Documentos de la AEP sobre la Lactancia Materna: Promoción, Beneficios y Desafíos

La lactancia materna es la forma natural y más saludable de alimentar a los bebés. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y numerosas organizaciones científicas nacionales e internacionales, entre ellas la Asociación Española de Pediatría (AEP), recomiendan y fomentan la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida. Posteriormente, se debe continuar con la lactancia materna a demanda, junto con otros alimentos, hasta los 2 años o más, según lo deseen el niño y la madre (1).

La información que frecuentemente aparece en los medios de comunicación sobre los impedimentos que se plantean a algunas madres por amamantar en sitios públicos dificulta la lactancia. Esto supone un obstáculo innecesario para las madres lactantes y sus hijos y puede desanimar a futuras madres, haciéndolas desistir de alimentar al pecho a sus hijos. Por todo ello, el Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría considera necesario hacer pública la siguiente información.

La Lactancia Materna: Un Valor InCuestionable

Beneficios Múltiples para el Niño y la Madre

La lactancia materna es mucho más que un alimento. Existe numerosa evidencia científica de sus múltiples ventajas para la salud física y psíquica de los niños y de las madres, y de que disminuye el gasto sanitario. También se ha constatado que los beneficios de la lactancia materna tienen una relación dosis-respuesta, es decir, a mayor duración de la lactancia, menor incidencia de enfermedades (2). Además, la lactancia materna favorece una relación muy estrecha entre madre e hijo y la continuidad del vínculo afectivo que se inicia durante el embarazo. Por todo ello, proteger, apoyar y fomentar la lactancia materna debe representar para toda la sociedad algo cuyo valor es incuestionable y necesario.

Amamantamiento a Demanda y su Importancia

La alimentación al pecho funciona de un modo óptimo cuando se realiza a demanda (3). Por ello, se recomienda ofrecer el pecho al bebé cuando este lo pida y durante el tiempo que quiera, hasta que lo suelte espontáneamente. De este modo se regula la producción de leche según las necesidades del niño, se asegura la ingesta de leche del inicio y del final de la toma, cuya composición es diferente, y se logra un buen vaciamiento del pecho, evitando un excesivo acúmulo de leche que puede ocasionar ingurgitación y mastitis (3). Muchos niños, además de alimento, buscan consuelo en el pecho de su madre. Un bebé que llora y que demanda ser amamantado necesita a su madre. Retrasar innecesariamente el momento de la toma causa un sufrimiento evitable tanto para el bebé como para su madre.

Lactancia en Público: Un Derecho Fundamental

Normalización de la Lactancia en Espacios Públicos

Durante el tiempo de lactancia, la madre puede y debe hacer una vida normal con su bebé, lo que incluye frecuentar lugares públicos como medios de transporte, piscinas, restaurantes, museos, centros comerciales, etc. La lactancia no se rige según horarios preestablecidos, por lo que es habitual que el bebé tenga necesidad de lactar en alguno de esos lugares y es responsabilidad de toda la sociedad permitir que pueda hacerlo con libertad.

El Papel de las Salas de Lactancia

Las salas de lactancia se pensaron para proporcionar a las madres lactantes la opción de disponer de un espacio apartado, íntimo y cómodo para amamantar a su hijo, pero su uso no se ha de entender como algo obligatorio. El objetivo principal de estas salas no debe ser ocultar a las madres que dan el pecho, sino ayudarlas. Algunas salas de lactancia comparten el mismo espacio con el cambiador de bebés o el cuarto de baño, lo que puede resultar incómodo para las madres y poco saludable para los niños. Muchos locales públicos no disponen de estos espacios, por lo que la madre se puede ver obligada a elegir entre el llanto de su bebé, el conflicto con los responsables del local o renunciar a la vida en público durante el período de lactancia, que puede durar varios años.

Rompiendo Barreras Culturales y Sociales

En nuestra cultura el pecho tiene sobre todo una connotación sexual. Pero en la mayoría de las culturas, es considerado en términos de su función primordial: es el órgano de producción de la leche para alimentar a los niños. Lactar en público no debe ser visto como algo obsceno ni sexual, ni algo que deba ser escondido o restringido. Esta actitud representa un obstáculo para continuar con la lactancia y desanima a las futuras madres que pueden ver modificada su decisión de alimentar al pecho a su bebé por las dificultades sociales que esto conlleva.

Todos los niños, con independencia de su edad, tienen derecho a ser amamantados cada vez que lo precisen, y sus madres el derecho de poder hacerlo en cualquier momento y lugar. Es necesario lograr un cambio de actitud en la sociedad para que todos seamos capaces de entender que amamantar forma parte de la naturaleza humana y de nuestra cultura, para que la imagen de una madre dando el pecho sea algo tan cotidiano que a nadie escandalice. Sería deseable que, al igual que en otros países, se arbitren las medidas necesarias (educativas y legislativas) para que tanto las madres como sus hijos puedan ejercer ese derecho en el modo y lugar que necesiten (4). Con ello, no solo se beneficiará a los niños y las madres, sino a toda la sociedad.

Situación Actual de la Lactancia Materna en España

Bajas Tasas y Desafíos Persistentes

Desde las primeras llamadas de alerta en 1974 y 1978 de la Asamblea Mundial de la Salud (1), las bajas tasas de incidencia y duración de la lactancia materna han sido reconocidas como un problema de salud pública. Diversos organismos internacionales han publicado recomendaciones y planes de acción dirigidos a su solución (tablas 1 y 2). La evidencia científica acumulada en años recientes avala la superioridad nutricional de la leche materna (especificidad de nutrientes, máxima biodisponibilidad, aporte de células vivas: linfocitos y macrófagos, enzimas digestivas, inmunomoduladores, factores de crecimiento y receptores análogos 2) para la alimentación del recién nacido y lactante (3).

Conscientes de los grandes beneficios que el amamantamiento comporta para la salud de las madres, sus hijos y la sociedad en general; de las bajas tasas de prevalencia y duración del amamantamiento en nuestro país y de la responsabilidad que los pediatras tienen en la prevención y promoción de la salud infantil, el Comité de Lactancia Materna de la AEP publica este documento, a la luz de la evidencia científica más reciente y conociendo que el amamantamiento puede ser protegido y apoyado de manera eficaz mediante actuaciones coordinadas, y siguiendo las recomendaciones internacionales vigentes. Nuestro objetivo es proporcionar una guía básica de actuación que contribuya a la encomiable labor del manejo, la protección y el apoyo a la lactancia materna que ya realizan numerosos pediatras españoles.

En España, los datos obtenidos en varias comunidades, en la encuesta dirigida por el Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría en 1997, recogen una prevalencia de lactancia materna de alrededor del 20 % a los 4 meses (4). La prevalencia y duración de la lactancia materna en todos los países europeos está muy por debajo de lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) según diversos informes (5). Los resultados de estudios recientes (6) dibujan una situación poco alentadora: los países europeos no cumplen las políticas y recomendaciones de la Estrategia Global para la Nutrición del Lactante y Niño Pequeño que suscribieron durante la 55.ª Asamblea Mundial de la Salud en 2002 (5), no se cumplen las metas de la Declaración de Innocenti (7), la formación de los profesionales sanitarios es inadecuada e incompleta, la iniciativa Hospitales Amigos de los Niños está poco implantada (en nuestro país solo 12 maternidades tienen el galardón de Hospital Amigo de los Niños) y la incidencia y prevalencia de lactancia materna es muy baja a los 6 meses en todos los países (8). En España no se dispone de un sistema adecuado de monitorización de la situación de la lactancia, por lo que los datos de los que disponemos provienen de estudios locales con mayor o menor rigor y obtenidos con diferente metodología. Solo es posible dibujar un mapa aproximativo de la situación real (tabla 3).

Barreras y Problemas del Amamantamiento en España

En la instauración y el mantenimiento de la lactancia influyen negativamente:

• La falta de información y apoyo prenatal y posnatal a la madre y su familia.
• Las prácticas y rutinas inadecuadas en las maternidades (9), en atención primaria y en otros ámbitos de la atención sanitaria (10).
• La escasa formación de los profesionales y autoridades sobre lactancia materna (11,12).
• El escaso apoyo social y familiar a la madre que amamanta.
• La utilización inapropiada de la publicidad de sucedáneos de leche materna en instituciones sanitarias y fuera de las mismas.
• La visión social de la alimentación con biberón como norma en medios de comunicación, en publicaciones para padres y en libros infantiles (13).
• La distribución de muestras de leche artificial, tetinas o chupetes en centros de salud, maternidades, farmacias y comercios.
• La escasez de medidas de apoyo a la madre lactante con trabajo remunerado en la legislación vigente y en los lugares de trabajo.
• Algunos mitos sociales (miedo a perder la silueta o la deformación de los senos).
• El temor a la pérdida de libertad de la mujer que amamanta (14,15).

Además, existen grupos sociales con mayor riesgo:

• Algunos grupos étnicos o emigrantes que ven en la alimentación artificial un signo externo de progreso o riqueza.
• Progenitores con bajo nivel de estudios o con trabajos precarios.
• Familias sin figura paterna (madres adolescentes o solteras).
• Problemas en el recién nacido como el bajo peso al nacimiento, la prematuridad, el nacimiento por cesárea y los partos múltiples, que dificultan la lactancia desde el principio (16).

En el abordaje de muchas de estas barreras, el pediatra se encuentra en una situación privilegiada para influir positivamente con su actuación. Mantener al día la formación en lactancia materna y ser un agente activo, capaz de apoyar y promover la lactancia y ayudar en la resolución de los problemas, es un reto gratificante que deparará grandes beneficios para todos: niños, madres, pediatras y sociedad.

Problemas Derivados de la Alimentación con Sucedáneos de Leche Materna

Impacto a Corto Plazo en el Lactante

En la actualidad, existiendo evidencia científica suficiente para afirmar que la lactancia materna beneficia al lactante amamantado desde el nacimiento y que sus efectos se prolongan durante años después de haberse producido el destete, deberíamos contemplar como norma biológica el amamantamiento. Por ello, parece preferible hablar de los problemas o perjuicios causados por la lactancia artificial que podrían evitarse si aumentara el número de niños amamantados y la duración de la lactancia materna. Comparados con los lactantes amamantados, los no amamantados tienen más enfermedades (17) y además estas son más graves y más largas, no solo durante la época de lactancia, sino muchos años después. La lactancia artificial, pues, debería ser la excepción y los médicos y pediatras deberíamos indicarla con el cuidado y conocimiento de los riesgos y complicaciones con el que recomendamos el uso de otros sustitutos de sustancias biológicas cuando no son sintetizadas en cantidad suficiente por el cuerpo humano.

La alimentación con sucedáneos eleva el riesgo de muerte súbita del lactante (18), la mortalidad posneonatal durante el primer año de vida (en países desarrollados) (19) y la mortalidad infantil en menores de 3 años (20). Los lactantes alimentados con fórmulas artificiales tienen más procesos infecciosos (fundamentalmente gastroenteritis, infecciones respiratorias e infecciones de orina 21-25), estos son más graves (26-32) y generan más hospitalizaciones (33-38) en comparación con los niños que son alimentados con lactancia materna exclusiva (39). Los niños no amamantados padecen más dermatitis atópica, problemas respiratorios y asma si pertenecen a una familia de riesgo alérgico (40-44). El 83 % de los casos de enterocolitis necrosante son debidos a la alimentación neonatal con sucedáneos de leche materna (45-47).

Impacto a Largo Plazo en el Lactante

Al no recibir lactancia materna, el sistema inmunitario digestivo y sistémico del lactante no es estimulado activamente en los primeros días y meses tras el nacimiento (48) mediante la transferencia de anticuerpos antiidiotipo y linfocitos (49,50), lo que explicaría por qué los niños no amamantados desarrollan una respuesta inmunitaria menor a las vacunas y tienen mayor riesgo de padecer enfermedad celíaca, enfermedades autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal (51), diabetes mellitus y algunos tipos de cáncer (52) como leucemias (53), o esclerosis múltiple en la edad adulta (54). Se ha descrito también un riesgo mayor de padecer cáncer de mama premenopáusico o posmenopáusico en la edad adulta en las niñas no amamantadas (55). La lactancia artificial provoca una mayor prevalencia de caries y peor desarrollo orofacial y mandibular y ocasiona una mayor necesidad de correcciones ortodónticas durante la infancia y adolescencia (56-58). Además, la lactancia artificial se ha asociado con una mayor incidencia de hernias inguinales (59).

Los lactantes alimentados con sucedáneos tienen peor desarrollo psicomotor y social durante el primer año de vida (60) y obtienen puntuaciones inferiores en los tests cognitivos y de coeficiente intelectual (con diferencias de hasta 3,16 puntos) y peores resultados en matemáticas y menor agudeza visual en la etapa escolar (61-63). El vínculo maternofilial parece ser menor en los lactantes no amamantados (64) lo que ha sido asociado con un riesgo más elevado de maltrato y abuso sexual en algunos estudios (65).

La OMS trabaja en la confección de nuevos estándares de desarrollo físico (66) (probablemente se publiquen en 2006), tras demostrarse en estudios recientes que el crecimiento de los lactantes amamantados es diferente del de sus congéneres alimentados con sustitutos, de manera que los niños amamantados ganan menos peso y son más delgados al final del primer año de vida (67). Lejos de constituir un problema, es posible que esta sea la causa de la disminución de hasta el 20 % del riesgo de obesidad en la adolescencia en los niños que fueron amamantados 7 meses o más frente a 3 meses o menos (68-70) y de que los niños alimentados con fórmulas artificiales tengan mayor nivel de riesgo cardiovascular a los 13 años (71) y cifras más altas de presión arterial en la edad adulta (72).

Perjuicios para la Madre y la Sociedad

Pero los lactantes no son los únicos que salen perjudicados con la administración de sucedáneos. Las madres que no amamantan dejan de recibir también beneficios físicos y hormonales, por lo que presentan un aumento de riesgo de hemorragia uterina posparto, mayor tiempo de hemorragia menstrual a lo largo de la vida (la lactancia proporciona largos períodos de amenorrea con importante efecto en las reservas férricas), aumento de riesgo de diversas infecciones, de fractura espinal y de cadera posmenopáusicas, de cáncer de ovario (73) y de cáncer de mama (la lactancia disminuye el riesgo en un 4,6 % por cada 12 meses de amamantamiento) (74). Recientemente se ha descrito una disminución del riesgo de artritis reumatoide proporcional al número total de meses de amamantamiento (75).

La lactancia artificial supone un aumento importante del gasto sanitario (el gasto generado por el incremento de la morbilidad debido al uso de las fórmulas infantiles se ha estimado en 3,6 billones de dólares anuales en Estados Unidos (76)). Dicha morbilidad ocasiona un aumento del absentismo laboral de los progenitores que, además, disponen por el mismo motivo de menos tiempo libre para dedicar a sus otros hijos y a los asuntos familiares y cuyo gasto familiar se ve incrementado innecesariamente por la compra de medicamentos, sucedáneos y los utensilios necesarios para su administración, esterilización, etc. (biberones, calienta-biberones, esteriliza-biberones, etc.). La fabricación, transporte y utilización de sucedáneos genera basura, gasta agua y electricidad y contribuye a la contaminación medioambiental.

Contraindicaciones de la Lactancia Materna

Contraindicaciones Genuinas

Aunque la mayoría de nuestros lactantes se beneficiarán de la alimentación al seno materno, existen una serie de circunstancias que contraindican la misma. La lactancia está contraindicada en nuestro país en casos de enfermedad materna por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), así como por virus de la leucemia humana (HTLV) I y II (77), en madres dependientes de drogas de abuso (78), isótopos radiactivos mientras exista radiactividad en la leche materna (consultar tiempos) o con algunos fármacos como los quimioterápicos o antimetabolitos hasta que estos se eliminan de la leche (79-81) (ver www.e-lactancia.org). La galactosemia clásica (déficit de galactosa-1-uridil transferasa) del lactante también contraindica la lactancia (82).

Falsas Contraindicaciones

Por otra parte, a menudo por desconocimiento o miedo, se suspende la lactancia por causas no justificadas a la luz del conocimiento científico, por lo que parece importante destacar que no contraindican la lactancia:

• La infección materna por virus de la hepatitis B (VHB). Los hijos de madre con hepatitis B deben ser vacunados y recibir inmunoglobulina al nacimiento (83).
• La infección materna por virus de la hepatitis C (VHC). No hay casos descritos de transmisión de VHC a través de la leche ni el amamantamiento aumenta la incidencia de transmisión vertical, a pesar de haberse aislado en leche materna, por lo que desde hace años el Center for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos no contempla esta enfermedad como contraindicación para la lactancia, independientemente de la carga viral materna (84,85).
• La infección materna por citomegalovirus (CMV). La madre portadora de anticuerpos frente a CMV (sin seroconversión reciente) (83) puede amamantar sin riesgo a su lactante sano a término. No se ha demostrado que los prematuros con peso al nacimiento menor de 1.500 g, hijos de madre portadora de anticuerpos de CMV, tengan peor evolución si son amamantados (86) y, en la mayoría de los casos, el contagio se produce en el momento del parto y no durante el amamantamiento. Además, se debe tener en cuenta que la madre posee anticuerpos frente al CMV, por lo que en general los beneficios de la lactancia superan a los riesgos (87). La congelación y la pasteurización de la leche materna disminuyen considerablemente el riesgo de transmisión (88).
• La tuberculosis activa en la madre no contraindica la lactancia materna. Si la madre es bacilífera, se debe iniciar tratamiento antituberculoso inmediatamente y administrar al lactante profilaxis con isoniacida durante 6 meses y bacilo de Calmette-Guérin (BCG) después de terminado el tratamiento (89).
• La fiebre materna, salvo si la causa es una de las contraindicaciones del apartado anterior (90).
• La enfermedad materna que precisa medicación compatible con la lactancia. Para la mayoría de los procesos existe tratamiento adecuado compatible con el amamantamiento. Si bien, en muchos casos la instauración de estos tratamientos queda fuera del ámbito de actuación del pediatra, este es consultado a menudo por la madre, la familia o por el médico que la trata; es conveniente estar informado y ser capaz de dar una respuesta adecuada consultando fuentes apropiadas (91,92) o la web: www.e-lactancia.org (el vademécum no es una fuente apropiada).
• El tabaquismo materno no es una contraindicación para la lactancia si bien deberá advertirse a la madre y al padre para que fumen siempre fuera de la casa y alejados del niño y animarles a buscar ayuda para abandonar el hábito. En cualquier caso, el lactante hijo de madre fumadora estará más protegido si su madre le da el pecho (93).
• La ingesta de alcohol debe desaconsejarse a la madre lactante ya que se concentra en la leche materna, puede inhibir la lactancia y puede perjudicar el desarrollo cerebral del recién nacido, pero la toma ocasional de alguna bebida alcohólica de baja graduación (vino, cerveza) puede admitirse advirtiendo a la madre para que no amamante en las 2 horas siguientes.

Recursos Adicionales de la AEP

Aplicación Móvil sobre Lactancia Materna

El Comité de Lactancia Materna de la AEP ha lanzado una aplicación gratuita para dispositivos móviles, con información y noticias actualizadas y fáciles de consultar para padres, profesionales e integrantes de grupos de apoyo. Está disponible para sistemas iOS (iPhone, iPad) y Android, clasificada en la categoría Salud y Bienestar, y se actualizó por última vez el 09/07/2015 con una clasificación 12+ por su contenido de información médica/sobre tratamientos.

La AEP (Asociación Española de Pediatría), a través de su Comité de Lactancia Materna, lanza esta aplicación con el fin de promocionar la lactancia materna difundiendo conocimientos actualizados sobre el tema. Podrás acceder a la aplicación como padre, profesional o integrante de un grupo de apoyo. En ella encontrarás información sobre lactancia materna de manera rápida e intuitiva:

• Recomendaciones generales adaptadas a la etapa del lactante.
• Técnica de lactancia.
• Hábitos recomendables durante el período de lactancia.
• Problemas más frecuentes que se pueden presentar.
• Falsos mitos.

Los padres podrán crear un sencillo perfil para su bebé en el que se podrán almacenar datos diarios de mucha utilidad que se podrán consultar a posteriori en la sección de "estadísticas" en formato de gráfica. Incluye servicio de notificaciones para mantener actualizado al usuario (padres, profesionales o grupos de apoyo) con las últimas novedades en el campo de la lactancia materna.

Documento sobre Alimentación Complementaria

La alimentación complementaria (AC) se considera un proceso por el cual se ofrecen al lactante alimentos sólidos o líquidos distintos de la leche materna o de una fórmula infantil como complemento y no como sustitución de esta. En los últimos años las recomendaciones han cambiado numerosas veces, siendo notablemente diferentes de los consejos recibidos por la generación anterior. El objetivo de este documento, elaborado por el Comité de Lactancia Materna y el Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría, es resumir de forma general la evidencia científica disponible en la actualidad sobre la AC.

Referencias

1. American Academy of Pediatrics. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2012; 129, pp. e827 -e841.
2. Melissa Bartick MD. The Burden of Suboptimal Breastfeeding in the United States: A Pediatric Cost Analysis. Pediatrics Vol. 125 No. 5 May 1, 2010.
3. Klaus MH. The frequency of suckling. A neglected but essential ingredient of breast-feeding. Obstet Gynecol Clin North Am. 1987; 14(3):623-33.
4. Lasarte JJ, Lozano MJ. Técnica del amamantamiento. En: Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría. Manual de Lactancia Materna. Editorial Médica Panamericana. Madrid 2008, pp 75-82.
5. Labbock MH. Breastfeeding: Population-Based Perspectives. Pediatr Clin N Am 2013; 60:11-30.
6. Etiquetas: lactancia-materna.
7. Año: 2013.
8. Archivos adjuntos: Documento completo (Tipo de documento: PDF).

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