Causas del Parto Prematuro

Un parto prematuro se define como el nacimiento de un bebé antes de que se hayan completado las 37 semanas de gestación. Cuando un bebé nace prematuramente, se considera un nacimiento de alto riesgo y es probable que la madre sea derivada a un centro con una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y el equipo necesario para cuidar al recién nacido.

Clasificación y Viabilidad del Parto Prematuro

Los partos prematuros se clasifican según la edad gestacional en la que ocurren, lo que influye directamente en la viabilidad y las posibles complicaciones del bebé:

• Prematuro extremo: Nacimiento antes de las 28 semanas.
• Muy prematuro: Entre las 28 y 32 semanas de gestación.
• Prematuro moderado-tardío: Parto ocurrido entre la semana 32 y 37.

La regla general es que debe completarse la semana 23 de gestación para que el bebé sea viable. Cuanto más tarde se produzca el parto prematuro, mayores serán las posibilidades de supervivencia del bebé y menores los problemas de salud que presentará.

Tipos de Parto Prematuro

Las causas del trabajo de parto y el parto prematuros son numerosas y complejas, y solo se entienden parcialmente. No obstante, se pueden categorizar en diferentes tipos:

Parto Prematuro Espontáneo

Este término se refiere a un parto no intencional y no planificado antes de las 37 semanas de embarazo. Representa dos tercios de los partos pretérmino. Este tipo de parto prematuro puede ser el resultado de diversas causas, como una infección o inflamación, si bien la causa del trabajo de parto y el parto prematuros suele ser desconocida. En este grupo, solo el 15% de las pacientes tienen antecedentes de parto pretérmino, y el 85% son primigestas o han tenido embarazos a término.

Parto Prematuro Indicado por Razones Médicas (Iatrogénico)

Este parto se produce por indicación médica ante la aparición de una complicación del embarazo que impide continuar con la gestación, al poner en grave riesgo la vida de la madre, el feto o ambos. Si hay una enfermedad grave como la preeclampsia severa, restricción del crecimiento intrauterino con alteraciones del Doppler, colestasis intrahepática, rotura prematura de membranas pretérmino prolongada, placenta previa sangrante, desprendimiento prematuro de la placenta, o un embarazo monocoriónico complicado, el profesional de la salud podría recomendar un parto prematuro. En estos casos, el profesional de la salud con frecuencia hace lo posible para mantener al bebé en el vientre materno lo más posible para permitir un crecimiento y desarrollo adicionales, en tanto controla la salud de la madre y del feto.

Parto Prematuro Electivo (no indicado por razones médicas)

Algunos partos prematuros tardíos son provocados por una inducción del parto o por someterse a un parto por cesárea aunque no haya una razón médica para ello. Esta práctica no es recomendable, ya que las investigaciones indican que incluso los bebés nacidos a las 37 o 38 semanas de embarazo corren más riesgo de tener problemas de salud que los bebés nacidos a las 39 semanas o más.

Factores de Riesgo y Causas del Parto Prematuro

Actualmente se considera al parto pretérmino (PPT) como un síndrome y no una patología en sí, postulándose un origen multifactorial. No existe consenso acerca de las causas que puedan originar un parto pretérmino. Algunos autores subdividen las causas en dos grandes grupos:

Causas Intrínsecas

Comprenden activaciones hormonales y activaciones neurales.

Causas Extrínsecas

• Sobredistensión uterina: El polihidramnios (presencia excesiva de líquido amniótico) y el embarazo múltiple (gemelos, trillizos, etc.) se asocian a parto pretérmino espontáneo. El estiramiento uterino puede aumentar la contractilidad miometrial, la secreción de prostaglandinas, la expresión de conexina y la concentración de receptores de oxitocina en el miometrio.
• Infecciones maternas: Es el único proceso en el que se ha podido demostrar una relación causal con el parto pretérmino. Se estima que al menos el 40% de todos los partos pretérminos ocurre en madres con infección intrauterina, la mayoría subclínica. Los microorganismos más comúnmente aislados son

  Ureoplasma, Fusobacterium y Mycoplasma. La frecuencia de cultivos positivos de líquido amniótico en pacientes con trabajo de parto pretérmino y membranas intactas es del 12,8%, y con membranas rotas (RPM) se eleva hasta el 32,4%. Las infecciones en la zona genital pueden ser causa de parto prematuro, por lo que es importante una buena higiene íntima, evitando productos de cuidado agresivos que alteren la flora vaginal natural.

• Isquemia uteroplacentaria: La isquemia uterina aumenta la producción de renina en el útero y las membranas fetales tienen un sistema renina-angiotensina funcional. Cuando la isquemia uteroplacentaria es severa, conduce a la necrosis decidual y hemorragia, la misma que genera trombina que puede activar la vía común del parto.
• Malformaciones uterinas y enfermedades cervicales: Pueden ser consecuencia de un problema congénito (cuello uterino hipoplásico), traumatismo quirúrgico (conización cervical) o lesión traumática de la integridad estructural del cérvix (dilatación cervical) que produce incompetencia cervical durante el segundo trimestre del embarazo.
• Estrés materno: Es un elemento que activa prematuramente el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, dando inicio al parto pretérmino, ya sea aumentando los niveles séricos de estrógenos (que estimulan contracción miometrial) o disminuyendo la progesterona (que mantiene la quiescencia uterina). Los estresores maternos pueden ser tanto físicos como psicológicos, incluyendo ansiedad y depresión.
• Reacción anormal del aloinjerto y fenómenos alérgicos: Algunas pacientes en trabajo de parto pretérmino, en ausencia de infección, tienen concentraciones elevadas del receptor soluble de IL-2, que son consideradas signo temprano de rechazo en pacientes con trasplantes renales. El útero es una fuente rica de mastocitos, cuya degranulación farmacológica induce contractilidad miometrial. Se han detectado eosinófilos en líquido amniótico de pacientes en trabajo de parto pretérmino, lo que sugiere una respuesta inmunológica anormal producto de una reacción alérgica.
• Trastorno endocrino: Alteraciones en las concentraciones séricas maternas de estrógenos, progesterona, cortisol y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAs) están involucradas en la génesis del parto pretérmino, ya sea en forma primaria o como consecuencia de procesos infecciosos.
• Periodontitis: Numerosos estudios han demostrado que las mujeres que padecen periodontitis tienen un mayor riesgo de parto prematuro, siendo este riesgo hasta siete veces mayor que en mujeres con dientes sanos.
• Estilo de vida de la madre: Un estilo de vida poco saludable repercute negativamente en el embarazo. Fumar, consumir alcohol o drogas no solo pueden perjudicar el desarrollo del niño, sino también aumentar el riesgo de parto prematuro. El estrés grave también puede desencadenarlo.
• Factores genéticos: Existe un componente hereditario en el riesgo de parto prematuro. Las mujeres que nacieron prematuramente o que tienen un hermano que nació prematuro tienen entre un 50% y un 60% más de riesgo de parto prematuro.
• Intervalo entre embarazos: Un lapso de menos de seis meses entre embarazos aumenta el riesgo. Se recomienda dejar un intervalo de 18 meses entre un parto y un nuevo embarazo.
• Edad y raza: Por causas desconocidas, las mujeres de piel negra e indígenas estadounidenses tienen más probabilidad de presentar partos prematuros que las mujeres de otras razas.
• Complicaciones específicas del embarazo: Como el sangrado en el primer trimestre o un aumento de peso insuficiente o excesivo en el embarazo.
• Factores ambientales: Sorprendentemente, incluso el tiempo puede influir en el momento del parto; un número especialmente elevado de bebés nace en días especialmente calurosos y al día siguiente.
• Aceite de linaza: Existen estudios científicos que sugieren que el aceite de linaza podría aumentar el riesgo de parto prematuro, aunque esto aún no se ha demostrado. Como medida de precaución, se puede evitar durante el embarazo.

Cabe señalar que estas causas no son excluyentes y pueden interactuar entre ellas, compartiendo una vía final común que es el parto pretérmino.

Síntomas del Parto Prematuro

Muchas mujeres tienen miedo a un parto prematuro, por eso es importante reconocer los primeros síntomas:

• Contracciones uterinas: El signo más claro es el inicio precoz del trabajo de parto. Hay que prestar atención si las contracciones duran más de una hora, se producen a intervalos de cinco a diez minutos y duran más de 30 segundos, o si se vuelven más prolongadas, más fuertes y más cercanas.
• Rotura prematura de membranas: Otro signo es la pérdida acuosa por la vagina, que puede ser un goteo o más abundante.
• Sangrado vaginal: El sangrado puede ser un signo de que la placenta se está desprendiendo prematuramente.
• Dolor o presión abdominal: Especialmente en la parte baja del abdomen.
• Dolor de espalda: Un dolor de espalda que no cesa.
• Expulsión del tapón mucoso: Una secreción espesa y mucosa con sangre.
• Aumento repentino del flujo vaginal.

Ante cualquiera de estos síntomas sospechosos o dudas, es crucial consultar cuanto antes con un especialista o acudir al hospital.

Diagnóstico del Parto Prematuro

Cuando una mujer presenta síntomas de parto prematuro, existen pruebas médicas que se pueden realizar para confirmar el diagnóstico:

• Monitorización de las contracciones: Para revisar su frecuencia e intensidad.
• Medición del cuello uterino por ecografía transvaginal: Para evaluar si está acortado y su longitud. Generalmente, el cuello uterino se acorta antes de dilatarse (ensancharse).
• Análisis de la secreción vaginal: Para ver si se trata de líquido amniótico o para detectar ciertas infecciones.

Tratamiento y Manejo del Parto Prematuro

Si se diagnostica un trabajo de parto prematuro, la paciente será hospitalizada. El principal objetivo es intentar detenerlo o retrasarlo para permitir que el bebé madure lo máximo posible.

Estrategias para retrasar el nacimiento

• Reposo en cama: Aunque no siempre ayuda a evitar el nacimiento prematuro y puede aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos, huesos más débiles y menor fuerza muscular, es una medida que puede indicarse.
• Hidratación intravenosa: Se administra suero para mantener a la madre bien hidratada.
• Tocólisis: Se administran fármacos tocolíticos para frenar el trabajo de parto y las contracciones uterinas. El nifedipino por vía oral es un tocolítico de primera línea que reduce el riesgo de parto pretérmino antes de las 34 semanas. Otro fármaco, el atosiban, es un antagonista específico de receptores de oxitocina, indicado para casos de amenaza de parto pretérmino extremo (22 a 28 semanas), profilaxis en cirugía fetal, casos complicados con edema agudo del pulmón, embarazos múltiples y alergia a nifedipino. La tocólisis se utiliza con el objetivo de permitir la acción de los corticoides y no debería administrarse por más de 48 horas.
• Corticoides: Se administran corticoides a la embarazada para estimular la maduración de los pulmones fetales, ya que los problemas respiratorios son de los más habituales en los recién nacidos prematuros. Estos se usan entre las 24 y 34 semanas.
• Neuroprotección: Si el parto prematuro ocurre entre las semanas 24 y 32 de embarazo, la futura madre puede recibir sulfato de magnesio en infusión unas horas antes del parto para proteger el cerebro del bebé.
• Cerclaje cervical: Si el cuello uterino ya se ha abierto y está acortado, los médicos pueden realizar un cerclaje hasta las 23 semanas de gestación, cerrando el cuello uterino artificialmente con suturas fuertes para darle más resistencia. Las suturas se sacan cuando llega el momento de dar a luz al bebé.
• Antibióticos: Solo en caso de rotura prematura de membranas (RPM) para prevenir infecciones.

Atención del Parto Prematuro

Alrededor de la mitad de los bebés prematuros en los países occidentales nacen por cesárea, aunque investigaciones recientes sugieren que los bebés prematuros nacidos por cesárea pueden necesitar más asistencia respiratoria que los nacidos por vía vaginal. La atención del parto debe realizarse en centros que cuenten con los recursos necesarios.

Cuidados Especiales para Bebés Prematuros y Complicaciones

Un nacimiento antes de tiempo puede suponer graves problemas de salud para los bebés prematuros. Cuanto antes se produzca el parto, mayor es el riesgo de complicaciones.

Problemas de salud a corto plazo

• Dificultades en la respiración: Los pulmones inmaduros pueden dificultar la respiración. Es común la apnea (pausas en la respiración) y la displasia broncopulmonar (trastorno pulmonar menos común). A menudo se requiere el uso de sondas en la tráquea y respiradores.
• Problemas cardíacos: Frecuentemente se presentan conducto arterioso persistente (una abertura entre dos vasos sanguíneos importantes) y presión arterial baja.
• Problemas cerebrales: Mayor riesgo de sangrado en el cerebro (hemorragia intraventricular), que puede ir desde leve a grave.
• Problemas de control de temperatura: Los bebés prematuros pierden calor rápidamente debido a la falta de grasa corporal, lo que puede derivar en hipotermia, problemas respiratorios y niveles bajos de glucosa en la sangre. A menudo requieren incubadoras.
• Problemas digestivos: Sistemas digestivos inmaduros pueden llevar a enterocolitis necrosante (NEC), donde se dañan las células del intestino.
• Problemas sanguíneos: Riesgo de anemia (insuficiencia de glóbulos rojos) e ictericia del recién nacido (color amarillento en la piel y los ojos debido al exceso de bilirrubina).
• Problemas de metabolismo: Dificultades con el proceso que transforma alimentos y líquidos en energía, pudiendo llevar a niveles muy bajos de glucosa en la sangre.
• Problemas del sistema inmunitario: Sistemas inmunitarios incompletamente desarrollados aumentan el riesgo de sufrir enfermedades.
• Infección neonatal, bajo nivel de azúcar en sangre, o inflamación intestinal.

Los bebés prematuros suelen permanecer semanas o incluso meses en el hospital hasta que su condición es estable, recibiendo cuidados y monitoreo en la UCIN hasta que puedan respirar sin ayuda, alimentarse, aumentar de peso y mantener su temperatura corporal.

Complicaciones a largo plazo

Aunque se ha avanzado mucho en medicina para incrementar la supervivencia, existen secuelas que pueden permanecer los primeros años de vida o incluso hasta la edad adulta. Cuanto más tarde nace un niño, menos probabilidades tiene de sufrir efectos tardíos graves.

• Parálisis cerebral: Puede causar problemas con el movimiento, el tono muscular o la postura, debido a una infección o flujo sanguíneo deficiente.
• Problemas de aprendizaje: Es más probable que se retrasen en diferentes acontecimientos, comparados con bebés nacidos a término. Muchos problemas afectan al aprendizaje, a la memoria a corto plazo y a aspectos sociales. Los bebés prematuros suelen necesitar varios años para ponerse al día, y a los tres o cinco años puede haber aún grandes diferencias.
• Problemas de visión: Pueden desarrollar retinopatía del prematuro, una enfermedad ocular donde los vasos sanguíneos crecen en exceso en la retina, pudiendo llevar a cicatrización y desprendimiento de retina.
• Problemas de audición: Mayor riesgo de perder algún grado de audición.
• Problemas dentales: Más probabilidades de tener defectos en el esmalte de los dientes.
• Problemas conductuales y de salud mental: Los niños con bajo peso al nacer tienen más probabilidades de ser ansiosos e inseguros en la edad adulta, y también más probabilidades de sufrir depresión y trastornos de ansiedad. Suelen rehuir el contacto y los retos sociales, y tienen dificultades de comunicación.
• Problemas de salud constantes: Son más propensos a enfermedades, asma y problemas de alimentación que perduran a largo plazo, y corren un mayor riesgo de tener el síndrome de muerte infantil súbita.

Impacto emocional en los padres

Un parto prematuro es una carga enorme y una experiencia traumática para los padres. A menudo se sienten culpables o con la sensación de haber fracasado, aunque no sean responsables del nacimiento prematuro. A esto se suma la carga de cuidar al bebé prematuro, especialmente si hay otros hijos. Muchos padres se sienten abrumados por la falta de preparación y tiempo. Debido a estos factores de estrés, los padres de bebés prematuros son más propensos a sufrir depresión y trastornos de ansiedad.

Prevención del Parto Prematuro

La prevención de muertes y complicaciones derivadas del parto prematuro comienza con un embarazo saludable. Un buen tamizaje e intervención oportuna puede prevenir hasta el 44% de los partos pretérmino. Sin embargo, la prevención se centra básicamente en la predicción del riesgo de parto pretérmino por medio de calculadoras de riesgo.

Prevención Primaria

Son intervenciones destinadas a evitar la aparición de un nuevo caso de parto pretérmino, basándose en la predicción del riesgo mediante estrategias combinadas:

• Factores maternos e historia obstétrica: Mediante algoritmos que combinan la edad, talla, raza, método de concepción, tabaquismo y antecedentes de partos pretérmino.
• Medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal: Entre las 20 y 24 semanas de gestación, un cuello uterino más corto (menor de 25 mm) indica un mayor riesgo de parto pretérmino.
• Fibronectina fetal: Esta glicoproteína, si se detecta en niveles altos (> 50 ng/mL) a partir de las 22 semanas, se asocia con un riesgo tres veces mayor de parto pretérmino.

Intervenciones recomendadas para la prevención primaria:

• Progesterona vaginal: En embarazos únicos con cérvix corto (< 15 mm), reduce la tasa de parto pretérmino espontáneo de < 34 semanas en alrededor del 35-40%. En embarazos múltiples con cérvix corto (< 25 mm), la reducción es de aproximadamente el 30%. También puede reducir el riesgo si ya se tuvo un parto prematuro.
• Cerclaje cervical: En embarazos únicos con cérvix corto (< 25 mm) sin historia de parto pretérmino, reduce la tasa de parto pretérmino espontáneo de < 34 semanas en alrededor del 15%. En embarazos múltiples con cérvix corto (< 25 mm), puede aumentar la tasa de parto pretérmino espontáneo.
• Pesario de Arabin: En embarazos múltiples seleccionados con cérvix corto (< 38 mm), disminuye el riesgo absoluto de parto pretérmino espontáneo de < 34 semanas en 5,4%. En embarazos únicos no seleccionados, los resultados son contradictorios.

Prevención Secundaria

Corresponde a las medidas que se adoptan en pacientes en trabajo de parto pretérmino en estadios iniciales con el objeto de detenerlo y/o revertirlo, y así evitar las secuelas. Las intervenciones van a depender de la edad gestacional, las causas y la condición fetal.

Prevención Terciaria

Estas intervenciones están destinadas a minimizar los efectos de las secuelas de un parto pretérmino, mejorando la calidad y la esperanza de vida del neonato, e incluyen terapias como fisioterapia, logopedia o terapia ocupacional.

Recomendaciones generales para un embarazo saludable

• Acudir a las revisiones durante el embarazo.
• Adoptar un estilo de vida sano: dieta saludable, evitar tabaco, alcohol y drogas.
• Priorizar una buena higiene íntima con productos suaves.
• Reducir el estrés.
• Mantener los dientes y encías limpios antes y durante el embarazo.
• Dormir de 8 a 10 horas cada noche y tomar siestas si es necesario.
• Realizar una cantidad moderada de actividad física.

tags: #a #que #se #deben #los #partos