Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas: Información Completa y Abordajes Terapéuticos

La prevalencia de las enfermedades alérgicas ha experimentado un incremento exponencial en los últimos años, afectando de manera significativa a la población infantil. Es crucial contar con información detallada y accesible para padres y pacientes, así como con el apoyo de profesionales especializados. En este artículo, se abordan las dudas más habituales sobre alergia, asma e inmunología pediátricas, ofreciendo una visión integral sobre su diagnóstico, tratamiento y prevención.

El Asma Infantil: Características, Diagnóstico y Tratamiento

El asma es una enfermedad respiratoria crónica que se caracteriza por la remisión de los síntomas de forma espontánea o tras el tratamiento con broncodilatadores. Un diagnóstico etiológico, enfocado en identificar la causa de los síntomas, es fundamental para un abordaje efectivo. La educación sanitaria juega un papel clave en el manejo de la alergia infantil y el asma, donde el pediatra alergólogo se encarga de resolver las dudas de las familias y pacientes.

Atención de una Crisis de Asma

La atención temprana y precoz de una crisis de asma es crucial para restablecer la función respiratoria del niño. Un concepto clave en este contexto es la hiperreactividad bronquial, definida como la predisposición del bronquio a la inflamación. Esta condición es común en niños con asma y alergia respiratoria. Cuando la inflamación se intensifica debido a desencadenantes como el frío, el ejercicio, el tabaco o el polen, el bronquio puede cerrarse por completo, provocando una crisis asmática.

En estos casos, el tratamiento de rescate debe orientarse a abrir el bronquio, utilizando un broncodilatador de corta acción. Si los síntomas persisten, es imprescindible acudir a un servicio de urgencias, donde se aplicarán tratamientos específicos según la gravedad para lograr una broncodilatación rápida e inmediata.

Tratamiento Farmacológico del Asma

El tratamiento farmacológico del asma se divide en tres grupos principales:

• Fármacos que impiden la liberación de sustancias responsables de la reacción alérgica.
• Antiinflamatorios (como los corticoides) que disminuyen la inflamación de la mucosa.
• Fármacos que disminuyen la obstrucción bronquial (como los broncodilatadores).

Uso Correcto de Inhaladores con Cámara Espaciadora

Uno de los errores más frecuentes en la aplicación de tratamientos para el asma infantil es el uso incorrecto de los inhaladores. Es fundamental aprender las instrucciones para garantizar una administración efectiva de estos medicamentos. El inhalador debe utilizarse siempre con una cámara espaciadora, que facilita el volumen de aire necesario para que el fármaco llegue a los pulmones. Si se aplica directamente, el medicamento impactará en la boca, se mezclará con la saliva y se dirigirá al estómago.

Las cámaras espaciadoras pueden adaptarse al tamaño del niño, siendo más pequeñas y con una mascarilla acoplada, ya que los niños no coordinan los movimientos respiratorios de la misma manera que los adultos.

Antihistamínicos (AH)

Los antihistamínicos son uno de los principales grupos farmacológicos en Alergología. Actúan principalmente por dos mecanismos: como agonistas inversos (modificando la conformación de los receptores de histamina para inactivarlos) y, en ocasiones, como antagonistas neutros (interfiriendo en la unión de la histamina con su receptor).

Se han descrito cuatro tipos de receptores para la histamina (H1, H2, H3 y H4), todos ellos receptores de membrana ligados a la proteína G. Los receptores H1 y H2 son los más distribuidos en el organismo (tejido cerebral, bronquial, vascular, gastrointestinal, uterino, células hepáticas, dendríticas, B y T, monocitos y neutrófilos).

Los principales antihistamínicos H1 (AH1) empleados actualmente pertenecen a la primera o segunda generación, conocidos como clásicos o sedantes y no sedantes, respectivamente. Las formulaciones incluyen comprimidos, solución oral, gotas y uso tópico (con precaución por fotosensibilidad). También existen para uso oftálmico (colirios) y nasal (pulverizaciones), individualmente o en asociación.

Antihistamínicos de Primera Generación

• Fácilmente atraviesan la barrera hematoencefálica.
• Producen efectos secundarios en el sistema nervioso central, como alteración de las funciones cognitivas, somnolencia, mareo e incoordinación.

Antihistamínicos de Segunda Generación

• Más selectivos y menos tóxicos.
• Provocan, en general, menos efectos adversos.

Indicaciones de los Antihistamínicos

• Urticaria aguda y crónica: Primera opción terapéutica tanto en urticaria espontánea como inducible.
• Alergia a alimentos y anafilaxia: En reacciones leves, los AH pueden ayudar a controlar la reacción.

Glucocorticoides (GC)

Los glucocorticoides producen un efecto antiinflamatorio mediante la inhibición de mediadores proinflamatorios y la apoptosis de células inflamatorias. Sus mecanismos de acción son complejos y actúan a múltiples niveles, generando efectos inmunosupresores y efectos no deseados de su propia acción glucocorticoidea, o secundarios a la inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS).

Efectos Secundarios de los Glucocorticoides Sistémicos

Sus principales efectos secundarios incluyen:

• Efectos metabólicos.
• Alteraciones en el sistema osteoarticular.
• Impacto en la respuesta inmunitaria.
• Efectos cutáneos y oculares.
• Trastornos digestivos.
• Alteraciones del eje HHS y trastornos psiquiátricos.

El uso de GC sistémicos debe limitarse a periodos cortos para controlar la exacerbación de la enfermedad. En Alergología pediátrica, se tiende a emplear pautas cortas.

Indicaciones en Pediatría

• Tanda corta de hasta 5 días de tratamiento: Se puede interrumpir bruscamente sin reducción, ya que rara vez suprimen el eje HHS.
• Exacerbaciones asmáticas moderadas-graves: Considerar también en crisis leves con escasa respuesta a broncodilatadores o si el paciente tiene antecedentes de crisis graves. En preescolares, su uso suele limitarse a las crisis más graves. La vía oral es de elección (prednisolona a dosis de 1-2 mg/kg/día, máximo 40 mg, durante 3-5 días).
• Dermatitis atópica: Los tratamientos sistémicos cortos (hasta 7 días) se emplean cada vez menos debido a la amplia variedad de fármacos tópicos y otras alternativas terapéuticas sistémicas.
• Esofagitis eosinofílica: Una de las opciones terapéuticas disponibles.

Corticoides Inhalados

En Alergología pediátrica, los corticoides inhalados se emplean principalmente para el tratamiento de mantenimiento del asma. Su eficacia clínica depende de factores como el fármaco, la dosificación, el tamaño de la partícula, el dispositivo, la edad y la técnica del paciente. Los más empleados en Pediatría son la budesonida y la fluticasona.

Los dispositivos de inhalación se dividen en:

• Inhaladores de polvo seco (DPI): Aproximadamente el 70% del fármaco se deposita en vías respiratorias centrales y vía digestiva.
• Inhaladores presurizados de dosis controlada (MDI): Menos de la mitad del fármaco llega a nivel respiratorio periférico (10-20%), la mayoría se deposita en la orofaringe. El uso de cámaras espaciadoras adaptadas a la edad del paciente mejora la administración.
• Nebulizadores: Frecuentemente utilizados en Pediatría.

Glucocorticoides Tópicos

Son el tratamiento de elección en la dermatitis atópica, reduciendo la inflamación y el prurito en ambas fases (aguda y crónica). La elección de la potencia, concentración y formulación galénica dependerá de la gravedad, la edad y la distribución de las lesiones. La absorción se modifica por el vehículo, siendo los ungüentos los que consiguen mayor absorción debido a la oclusión. Generalmente, se emplean en tandas cortas de una o dos aplicaciones diarias, esparciendo una fina capa.

Fármacos Simpaticomiméticos: Adrenalina y β2-agonistas

Adrenalina

La adrenalina es el tratamiento de elección en la anafilaxia. Actúa a nivel de los receptores α y β, con un mecanismo de acción rápido, y puede emplearse por vía intramuscular o subcutánea. El uso precoz de adrenalina intramuscular reduce el riesgo de reacciones bifásicas y consigue niveles más elevados en sangre, especialmente si la inyección se realiza en la mitad del muslo. En algunas ocasiones, es necesaria una segunda dosis. En situaciones graves sin respuesta a la vía intramuscular, se puede administrar por vía intravenosa (0,01 mg/kg a nivel hospitalario).

Los autoinyectores de adrenalina son la primera línea en el manejo comunitario, con dosis comercializadas de 150 microgramos (niños de 7,5 a 25-30 kg) y 300 microgramos (niños >25-30 kg, adolescentes y adultos). Existen cuatro sistemas de autoinyectores de adrenalina comercializados en España.

Fármacos β2-Agonistas

Los fármacos β2-agonistas producen broncodilatación de la musculatura bronquial y son un pilar fundamental en el tratamiento del asma. Se emplean principalmente por vía inhalada, aunque también pueden usarse por vía sistémica.

• Salbutamol: El fármaco más empleado. Puede administrarse nebulizado o, preferiblemente, con un inhalador presurizado y cámara espaciadora. En exacerbaciones asmáticas, las dosis y tiempos varían según la gravedad y respuesta inicial (2 a 10 inhalaciones de 100 mcg cada 20 minutos durante las primeras horas, máximo tres dosis). Para prevenir el broncoespasmo inducido por ejercicio, se usan una o dos inhalaciones antes de la exposición.
• Terbutalina: Otra opción terapéutica, comercializada en polvo seco (500 mcg/inhalación). Se emplea en niños a partir de los tres años, con una dosis máxima diaria de 6.000 mcg en niños mayores de 12 años y 4.000 mcg en niños de 3 a 12 años.
• Salmeterol: Agonista parcial con inicio de efecto broncodilatador a los 10 minutos, indicado a partir de los cuatro años para el tratamiento de mantenimiento del asma persistente.
• Formoterol: Agonista total con inicio de acción a los 2-3 minutos, aprobado a partir de los seis años para el tratamiento de mantenimiento del asma persistente y la prevención del broncoespasmo inducido por ejercicio. La administración no debe superar los 100 mcg para salmeterol o 24 mcg para formoterol.

Existen combinaciones con GC inhalados (principalmente budesonida y fluticasona) que mejoran la adherencia en el tratamiento de mantenimiento del asma. La terapia MART (Maintenance And Relieve Therapy) combina un GC inhalado con formoterol para mantenimiento y rescate en mayores de 12 años. Estos fármacos mejoran el cumplimiento al requerir una sola administración diaria.

Actualmente, el vilanterol se emplea en combinación con fluticasona en el tratamiento de mantenimiento de pacientes con asma persistente no controlada a partir de los 12 años. Existen dos combinaciones comercializadas en DPI que contienen 92/22 mcg y 184/22 mcg de fluticasona/vilanterol.

Antagonistas de los Receptores de los Leucotrienos

En este grupo se encuentran el montelukast y el zafirlukast, siendo el montelukast el único comercializado en España. Actualmente, en el asma, el montelukast se incluye como opción terapéutica en monoterapia o asociada a GC inhalados a dosis bajas. Sin embargo, los GC inhalados siguen siendo la primera línea para el control del asma persistente en la infancia. Puede incluirse en otros escalones terapéuticos con dosis medias o altas de GC inhalados.

Efectos Secundarios del Montelukast

Los efectos secundarios más frecuentes en niños son dolor abdominal, diarrea, erupción cutánea, cefalea, hiperquinesia y trastornos psiquiátricos, destacando alteraciones del sueño, irritabilidad y agresividad.

Bromuro de Ipatropio y Tiotropio

El bromuro de ipatropio está indicado en las crisis moderadas o graves de asma en asociación con β2-agonistas, en pacientes que no respondan adecuadamente al tratamiento inicial. Es un antagonista no selectivo de los receptores muscarínicos, con un comienzo de acción entre 15-30 minutos tras la inhalación, broncodilatación máxima entre 30 y 180 minutos, y un efecto de 4-6 horas. Se administra cada 20 minutos durante las primeras dos horas (máximo tres dosis) y se mantiene cada 4-6 horas durante las primeras 24-48 horas. Puede administrarse mediante nebulizador (250 mcg en menores de 30 kg y 500 mcg en mayores de 30 kg) o como MDI con cámara espaciadora (40-80 mcg; 2-4 pulsaciones).

El tiotropio es un antagonista competitivo más selectivo, con una potencia 10 veces superior.

Inmunoterapia y Alergias Pediátricas

Inmunoterapia Oral con Alimentos

La inmunoterapia oral con alimentos es el tratamiento que, a día de hoy, permite tratar en España la alergia a la leche y al huevo en niños. En la mayoría de los casos, permite que los niños alérgicos a estos alimentos puedan volver a tomarlos sin síntomas, curando su alergia. Consiste en administrar cantidades progresivamente crecientes del alimento, bajo el control de un pediatra alergólogo, hasta que consiguen tolerar la dosis diana prefijada (un vaso de 200 ml de leche o un huevo entero).

Vacunas de la Alergia (Inmunoterapia Alérgeno-Específica)

Las vacunas constituyen el tratamiento etiológico o de la causa de la alergia. Se administran, según cada caso, en niños con alergia respiratoria como asma, rinitis, rinoconjuntivitis o conjuntivitis, entre otras. Se requiere un estudio exhaustivo de las sustancias que generan los síntomas alérgicos (piel de animales, polen, ácaros del polvo, hongos, etc.).

El pediatra alergólogo debe considerar factores como la respuesta o adherencia al tratamiento y la polisensibilización. La inmunoterapia consiste en administrar dosis variables de las proteínas del alérgeno para lograr una protección inmunológica que culmine en la tolerancia al mismo.

Anticuerpos Monoclonales (Fármacos Biológicos)

Los anticuerpos monoclonales son uno de los principales grupos de fármacos biológicos empleados actualmente. Su mecanismo de acción principal se basa en bloquear un receptor funcional o inhibir las interacciones de moléculas efectoras específicas. En enfermedades alérgicas, su uso está aprobado para asma, urticaria crónica y dermatitis atópica cuando los tratamientos habituales no han sido suficientes.

Las principales dianas terapéuticas estudiadas son la inmunoglobulina E (IgE), la interleuquina 5 (IL5) y su receptor, y el receptor de la interleuquina 4 (IL4). El benralizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado, se dirige contra la cadena alfa del receptor de la IL5, presente en basófilos y eosinófilos. Antes de iniciar el tratamiento con fármacos anti-IL5 e IL4, se deben evaluar y tratar las infecciones por helmintos preexistentes, ya que los eosinófilos tienen un papel clave en ellas.

Lavados Nasales para Rinitis Alérgica

Los lavados nasales son una opción terapéutica concomitante para el manejo de la rinitis alérgica. Sus beneficios incluyen:

• Limpiar y despejar las fosas nasales.
• Mejorar la eliminación del moco.
• Humedecer e hidratar la mucosa.
• Disminuir la inflamación local y el edema de la mucosa.

Se pueden realizar con suero isotónico o ligeramente hipertónico (este último más eficaz, pero sin superar el 3% para evitar irritación). Se aplican con jeringas, botellas exprimibles, sistemas de baja presión de alto volumen, pulverizadores nasales o gotas. Una revisión sistemática reciente concluyó que son aceptados y tolerados en la mayoría de la población pediátrica, con buena adherencia y escasos efectos secundarios.

Prevención de Alergias y Asma en Niños

Las alergias y el asma tienden a ser hereditarias. Los niños con padres alérgicos tienen una mayor probabilidad de desarrollar estas afecciones.

Introducción de Alimentos Sólidos y Alérgenos

Los alimentos sólidos deben introducirse gradualmente entre los cuatro y los seis meses de edad. Alimentos como el huevo, los lácteos, el cacahuete, los frutos secos, el sésamo, el pescado y los mariscos pueden introducirse progresivamente (en formas apropiadas) después de que se hayan tolerado alimentos menos alergénicos. La inmunoterapia oral con alimentos, como se mencionó, ha demostrado ser un tratamiento efectivo para alergias específicas.

Reducción del Contacto con Alérgenos Ambientales

Reducir el contacto temprano con sustancias en el aire que pueden desencadenar síntomas de alergia o asma puede retrasar o prevenir su aparición. En relación con los ácaros del polvo, se recomienda:

• Usar fundas con cierre "impermeables a los alérgenos" en almohadas y colchones.
• Lavar la ropa de cama con agua caliente una vez por semana.
• Mantener la humedad interior por debajo del 50%.

Exposición a Animales Domésticos

La relación entre la exposición temprana a animales y el desarrollo de alergias y asma es compleja. Investigaciones recientes sugieren que la exposición temprana a animales (especialmente gatos y perros) podría proteger a los niños de desarrollar estas enfermedades, contrariamente a estudios anteriores.

Evitar la Exposición al Humo del Tabaco

Es muy importante no exponer a los niños al humo del tabaco, ni antes ni después del nacimiento. Fumar durante el embarazo aumenta la probabilidad de que el hijo presente sibilancias durante la infancia.

Importancia de la Actividad Física en Niños con Asma

Los pediatras alergólogos enfatizan que los niños con asma pueden y deben practicar deporte. La actividad física es beneficiosa para su bienestar y salud general, y en el caso de los asmáticos, mejora su función respiratoria y ejercita la musculatura, lo cual es positivo para su enfermedad. En principio, pueden practicar cualquier deporte que les guste y disfruten.

En ocasiones, se deben considerar factores que puedan desencadenar una crisis de asma al practicar deportes, como el aire frío y seco en deportes al aire libre, o el esfuerzo excesivo y continuado. En estos casos, se pueden practicar siempre que el menor lo desee y siguiendo medidas de prevención adecuadas.

Atención Especializada en Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas

Si se sospecha que un niño puede tener alergias o asma, es fundamental buscar ayuda médica adecuada. El alergista/inmunólogo es el especialista en el diagnóstico y tratamiento de estas afecciones, así como de otras enfermedades del sistema inmunológico. El examen realizado por un alergista es seguro y efectivo para niños de todas las edades.

Una atención adecuada puede marcar la diferencia entre sufrir una enfermedad alérgica y sentirse mejor. Es importante descartar métodos de evaluación de alergias que no son útiles ni efectivos, según la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI).

Unidades de Inmunología Clínica Pediátrica de Referencia

Existen centros de referencia que ofrecen atención altamente especializada en estas patologías. Por ejemplo, algunas unidades son referentes nacionales y autonómicos, acreditadas por el Ministerio de Sanidad (CSUR) y forman parte de redes de excelencia clínica en inmunodeficiencias primarias. Estos centros realizan el seguimiento de pacientes con inmunodeficiencias y enfermedades alérgicas de diversas regiones y países.

Capacidad Diagnóstica y de Investigación

Estos centros cuentan con una amplia experiencia y capacidad diagnóstica, respaldada por laboratorios de alta complejidad y atención especializada. Las unidades de investigación clínica permiten el acceso a tratamientos para enfermedades infrecuentes, y el conocimiento acumulado en ensayos clínicos posibilita tratamientos optimizados y respuestas más precisas a cada cuadro clínico. Además, están reconocidos por sociedades europeas de inmunodeficiencias para impartir docencia en este ámbito.

Enfoque Multidisciplinar y Atención Integral

Se ofrece un enfoque multidisciplinar, adaptando el tratamiento a las necesidades de los pacientes y sus familias. Las unidades trabajan con técnicas diagnósticas y terapéuticas altamente especializadas, incluyendo plataformas de terapias celulares que ofrecen tratamientos novedosos basados en la inmunoterapia para enfermedades inmunomediadas (inmunodeficiencias, neurológicas, autoinmunes), oncológicas e infecciosas.

El trabajo con enfermeras gestoras de casos asegura la coordinación y el seguimiento de los pacientes, que a menudo son crónicos y requieren un manejo multidisciplinar, coordinando recursos entre profesionales de atención primaria y secundaria, colegios y atención psicosocial.

La colaboración entre hospitales pediátricos y centros para adultos impulsa unidades de inmunología clínica, permitiendo programas de transición a la vida adulta para los pacientes. También se colabora con asociaciones de pacientes, lo que refuerza el apoyo y la información disponible para las familias.

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