El organismo de la mujer experimenta una serie de cambios fisiológicos profundos en todos los niveles para adaptarse a las demandas de las 40 semanas de gestación. Estos cambios, que ocurren de manera gradual y continua, abarcan sistemas cardiovasculares, digestivos, pulmonares, hematológicos y endocrinos, y se revierten paulatinamente durante el puerperio. El embarazo normal representa una adaptación física y psicológica significativa, influenciada por factores como la edad, embarazos previos y el estado físico y nutricional de la mujer. Los cambios van desde modificaciones metabólicas y bioquímicas sutiles hasta alteraciones anatómicas evidentes y cambios conductuales y emocionales. La comprensión de estos cambios es crucial para que el personal médico pueda diferenciar estados fisiológicos de patológicos que puedan poner en riesgo la salud materna o fetal.
Cambios en el Sistema Cardiovascular
Uno de los cambios más notables ocurre a nivel cardiovascular, con un incremento significativo del volumen sanguíneo. Este aumento comienza alrededor de la sexta semana de gestación y alcanza su pico entre las semanas 32 y 34, con un volumen que oscila entre 4,700 ml y 5,200 ml. Paralelamente, se produce una redistribución del flujo sanguíneo, destinando el 25% del gasto cardíaco al útero y la placenta. La irrigación de la piel, los riñones y las glándulas mamarias también aumenta considerablemente.
A pesar de estos incrementos circulatorios, la tensión arterial (TA) media tiende a disminuir gradualmente hasta la semana 20, para luego ascender hacia el final de la gestación. Esta reducción afecta tanto a la TA sistólica como a la diastólica, siendo esta última la que experimenta una mayor disminución. En las mujeres gestantes sanas, la presencia de un tercer ruido de Korotkoff (S3) no indica patología cardíaca. El corazón puede experimentar hipertrofia fisiológica, incrementando su contractilidad miocárdica. Sin embargo, posiciones específicas, como la decúbito supino, pueden condicionar una reducción del flujo sanguíneo hacia la placenta y el feto, llevando al síndrome de hipotensión supina del embarazo, que generalmente es autolimitado.
El gasto cardíaco aumenta entre un 30% y un 50% a partir de la sexta semana de gestación, alcanzando su máximo entre las semanas 16 y 28. Este incremento se debe principalmente a las demandas de la circulación uteroplacentaria, que aumenta significativamente, actuando casi como una derivación arteriovenosa. El aumento del gasto cardíaco se logra mediante el incremento de la frecuencia cardíaca (hasta 90 latidos por minuto en reposo) y del volumen sistólico. El gasto cardíaco permanece elevado hasta la semana 30, volviéndose sensible a la posición. Las posiciones que obstruyen la vena cava por el útero gestante reducen el gasto cardíaco.
Durante el segundo trimestre, la presión arterial tiende a disminuir, ampliándose la presión diferencial, a pesar del aumento del gasto cardíaco y de los niveles de renina y angiotensina, debido a la expansión de la circulación uteroplacentaria y la reducción de la resistencia vascular sistémica. En el tercer trimestre, la presión arterial puede normalizarse. En embarazos gemelares, el gasto cardíaco es mayor y la presión arterial diastólica es más baja a las 20 semanas en comparación con embarazos únicos. El ejercicio aumenta el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca, el consumo de oxígeno y el volumen respiratorio por minuto de forma más pronunciada durante el embarazo.
La circulación hiperdinámica del embarazo aumenta la frecuencia de soplos funcionales y acentúa los ruidos cardíacos. Los rayos X o el ECG pueden mostrar un desplazamiento del corazón hacia la izquierda y un aumento de su diámetro transverso. Los latidos prematuros auriculares y ventriculares son comunes y, en general, benignos. Sin embargo, la taquicardia paroxística auricular es más frecuente y puede requerir tratamiento. El embarazo no afecta las indicaciones ni la seguridad de la cardioversión.
Cambios en el Sistema Hematológico
El volumen total de sangre aumenta proporcionalmente al gasto cardíaco, pero el incremento del volumen plasmático (aproximadamente 50%) supera al de la masa de glóbulos rojos (25%). Esto resulta en una disminución de la hemoglobina por dilución, alrededor de 13.3 a 12.1 g/dL, generando una anemia fisiológica. En embarazos gemelares, el volumen sanguíneo total materno aumenta aún más (cerca del 60%).
El recuento de leucocitos aumenta ligeramente, situándose entre 9,000 y 12,000/mcL. Durante el trabajo de parto y en el posparto inmediato, se produce una leucocitosis marcada (≥ 20,000/mcL).
Los requerimientos de hierro aumentan significativamente durante el embarazo, especialmente en la segunda mitad. El feto, la placenta y el aumento de la masa eritrocitaria materna demandan cantidades considerables de hierro. Por ello, son necesarios suplementos de hierro para evitar una mayor disminución de los niveles de hemoglobina, ya que la ingesta dietética y las reservas corporales suelen ser insuficientes.
Respecto al sistema de coagulación, se observa un marcado aumento de factores como el VII, VIII, X, XII, el factor de von Willebrand y el fibrinógeno, atribuido a la síntesis proteica hepática inducida por los elevados niveles de estrógenos. Esto puede disminuir el tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Los niveles de anticoagulantes naturales, como la proteína S, disminuyen, mientras que la proteína C y la antitrombina permanecen sin cambios. Este estado de hipercoagulabilidad, aunque ayuda a prevenir hemorragias durante el parto, aumenta el riesgo de trombosis.
Cambios en el Aparato Urinario
La función renal se modifica paralelamente a los cambios cardiovasculares. La tasa de filtración glomerular (TFG) aumenta entre un 30% y un 50%, alcanzando su máximo entre las semanas 16 y 24 de gestación. El flujo plasmático renal aumenta en proporción a la TFG. Como consecuencia, el nitrógeno ureico plasmático disminuye (< 10 mg/dL) y los niveles de creatinina se reducen (0.5 a 0.7 mg/dL).
Se produce una dilatación significativa de los uréteres (hidrouréter) e hidronefrosis, influenciada por factores hormonales (progesterona) y la presión del útero sobre los uréteres. La recuperación del sistema colector urinario puede tardar hasta 12 semanas en el posparto.
Los cambios posturales afectan la función renal, siendo aumentada en decúbito supino y disminuida en posición de pie. La posición lateral izquierda alivia la presión uterina sobre los grandes vasos, aumentando la función renal. El aumento posicional de la función renal contribuye a la frecuencia urinaria en la mujer embarazada, especialmente al acostarse.
Existen cambios funcionales en los túbulos proximales y colectores que pueden resultar en glucosuria y proteinuria fisiológica (siempre < 300 mg/24h). El umbral para la hormona antidiurética disminuye, resultando en una osmolaridad plasmática de 270 mOsm/kg y una disminución de sodio sérico entre 4 y 5 mEq/L.
Cambios en el Sistema Respiratorio
El embarazo induce cambios significativos en la fisiología respiratoria, siendo la disnea o sensación de falta de aire un síntoma común, experimentada por un 60-70% de las embarazadas sanas. En la mayoría de los casos, se trata de una disnea fisiológica, sin una causa patológica aparente.
Mecanismos Patogénicos de la Disnea Fisiológica
Se han formulado varias hipótesis para explicar la disnea fisiológica:
- Alteraciones en la mecánica ventilatoria: Inicialmente se atribuyó a un mayor trabajo respiratorio debido al aumento del consumo de oxígeno y a los cambios mecánicos por el crecimiento uterino. Sin embargo, datos contradictorios sugieren que los cambios en la función pulmonar no son tan evidentes, el esfuerzo muscular no se incrementa significativamente y la disnea aparece precozmente sin aumentar con la gestación.
- Reducción de la transferencia gaseosa: Algunos estudios observaron un descenso leve y precoz de la capacidad de transferencia gaseosa, pero estos hallazgos no han sido consistentemente confirmados.
- Cambio en la percepción de la respiración normal: Se ha postulado que los centros respiratorios podrían tener una percepción exagerada del impulso motor respiratorio. No obstante, estudios que miden el impulso inspiratorio no han encontrado alteraciones en la percepción del esfuerzo inspiratorio durante el embarazo.
- Ventilación excesiva para las demandas de oxígeno: Las embarazadas con disnea presentan una mayor ventilación y menor presión alveolar de dióxido de carbono, sugiriendo una disociación ventilación/consumo de oxígeno. Se cree que la hiperventilación alveolar, característica del embarazo, podría estar mediada por efectos centrales de la progesterona o por una mayor sensibilidad de los quimiorreceptores centrales y periféricos.
La disnea fisiológica se caracteriza por la ausencia de otros síntomas clínicos asociados, lo que permite diferenciarla de la disnea secundaria a enfermedades cardíacas o pulmonares. Su identificación es importante para evitar procedimientos invasivos y tranquilizar a la gestante. Se estima que su origen radica en una respuesta exagerada de los quimiorreceptores, induciendo una ventilación superior a las demandas metabólicas reales.
Cambios Fisiológicos Respiratorios Específicos
La progesterona y el crecimiento uterino influyen en la función pulmonar. La progesterona estimula al cerebro para disminuir los niveles de CO2, lo que lleva a un aumento del volumen corriente, el volumen minuto y la frecuencia respiratoria, resultando en una alcalosis respiratoria leve compensada. El consumo de oxígeno aumenta hasta un 20%, y hasta un 50% durante el trabajo de parto, para satisfacer las necesidades metabólicas incrementadas.
La capacidad inspiratoria y espiratoria, el volumen residual y la capacidad vital se ven alterados. La circunferencia torácica aumenta. Se produce hiperemia y edema del tracto respiratorio superior, pudiendo causar congestión nasal y cambios en la voz. Una disnea leve durante el ejercicio es común, y las respiraciones profundas son más frecuentes.
El estado grávido condiciona un síndrome restrictivo que puede dificultar la evolución de gestantes con afectación respiratoria previa. Los cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo presentan desafíos en el manejo de la ventilación mecánica artificial. El volumen corriente fisiológico en el embarazo es mayor que el valor objetivo de 6 ml/kg de peso corporal ideal recomendado para la ventilación mecánica invasiva.
En pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA), la hipercapnia permisiva (50-60 mmHg) es generalmente aceptable. La presión de meseta (Pplat) puede superar los 30 cmH2O sin que la presión transpulmonar esté elevada. La ventilación en posición prona, aunque más difícil por el útero grávido, ha demostrado mejorar la oxigenación en pacientes embarazadas con SDRA grave.
Tras el parto, se produce una autotransfusión fisiológica que aumenta el riesgo de edema pulmonar. La presión de distensión (Pd) es un parámetro útil para identificar lesión pulmonar inducida por ventilador (LPIV). El poder mecánico (PM) se asocia con la mortalidad en pacientes con SDRA, aunque su umbral seguro en población obstétrica aún no está definido.
Cambios en el Aparato Digestivo y Hepatobiliar
El crecimiento uterino desplaza órganos como el estómago y los intestinos. La relajación del esfínter esofágico inferior y el aumento de la presión intragástrica favorecen el reflujo gastroesofágico, la pirosis y las náuseas. Las digestiones se vuelven más lentas debido a los elevados niveles de progesterona, lo que puede causar gases, distensión abdominal y estreñimiento, agravado por la presión uterina sobre el colon. El estreñimiento, junto con las dificultades en el retorno venoso, puede llevar a la aparición de hemorroides.
La producción de ácido clorhídrico disminuye, haciendo que las úlceras gástricas sean poco comunes y las preexistentes a menudo mejoren. La incidencia de trastornos de la vesícula biliar aumenta ligeramente. La función hepática se ve sutilmente afectada, con un aumento progresivo de la fosfatasa alcalina en el tercer trimestre, debido a su producción placentaria.
Las náuseas y vómitos son quejas frecuentes, especialmente al inicio de la gestación, y se cree que están involucrados hormonas como la gonadotropina coriónica humana (hCG), estrógenos y progesterona. A medida que avanza el embarazo, cambios mecánicos en el tracto alimentario, como el desplazamiento del estómago y el aumento de la presión intragástrica, junto con la reducción del tono del esfínter esofágico inferior y la gastroparesia, favorecen el desarrollo de reflujo gastroesofágico y pirosis.
Cambios Endocrinos
El embarazo altera la función de la mayoría de las glándulas endocrinas. La placenta produce hormonas como la beta-hCG, estrógenos y progesterona, esenciales para el mantenimiento del embarazo. La beta-hCG estimula el cuerpo lúteo y evita la ovulación. Posteriormente, la placenta asume la producción de estrógenos y progesterona.
La placenta también produce una hormona similar a la TSH que estimula la tiroides, provocando hiperplasia y agrandamiento. Los estrógenos aumentan los niveles de globulinas de unión a hormonas tiroideas, elevando las hormonas tiroideas totales, pero manteniendo las libres sin cambios. El hipotiroidismo verdadero es raro.
La placenta produce hormona liberadora de corticotropina (CRH), que aumenta la producción materna de ACTH y hormonas suprarrenales, contribuyendo al edema. El incremento de corticosteroides y progesterona, junto con el estrés del embarazo y la lactógeno placentaria humana, genera resistencia a la insulina y aumenta la necesidad de esta. La insulinasa placentaria puede exacerbar la diabetes gestacional.
La placenta produce hormona melanocito estimulante (MSH), que aumenta la pigmentación cutánea. La hipófisis aumenta de tamaño y los niveles de prolactina se multiplican, asegurando la lactancia. La secreción de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) disminuye transitoriamente en el primer trimestre debido a la similitud estructural con la hCG, pero retorna a valores normales al final del embarazo.
El embarazo fomenta un estado hipermetabólico. La hormona liberadora de corticotropina (CRH) aumenta, así como la producción de cortisol. Los estrógenos duplican la síntesis hepática de globulinas que unen T4 y T3, elevando los niveles totales de hormonas tiroideas, mientras que la fracción libre permanece estable. El tamaño de la tiroides no se altera. La TSH disminuye transitoriamente en el primer trimestre por la acción de la hCG, volviendo a la normalidad al final del embarazo.
Se observa un aumento de la grasa corporal y una leve mayor sensibilidad a la insulina al inicio, pero una resistencia progresiva a la insulina a medida que avanza la gestación. El lactógeno placentario humano aumenta en el segundo y tercer trimestre, contribuyendo al metabolismo de la glucosa y reservando glucosa y aminoácidos para el feto.
Las mujeres embarazadas requieren un mayor consumo de proteínas. El catabolismo proteico disminuye progresivamente, utilizando las reservas lipídicas como principal fuente de energía. Hay un aumento de colesterol y triglicéridos, especialmente en el segundo trimestre. La lipólisis aumentada libera glicerol para la gluconeogénesis materna, mientras que la glucosa materna es el sustrato principal para el consumo fetal.
El embarazo induce un estado de hipercortisolismo fisiológico, provocado por la producción placentaria de ACTH y CRH, que aumentan el cortisol. A pesar de esto, se mantienen las variaciones circadianas habituales del cortisol.
Cambios Dermatológicos
El aumento de estrógenos, progesterona y MSH contribuye a cambios en la pigmentación, incluyendo melasma (cloasma), oscurecimiento de areolas y genitales, y la línea negra abdominal. Las arañas vasculares y otras telangiectasias también son más comunes.
Otros Cambios Fisiológicos
El embarazo normal provoca un estado de hipercoagulabilidad para prevenir hemorragias excesivas durante el parto, aunque esto aumenta el riesgo de coágulos. También es frecuente la hinchazón de piernas, pies y tobillos debido a la dificultad del retorno venoso. Pueden aparecer varices vulvares y en las piernas.
El sentido del gusto puede alterarse, y el olfato tiende a agudizarse. La hiperpigmentación de la zona del ombligo (línea alba), pezones y cara (cloasma) es común. El primer signo del embarazo suele ser la ausencia de un período menstrual.
La placenta actúa como una glándula endocrina, fundamental para el mantenimiento del embarazo y el desarrollo fetal. A mitad del embarazo (semana 20), el útero alcanza aproximadamente la altura del ombligo.
La compresión del útero sobre el aparato urinario puede disminuir el volumen de la vejiga, provocando micción frecuente. Los senos aumentan de tamaño y se vuelven más sensibles, con oscurecimiento de pezones y areolas, y la posible aparición de los tubérculos de Montgomery.
El embarazo se considera que dura 266 días desde la concepción o 280 días desde la última menstruación. La fecha prevista del parto se calcula mediante la regla de Naegele. Partos pretérmino (antes de las 37 semanas) y postérmino (después de las 42 semanas) tienen definiciones específicas.
Los cambios fisiológicos son generalmente más drásticos en embarazos multifetales que en únicos y la mayoría revierten después del parto.
Cambios fisiológicos generales durante la gestación
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