Modelos de Atención al Parto y Alternativas Obstétricas

La experiencia del parto es un evento transformador en la vida de una mujer y su familia. La forma en que se aborda y se gestiona este proceso ha evolucionado, dando lugar a diferentes modelos de atención y al surgimiento de alternativas que buscan un enfoque más humanizado y centrado en las necesidades individuales. Un elemento clave en esta personalización es el plan de parto, un esquema escrito de las preferencias y expectativas que la mujer tiene para el trabajo de parto y el alumbramiento. Es recomendable revisar este plan con el ginecólogo obstetra mucho antes de la fecha prevista, aunque es importante recordar que un plan de parto no garantiza que el proceso se desarrolle exactamente como se anticipa, ya que el objetivo primordial es siempre el parto más seguro posible para la madre y el bebé.

Preferencias Comunes en un Plan de Parto

Durante la planificación del parto, las mujeres pueden expresar diversas preferencias, tales como:

• Utilizar una ducha o baño caliente durante el trabajo de parto para aliviar el dolor.
• Recibir anestesia si es necesario o deseado.
• La posibilidad de que una persona de apoyo capture videos o fotografías del nacimiento, teniendo en cuenta las políticas hospitalarias al respecto.
• Otras decisiones pueden permanecer inciertas hasta que se acerque el momento.

El Modelo de Atención Actual y sus Desafíos

En la actualidad, las ocasiones en que la espontaneidad de la fisiología del parto se manifiesta plenamente son cada vez más excepcionales, especialmente en el ámbito hospitalario. En este entorno, donde la presión asistencial y la seguridad priman, las mujeres son a menudo consideradas como pacientes. Tradicionalmente, la formación de los profesionales sanitarios se ha enfocado en la detección de riesgos y en el diagnóstico y tratamiento de la patología, lo que ha distorsionado la visión global del parto y ha dificultado el acompañamiento de los procesos fisiológicos desde una perspectiva de normalidad.

Esta perspectiva ha llevado a la patologización de procesos específicos de las mujeres y a un excesivo intervencionismo. La seguridad asistencial, basada en una práctica defensiva, ha resultado en una manipulación excesiva de los procesos de salud femeninos. Además, el abordaje de la salud de las mujeres a menudo carece de una perspectiva de género. La ausencia de contenidos formativos en esta materia en los currículos universitarios influye en la organización sanitaria, formando profesionales con sesgos que limitan la incorporación de esta perspectiva en los servicios de salud.

Estos errores conceptuales han contribuido a lo que se denomina violencia obstétrica o, de forma más eufemística, mala praxis. El modelo actual de atención al embarazo y parto, provisto en entornos altamente tecnificados e incluso quirúrgicos, con elevadas tasas de intervencionismo, es poco adecuado para favorecer un ambiente cálido y no está centrado en las necesidades de las mujeres y sus familias. El concepto de violencia obstétrica emerge de la necesidad de un cambio de modelo hacia un trato más respetuoso con los procesos fisiológicos y con las necesidades expresadas por las mujeres.

Organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de Naciones Unidas (ONU), junto con asociaciones de defensa de la mujer, denuncian la apropiación del cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres por parte de los agentes de salud. Esta situación, a menudo abordada desde un modelo jerárquico poco humanizado, conlleva la pérdida de autonomía y capacidad de decisión de las mujeres, afectando directamente su salud y calidad de vida. Estos organismos reclaman una política de "medicina centrada en el paciente", especialmente considerando que la mayoría de las mujeres embarazadas son usuarias sanas del sistema de salud, no pacientes en el sentido tradicional, por lo que su atención debería enfocarse desde una perspectiva más fisiológica.

Reclamos y Evidencia de la Necesidad de Cambio

Las asociaciones de pacientes y sociedades científicas instan a las autoridades sanitarias a promover la formación continua de profesionales en prácticas respaldadas por la evidencia científica y a garantizar el consentimiento informado para cualquier intervención. También se demanda la actualización obligatoria de protocolos hospitalarios y la inclusión de medidas para la mejora de la salud sexual y reproductiva en los planes de salud autonómicos, así como mayor transparencia en los datos relacionados con la atención a las mujeres y la asignación de recursos suficientes para mejorar la atención al parto según la evidencia existente.

Estas reclamaciones se fundamentan en datos que indican, por ejemplo, que España, junto con Irlanda, registra un alto porcentaje de partos instrumentales, inducciones y episiotomías, prácticas que superan con creces las recomendaciones de la OMS. Asumir la existencia de estos problemas es un paso obligatorio para implementar estrategias de mejora, requiriendo que todos los colectivos profesionales vinculados a la salud de la mujer evalúen críticamente sus actuaciones. El Observatorio de Salud de la Mujer, por ejemplo, trabaja en la revisión de la Estrategia de Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud. Es crucial revisar las estructuras organizativas de los servicios de maternidad, ya que estas influyen directamente en la perpetuación de intervenciones obstétricas y en los resultados perinatales.

En España, la mayoría de las mujeres dan a luz en unidades obstétricas convencionales, atendidas por equipos de matronas y obstetras en ambientes hospitalarios. Las alternativas a este modelo son rara vez presentadas. No obstante, la asistencia de las matronas en las unidades obstétricas se asocia con tasas más bajas de partos quirúrgicos y daño perineal grave, entre otros beneficios.

Alternativas y Modelos de Atención Centrados en la Mujer

Para modificar el modelo de atención, es prioritario clasificar claramente el nivel de riesgo obstétrico y definir una cartera de servicios que establezca los perfiles profesionales adecuados para cada etapa del embarazo, parto y puerperio. Un nuevo modelo debe centrarse en la mujer y la familia, en consonancia con sus preferencias. El documento legal "Plan de parto" ha sido fundamental para mejorar la comunicación entre mujeres y profesionales.

Existe sólida evidencia que apoya un cambio de modelo en las maternidades españolas, promoviendo una mayor presencia de servicios liderados por matronas para mujeres con gestaciones normales y de bajo o medio riesgo. Este nuevo modelo se basa en el empoderamiento de las mujeres, en la información para la toma de decisiones compartidas y en la centralidad de las necesidades sociales y de salud de la mujer y su familia, abarcando todas las esferas de la salud sexual y reproductiva desde un modelo bio-psico-social.

El Rol Crucial de las Matronas

Las matronas aportan continuidad de cuidados, lo que se traduce en menos intervenciones y mejores resultados, no solo físicos sino también en la salud y el bienestar mental y emocional de las madres. Son expertas en fisiología y están capacitadas para asistir y estabilizar emergencias, tomando decisiones junto a la mujer en caso de necesidad de traslado. En un modelo liderado por matronas, la mujer da a luz de manera fisiológica según sus deseos y necesidades, utilizando recursos como el libre movimiento, la expresión del dolor, la respiración o apoyos externos como masajes, calor, óxido nitroso e hidroterapia (incluido el parto en el agua). Se fomenta el contacto inmediato piel con piel y el corte fisiológico del cordón, con la mujer acompañada por las personas que desee.

En el Reino Unido, por ejemplo, el sistema de salud, los profesionales y las familias reconocen que para un embarazo normal, la matrona es el personal de referencia. Este modelo público se basa en cuidados continuados por matronas, quienes ofrecen apoyo, cuidado e información durante el embarazo, parto y postparto, asistiendo partos normales con autonomía y estando formadas para resolver emergencias. Proporcionan información sobre el cuidado del recién nacido y el lactante, en un contexto de apoyo a los cuidados centrados en la mujer, la continuidad y diversas opciones de parto y lugar de nacimiento.

Modelos de Unidades de Parto y Alternativas

Como alternativa a la creciente medicalización del parto, existen diferentes modelos de unidades de atención, como se observó en el Birth Place in England Cohort Study, que analizó 65.000 partos de bajo riesgo:

• Unidad Obstétrica (UO) hospitalaria (paritorio convencional): Funciona con matronas y obstetras. La matrona es la principal cuidadora en partos normales y en situaciones de alto riesgo, mientras el obstetra interviene en embarazos de riesgo o complicaciones. Aunque no pueden ofrecer analgesia epidural en todas las UO, se utilizan medios alternativos para el manejo del dolor y la monitorización intermitente, acorde con la evidencia en partos de bajo riesgo. No se usa oxitocina sintética para acelerar el parto.
• Unidad de Parto Llevada por Matronas (UPLM) dentro del hospital (Alongside): Situada en las instalaciones del hospital, pero funciona de forma independiente.
• Unidad de Parto Independiente del Hospital (Freestanding): Completamente independiente de los hospitales, pero en comunicación constante con ellos.
• Parto en Casa ofrecido por el SNS: Aceptado por la comunidad sanitaria, con un equipo de dos matronas.

La definición de bajo riesgo para estos modelos se basa en un embarazo sano sin complicaciones, conforme a las guías como las del NICE. En mujeres multíparas, no se encontraron diferencias significativas en los resultados entre el parto en casa, UPLM o UO. Sin embargo, el índice de traslado a un hospital es mayor en primíparas: aproximadamente un 45% para parto en casa, 36% para UPLM independiente y 40% para UPLM dentro del hospital. La principal causa de traslado suele ser la necesidad de analgesia epidural o una "no progresión de parto", a menudo por malposición fetal. Existe el deseo de que en España haya más centros de nacimientos anexos a hospitales.

Es innegable el valor de las matronas en el Sistema Nacional de Salud. Es crucial invertir en su formación y preparación, integrando la perspectiva de género y asegurando servicios de calidad. A pesar del incremento del 17,7% en el número de matronas entre 2010 y 2018, se estima un descenso del 16,6% en la oferta de plazas de Enfermeras Internas Residentes (EIR) para la especialidad de matrona. Esta escasez, sumada a periodos de interrupción en la creación de plazas, plantea un futuro incierto. Se necesita urgentemente aumentar el número de plazas de formación para evitar una falta crítica de estos profesionales, que son la piedra angular para un modelo de atención al parto más humanizado y eficaz.

Fisiología del Trabajo de Parto y Manejo

El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones uterinas rítmicas, involuntarias o inducidas, que provocan el borramiento (adelgazamiento y acortamiento) y la dilatación del cuello uterino. En 1996, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el nacimiento normal como aquel que se inicia de forma espontánea, es de bajo riesgo al comienzo y durante todo el proceso, el bebé nace espontáneamente en presentación de vértice entre las 37 y 42 semanas, y tanto la madre como el bebé se encuentran en buenas condiciones después del nacimiento.

El estímulo exacto para el inicio del trabajo de parto es desconocido, aunque la manipulación digital o el estiramiento del cuello pueden aumentar la actividad contráctil uterina al estimular la liberación de oxitocina. En embarazos a término sin complicaciones, el trabajo de parto suele comenzar dentro de las dos semanas alrededor de la fecha estimada. La duración promedio en el primer embarazo es de 12 a 18 horas; en embarazos posteriores, se acorta a un promedio de 6 a 8 horas. La prolongación o detención del trabajo de parto puede requerir medidas adicionales como la inducción, el aumento del trabajo de parto, el uso de fórceps o ventosas, o una cesárea.

Comienzo del Trabajo de Parto y Signos

El trabajo de parto generalmente comienza con contracciones uterinas irregulares que varían en intensidad. El cuello uterino empieza a borrarse y dilatarse, y a medida que progresa, las contracciones aumentan en duración, intensidad y frecuencia. En ocasiones, las membranas corioamnióticas se rompen antes del inicio de las contracciones. La presencia de sangre (un "tapón mucoso" con una pequeña cantidad de sangre) puede ser un signo temprano de que el parto está próximo, aunque una pequeña cantidad de sangre con secreción mucosa también puede ocurrir tras relaciones sexuales. Es importante evaluar cualquier sangrado vaginal para descartar complicaciones.

Se aconseja a las mujeres embarazadas contactar a su equipo médico o acudir al hospital si sospechan que sus membranas se han roto o si experimentan contracciones que duran al menos 30 segundos y se presentan regularmente cada 6 minutos o menos durante una hora. Síntomas como dolor abdominal o de espalda persistente (no intermitente), sangrado vaginal abundante o inestabilidad hemodinámica, que podrían indicar un desprendimiento de placenta, requieren evaluación y tratamiento inmediatos. La placenta previa generalmente se descarta mediante ecografía prenatal rutinaria; si la localización de la placenta es incierta, un examen vaginal digital está contraindicado y debe realizarse una ecografía.

Internación en la Sala de Parto

Al ingresar a la sala de parto, se miden los signos vitales y se extrae sangre para un hemograma completo, panel sanguíneo y detección de anticuerpos, así como pruebas rutinarias no realizadas prenatalmente (VIH, hepatitis B, sífilis, inmunidad a rubéola y varicela, detección de estreptococos del grupo B). Se registra la presencia y frecuencia de los ruidos cardíacos fetales. Se realiza un examen físico para estimar el tamaño, posición y presentación del feto utilizando las maniobras de Leopold. Si la presentación fetal es incierta, se puede solicitar una ecografía.

Si el trabajo de parto está activo, se recomienda ayunar para evitar vómitos y aspiración durante el parto o en caso de anestesia general de emergencia, aunque algunos centros permiten líquidos claros a pacientes de bajo riesgo. No se indica el afeitado o recorte del vello púbico o de la vulva, ya que aumenta el riesgo de infección. Se puede iniciar una infusión intravenosa de Ringer lactato para prevenir la deshidratación y mantener un volumen sanguíneo adecuado, y el catéter proporciona acceso inmediato para medicamentos o hemoderivados si fuera necesario.

Examen Cervical

Si la paciente presenta contracciones regulares y dolorosas, se realiza un examen cervical para evaluar la dilatación. En casos de placenta previa, este examen puede causar hemorragia grave y, por lo tanto, no se realiza. Si la ubicación de la placenta no se ha determinado, se debe realizar una ecografía antes del examen pélvico. Se registran:

• Dilatación cervical: En centímetros, hasta 10 cm (dilatación completa).
• Borramiento: En porcentajes (0 a 100%) o en centímetros, considerando 3,5-4,0 cm como longitud normal no borrada.
• Estación: En centímetros por encima (+) o por debajo (-) del nivel de las espinas ciáticas maternas (estación 0).
• Situación fetal: Relación del eje mayor del feto con el de la madre (longitudinal, oblicua, transversa).
• Posición fetal: Relación de la parte de presentación con la pelvis materna (p. ej., occipito anterior izquierda).
• Presentación fetal: Parte del feto respecto a la abertura cervical (p. ej., de nalgas, de vértice, hombros).

Las situaciones, posiciones o presentaciones fetales anormales pueden asociarse con complicaciones durante el parto.

Rotura Prematura de Membranas (RPM)

Ocasionalmente, las membranas (saco amniótico y coriónico) se rompen antes de que comience el trabajo de parto, con fuga de líquido amniótico. Esto se denomina rotura prematura de membranas. Algunas mujeres notan una salida repentina de líquido seguida de una pérdida constante. Si se sospecha RPM sin contracciones regulares, se realiza un examen con espéculo estéril. Para reducir el riesgo de infección, los exámenes cervicales digitales se retrasan hasta que se sospeche el inicio del trabajo de parto o haya otras indicaciones.

La confirmación de RPM puede requerir diferenciar el líquido amniótico de otros fluidos. Si se observa líquido saliendo del cuello uterino y acumulándose en la vagina (pooling), se confirma. La presencia de meconio (coloración marrón-verdosa) debe registrarse. Si no hay pooling, se pueden realizar pruebas como la medición del pH del líquido vaginal (el líquido amniótico tiene un pH > 6,5) o la observación de formaciones en helecho (cristalización de cloruro de sodio) al microscopio. En raras ocasiones, una amniocentesis con tinte puede ser necesaria si la ecografía muestra oligohidramnios.

Entre el 80-90% de las mujeres con RPM a término (≥ 37 semanas) y el 50% con RPM pretérmino (< 37 semanas) inician el trabajo de parto espontáneamente dentro de las 24 horas. Si las membranas se rompen a término y el trabajo de parto no comienza en pocas horas, generalmente se induce para reducir el riesgo de infección materna y fetal. En RPM pretérmino, el intervalo entre la rotura y el inicio del trabajo de parto aumenta a medida que disminuye la edad gestacional.

Estadios del Trabajo de Parto

El trabajo de parto consta de tres estadios:

Primera Etapa

La primera etapa, desde el inicio hasta la dilatación completa del cuello (aproximadamente 10 cm), tiene dos fases:

• Fase latente: Intervalo desde el inicio del trabajo de parto hasta el comienzo de la fase activa. Las contracciones irregulares se vuelven regulares e intensas, las molestias son leves a moderadas y el cuello uterino se borra y dilata hasta 4-6 cm. Su duración media es de 7,3 a 8,6 horas en nulíparas y de 4,1 a 5,3 horas en multíparas. Una fase latente prolongada puede definirse como > 20 horas en nulíparas o > 14 horas en multíparas.
• Fase activa: Se define por una dilatación cervical acelerada con contracciones regulares hasta la dilatación completa. Una fase activa prolongada se diagnostica cuando la dilatación es < 1,2 cm/hora en nulíparas o < 1,5 cm/hora en multíparas después de alcanzar los 6 cm. La detención de la fase activa es la ausencia de cambios en la dilatación cervical durante 2 a 4 horas.

Durante la fase latente, las exploraciones pélvicas se realizan según sea necesario, y en la fase activa, cada 2-3 horas para evaluar el progreso. Estar de pie y caminar puede acortar la primera etapa del parto en más de una hora y reducir la tasa de cesáreas. Si las membranas no se han roto espontáneamente, en algunos casos se realiza la amniotomía (rotura artificial de membranas).

Cuidados y Apoyo Durante el Trabajo de Parto

Las opciones para el lugar del parto incluyen el hospital, un centro de maternidad o el hogar. El parto hospitalario ofrece la ventaja de contar con personal médico y equipo disponibles de inmediato en caso de complicaciones inesperadas, como desprendimiento de placenta, distocia de hombro, necesidad de cesárea o hemorragia posparto. La presencia de la pareja o de una persona de apoyo (como una doula) durante el trabajo de parto es útil, ya que el apoyo moral y el estímulo pueden disminuir la ansiedad. Las clases de educación para el parto preparan a los padres, proporcionando información sobre el trabajo de parto normal, equipos de control y posibles complicaciones.

El alivio del dolor durante el parto es diferente para cada mujer y puede incluir recursos propios e innatos como el libre movimiento, la expresión del dolor y la respiración. El apoyo externo puede provenir de masajes, aplicación de calor, uso de óxido nitroso, hidroterapia y parto en el agua. Se promueve el contacto inmediato piel con piel y el corte fisiológico del cordón. La mujer debe sentirse arropada por las personas que desee, incluyendo a otros hijos si su presencia es deseada.

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