad debían resignarse o acudir a la adopción si deseaban formar una familia. A partir de 1978, todo esto cambió con el nacimiento de Louise Brown, la primera "niña probeta". La técnica que permitió este primer nacimiento fue la Fecundación in Vitro (FIV). Se extrajo un óvulo de la paciente y se realizó la unión con el espermatozoide en una placa en el laboratorio. El óvulo fecundado se dividió hasta ocho células y se volvió a implantar en la madre.
El éxito de esta primera FIV abrió las puertas a todo el conjunto de técnicas que hoy conocemos como reproducción asistida. Al inicio, los tratamientos de fertilidad no ofrecían grandes porcentajes de éxito. Sin embargo, se han ido perfeccionando las distintas técnicas de reproducción asistida con los años, se han formado profesionales especializados en este campo y, cada vez, nacen más bebés en todo el mundo gracias a la medicina reproductiva. Louise Brown ha sido madre de manera natural, lo cual ha demostrado que el uso de las técnicas de reproducción asistida no implica el nacimiento de niños infértiles.
Estudio Diagnóstico y Tipos de Infertilidad
Para el diagnóstico, en primer lugar, hay que realizar una completa historia clínica de la pareja. Posteriormente, en el caso de la mujer, se centra en la realización de una exploración ginecológica, una ecografía transvaginal, unos análisis hormonales y una radiografía de las trompas y del útero (histerosalpingografía). El estudio de la infertilidad de la pareja determinará, en gran medida, la técnica de reproducción humana asistida que pudiera necesitar.
De forma muy general, las alteraciones en la fertilidad que impiden o dificultan tener un bebé de manera natural son las siguientes:
- Infertilidad masculina: mala calidad seminal, ausencia de espermatozoides, alteraciones genéticas en los espermatozoides, etc.
- Infertilidad femenina: alteraciones del ciclo menstrual, cantidad y/o calidad de los óvulos disminuida, problemas que afectan a la implantación embrionaria, etc.
Además, si existe en la familia alguna enfermedad hereditaria que pueda dar lugar al nacimiento de un niño enfermo, se recomienda no intentar el embarazo natural y acudir a una clínica para realizar un estudio genético.
Técnicas de Reproducción Asistida
El avance de la ciencia y las nuevas tecnologías permiten que continuamente esté aumentando el número de técnicas de reproducción asistida y, al mismo tiempo, que se mejoren los protocolos y los métodos de las ya existentes. La elección de una u otra técnica va a depender, básicamente, del tipo de infertilidad y de la recomendación médica, así como de la situación particular de cada paciente. En primer lugar, siempre se intentará utilizar el método más sencillo y menos invasivo. En caso de que haya una causa de infertilidad grave o de que no se logre el embarazo tras varios intentos, el médico especialista recomendará una técnica reproductiva más compleja.
Técnicas de reproducción asistida
Técnicas de Baja Complejidad
Los tratamientos de fertilidad con técnicas de baja complejidad se definen como aquellos que no suponen ningún riesgo ni grandes molestias para los pacientes. Se consideran métodos sin gran dificultad técnica para los especialistas médicos o el personal de laboratorio.
Coito Programado
Existe un procedimiento, el coito programado, que es más sencillo y se acerca mucho más al procedimiento natural. No obstante, generalmente no es considerado como una técnica de reproducción asistida, sino como una ayuda ginecológica a la concepción natural. Se basa simplemente en controlar mediante ecografías y analíticas sanguíneas el momento en que se va a producir la ovulación para indicar a la pareja cuándo mantener las relaciones sexuales en búsqueda de embarazo. Puede estar indicado en parejas que no han logrado un embarazo sin una causa específica y con ciclos menstruales regulares. A estos ciclos naturales puede agregarse inducción de la ovulación con hCG cuando el folículo dominante cumple con los criterios de maduración y mide entre 18 y 20mm, para provocar su ruptura.
Inseminación Artificial (IA)
La inseminación artificial (IA) es el método más sencillo, el tratamiento de fertilidad más natural y también el más económico. Consiste en introducir los espermatozoides en el tracto genital femenino, generalmente en el útero, para que pueda producirse la fecundación en las trompas de Falopio. A diferencia de una relación sexual donde el semen se deposita en la vagina, en la IA se "acercan" los espermatozoides a las trompas de Falopio, introduciéndolos directamente en el útero.
Este método implica que las trompas de Falopio tienen que ser permeables y no pueden tener ningún tipo de obstrucción; y el seminograma debe cumplir unos parámetros mínimos de calidad. Es la primera opción para las mujeres jóvenes y para parejas con poco tiempo de esterilidad y sin factores muy alterados.
Los pasos de la inseminación artificial incluyen:
- Estimulación ovárica controlada para el desarrollo folicular e inducción de la ovulación. Se controla el ciclo ovárico de la mujer y se estimula para que se desarrolle 1-2 folículos, induciéndose la ovulación y programando la inseminación unas 32-36 horas después.
- Preparación del semen en el laboratorio. La muestra seminal se recoge por masturbación y se capacita en el laboratorio, un proceso que prepara un medio enriquecido con los espermatozoides de mejor calidad y buena movilidad.
- Introducción de los espermatozoides en el útero, mediante una fina cánula. La técnica de IA no requiere ningún tipo de anestesia, ya que es indolora. Aproximadamente dos semanas después de la IA, la mujer se realizará una prueba de embarazo en sangre para saber si el proceso ha finalizado con éxito.
La inseminación artificial puede ser homóloga (con semen de la pareja) o heteróloga (con donación anónima de semen). En caso de utilizar semen de donante, este estará congelado, por lo que es necesario realizar una descongelación previa a la IA.
Preservación de la Fertilidad
La preservación de la fertilidad es una técnica que consiste en congelar los óvulos y/o los espermatozoides. De este modo, las células se pueden mantener sin alterarse durante un tiempo indefinido hasta que se desee tener descendencia. Este procedimiento está indicado en pacientes oncológicos, en mujeres que deseen retrasar la edad de maternidad y/o mujeres que sufren endometriosis. Además, los varones también pueden preservar su fertilidad para convertirse en padres en el futuro.
Congelación de Semen (Criopreservación Espermática)
La congelación de esperma es una técnica rápida y sencilla que tiene muchas ventajas. Permite la preservación de la fertilidad en pacientes oncológicos que van a someterse a quimioterapia y ha permitido el desarrollo de la donación de semen, pues las muestras seminales de los donantes deben estar congeladas al menos 6 meses para poder confirmar que están libres del VIH.
En concreto, la criopreservación espermática se lleva a cabo mediante un proceso de congelación lenta. Para ello, es necesario mezclar la muestra de semen con crioprotectores para evitar daños en los espermatozoides. A continuación, se desciende la temperatura de la muestra paulatinamente en función del tipo de técnica (vapores, hielo seco, etc.) y, finalmente, se introduce en nitrógeno líquido a -196ºC.
Vitrificación de Óvulos
La preservación de la fertilidad en las mujeres se lleva a cabo mediante la técnica de vitrificación de óvulos, es decir, mediante congelación ultrarrápida (pasando los óvulos de 15ºC a -196ºC). De esta forma se mantienen los óvulos sin sufrir alteraciones físicas ni funcionales durante un tiempo ilimitado. A diferencia de lo que ocurre en la congelación lenta, la vitrificación no genera cristales de hielo. Por este motivo, la supervivencia de los óvulos es elevada y se permite retrasar la maternidad con altas probabilidades de éxito.
Aquellas pacientes que deseen vitrificar sus óvulos deberán administrarse medicación hormonal de forma controlada para hacer madurar varios óvulos. Posteriormente, se realiza la punción folicular para obtener los óvulos, los cuales serán vitrificados y almacenados en un banco de nitrógeno hasta su utilización en el futuro. Hay que tener en cuenta que la edad es un factor muy importante a la hora de preservar la fertilidad. La mejor edad para congelar los ovocitos es entre los 20 y los 30 años, cuanto más jóvenes mejor.
Técnicas de Alta Complejidad
Las técnicas de alta complejidad se realizan con instrumentos de alta tecnología y a manos de personal más especializado. Normalmente, se hacen en el laboratorio de embriología y en el quirófano, los cuales deben cumplir las condiciones de máxima esterilidad. Se trata de tratamientos más costosos y con mayores riesgos. Sin embargo, las técnicas de alta complejidad ofrecen mayores tasas de éxito que las técnicas de baja complejidad.
Fecundación in Vitro (FIV)
La Fecundación in Vitro (FIV) es un método de reproducción asistida que consiste en unir óvulo y espermatozoide en el laboratorio para crear un embrión, que posteriormente se transferirá al útero de la mujer. La FIV es una técnica reproductiva que supone no solo la obtención de semen, sino también de óvulos. En este caso la fecundación del óvulo se produce en el laboratorio y posteriormente se transfieren los embriones (óvulos ya fertilizados) al útero.
El procedimiento de la FIV consta de los siguientes pasos:
- Estimulación ovárica controlada: Se administra medicación hormonal para controlar el ciclo menstrual y conseguir un número de folículos adecuado que permita la maduración de varios óvulos (entre 7 y 10).
- Punción folicular: En función del tamaño de los folículos y el valor del estradiol en sangre, se inyecta la hormona hCG para desencadenar la ovulación y se programa la punción unas 34-36 horas después. Esta se realiza bajo sedación leve o anestesia local. Consiste en extraer los óvulos de los ovarios.
- Fecundación en el laboratorio: En el laboratorio se incuban conjuntamente el óvulo con los espermatozoides durante unas 19 horas. Pasado este tiempo se observa si se ha conseguido la fecundación con la aparición de dos pronúcleos. La fecundación puede ocurrir simplemente añadiendo espermatozoides a los óvulos o mediante inyección intracitoplasmática (ICSI).
- Cultivo de embriones: Los embriones obtenidos se mantienen en cultivo y se observa su desarrollo a través de las divisiones celulares durante 5 días, pasando por los estadios de cigoto, 4 y 8 células, mórula y blastocisto.
- Transferencia embrionaria: Se puede realizar a los 3 o 5 días de desarrollo. El especialista introduce una cánula, previamente cargada con el embrión, en el útero.
Los embriones que no son transferidos a la mujer se pueden crioconservar mediante un proceso conocido como vitrificación. De esta manera, la mujer no tendrá que volver a pasar por todo el proceso de la estimulación ovárica en caso de tener que hacer un segundo intento o querer otro hijo pasados unos años.
El semen utilizado en la FIV puede ser tanto de la pareja como de un donante. Lo mismo ocurre con los óvulos: en caso de que la mujer no pueda utilizar los propios, se pueden emplear óvulos de donante en el tratamiento conocido como ovodonación. En el caso de parejas lesbianas, existe un tipo especial de FIV conocido como método ROPA (Recepción de Ovocitos de la Pareja), donde se utilizan los óvulos de una de las mujeres y la transferencia de los embriones se hace a la otra mujer.
Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI)
La ICSI (Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides) es una variación de la FIV con un paso de mayor complejidad a la hora de fecundar los óvulos. La obtención de los óvulos se realiza del mismo modo que en la FIV convencional, por punción folicular. Sin embargo, la fecundación no tiene lugar de manera natural, sino que se selecciona un espermatozoide bajo el microscopio y se introduce en el interior del óvulo mediante una microaguja. Por tanto, requiere todavía más intervención de personal especializado. El posterior desarrollo embrionario, evaluación de la calidad y transferencia embrionaria se realiza al igual que en la FIV convencional.
La ventaja de esta técnica es que ofrece muy buenos resultados en casos de mal pronóstico masculino, es decir, cuando los espermatozoides del varón no son capaces de fecundar por sí solos al ovocito por tener mala movilidad o morfología. También se aconseja a las parejas hacerse una prueba genética si los espermatozoides no fecundan el óvulo sin asistencia.
Transferencia Embrionaria
La transferencia de los embriones es el proceso final de ambas técnicas de fecundación in vitro, tanto la convencional como la ICSI. El objetivo es que los embriones transferidos consigan implantar en el útero y dar lugar a un embarazo evolutivo. La transferencia de los embriones al útero materno se puede llevar a cabo el tercer o el quinto día de desarrollo embrionario. Esto se decide en función del tipo de infertilidad que tenga la pareja, del número de óvulos fecundados y de la evolución de los embriones en ciclos previos de FIV.
Es posible que sea necesario prescribir progesterona a la mujer después de la punción folicular. Su función es preparar el endometrio para mejorar la receptividad endometrial y la implantación del embrión. Una vez se ha decidido si se van a transferir uno o dos embriones, se seleccionan los de mayor calidad y se depositan en un catéter muy fino que se introducirá vía vaginal hasta el útero. La transferencia embrionaria es una técnica sencilla que dura unos minutos. Es completamente indolora, no requiere ningún tipo de anestesia y la paciente se marcha tras unos 20 minutos de reposo. A partir de la transferencia, empieza el periodo de la "betaespera" hasta que la mujer pueda hacerse la prueba de embarazo pasados unos 15 días.
Test Genético Preimplantacional (PGT/DGP)
El Test Genético Preimplantacional (PGT), anteriormente conocido como Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP), es una técnica complementaria que puede realizarse después de una FIV o ICSI. Su finalidad es detectar la existencia de anomalías genéticas en el embrión. Para llevarlo a cabo, es necesario extraer una o varias células del embrión mediante un procedimiento conocido como biopsia embrionaria, cuando este cuenta con unas 8 células o en estado de blastocisto. De esta manera, no se ve comprometida la viabilidad del embrión ya que las células son totipotentes, lo que significa que pueden dar lugar a cualquier tipo de célula del cuerpo humano hasta formar un organismo completo.
Una vez recibidos los resultados del análisis, se seleccionan los embriones genéticamente sanos para la transferencia y se descartan el resto. Normalmente, la transferencia de estos embriones tiene lugar en día 5 de desarrollo porque hay que esperar a los resultados. Aquellos embriones sin alteraciones cromosómicas que no son transferidos, se pueden vitrificar para su uso en un futuro. El PGT está especialmente indicado en mujeres con edad avanzada, ya que es muy probable que existan alteraciones cromosómicas.
Gestación Subrogada y Donación de Embriones
La gestación subrogada, erróneamente conocida como maternidad subrogada o vientre de alquiler, es la técnica de reproducción asistida por la que una mujer accede a gestar el hijo de otra persona o pareja. Este método reproductivo pueden llevarlo a cabo parejas heterosexuales que no puedan mantener un embarazo, mujeres lesbianas y mujeres solas que no puedan llevar a cabo un embarazo, así como parejas homosexuales masculinas y hombres solos que quieran tener un hijo biológico. Esta técnica ha suscitado varios debates en el campo de la bioética y, de hecho, la legislación española no la permite.
En la gestación subrogada tradicional, se insemina con el esperma del hombre de la pareja a una portadora sustituta. El bebé resultante estará biológicamente vinculado con la portadora sustituta y el hombre de la pareja. Por el contrario, en la gestación subrogada gestacional, se implanta en una portadora gestacional un embrión que no está biológicamente vinculado con ella. Esta alternativa puede utilizarse cuando la mujer de la pareja produce óvulos sanos pero no puede llevar un embarazo a término.
La donación de embriones, a veces denominada adopción de embriones, permite a la madre receptora experimentar el embarazo y dar a luz al niño adoptado. Parejas que se someten a FIV y forman su familia a veces eligen donar los embriones restantes. El embrión donado se transfiere al útero de la receptora.
Elección de la Técnica Adecuada y Tasas de Embarazo
La tasa de embarazo es una de las dudas más frecuentes que se plantea todo el mundo a la hora de optar por un método u otro de reproducción asistida. Los expertos en fertilidad son los encargados de decidir qué tipo de técnica es más adecuada para cada paciente en función de varios factores como el grado de infertilidad o la edad. También es importante valorar la suma del potencial reproductivo de ambos miembros de la pareja: el hombre y la mujer. Además, es posible que en un tratamiento de esterilidad sea necesario llevar a cabo varias técnicas combinadas, por ejemplo, una fecundación in vitro con diagnóstico genético preimplantacional y/o vitrificación de embriones. En general, las técnicas de reproducción asistida han logrado siete millones de embarazos en todo el mundo mediante la FIV y otras técnicas, y según aumenta la experiencia, aumentan las tasas de éxito y se amplían las indicaciones de estos procedimientos.
Para mujeres solteras que desean ser madres y acuden a centros de reproducción asistida, la técnica reproductiva indicada suele ser la Inseminación Artificial con Donante (IAD). Para parejas que buscan un embarazo gemelar, el tratamiento de reproducción asistida adecuado sería la FIV, dado que es posible transferir dos embriones al útero, aunque la transferencia de dos embriones no significa que necesariamente vayan a implantar los dos.
Aspectos Legales y Costos en España
La legislación española únicamente permite la transferencia de un máximo de 3 embriones en un ciclo. La transferencia de un número superior se considera una infracción grave, con multas que oscilan entre 1.000€ y 10.000€.
El coste de los tratamientos de reproducción asistida dependerá de la técnica empleada, del país en el que se lleve a cabo y del centro. En España, una inseminación artificial puede costar unos 700-1.700€, más el precio de la medicación hormonal (250-600€). El precio de la FIV es más elevado, rondando los 3.500-5.500€ con óvulos y semen propio, más unos 1.000-1.200€ por la medicación hormonal. Si se trata de una FIV con ovodonación, su precio ascenderá a 4.500-9.000€. Los precios aumentarán si se requieren técnicas adicionales como el PGT o la donación de óvulos y/o semen. Es recomendable pedir un presupuesto personalizado para conocer los servicios incluidos.
En España, los tratamientos de fertilidad están disponibles tanto en clínicas privadas como en la Seguridad Social, donde son gratuitos. Sin embargo, para acceder a ellos, se deben cumplir requisitos establecidos por cada comunidad autónoma, que suelen incluir:
- La mujer debe ser menor de 40 años y el hombre no debe superar los 55.
- No tener hijos previos con la actual pareja.
- No haber realizado ningún método de esterilización voluntaria.
En caso de cumplir los requisitos, se entra en una lista de espera. La sanidad pública ofrece varios intentos si no se logra el embarazo a la primera: generalmente 4 para inseminación artificial conyugal (IAC), 6 para IAD y 3 para FIV (con óvulos propios o con ovodonación). Los requisitos y el número de intentos pueden variar entre comunidades autónomas e incluso entre centros. Las mujeres solas, las parejas lesbianas y personas transsexuales que conservan la capacidad de gestar también pueden acceder a los tratamientos de reproducción asistida en la Seguridad Social.
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