La diabetes gestacional (DG) es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una hiperglucemia de severidad variable, diagnosticada por primera vez durante el embarazo, cualquiera que sea su etiología, antigüedad y evolución posterior. Esta definición incluye la eventualidad de una diabetes previa no conocida y descubierta durante la gestación, o bien la que aparece por primera vez en el curso de esta, siendo esta segunda posibilidad la más frecuente y que traduce una insuficiente respuesta pancreática incapaz de compensar la insulinorresistencia que se produce durante el embarazo.
La DG es una patología bastante frecuente durante el embarazo, y su incidencia varía según las series, estimándose que aparece en un 3-5% de todos los embarazos. Sin embargo, se encuentra en aumento debido, entre otros motivos, al mayor porcentaje de madres obesas y a una edad más avanzada en el momento de la gestación.
La diabetes gestacional puede conllevar complicaciones significativas. Sus efectos sobre la madre incluyen un aumento del número de cesáreas y complicaciones obstétricas, así como un mayor riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial, hiperlipemia y enfermedad cardiovascular. Para el feto, los riesgos son el aumento de macrosomía (peso al nacer superior a 4.000 g), distocias del parto, muerte intrauterina e incluso la posibilidad de malformaciones fetales relacionadas con alteraciones del metabolismo de la glucosa previas al embarazo y no conocidas. La severidad de las complicaciones se relaciona con las cifras de hiperglucemia maternas; por ejemplo, una glucemia basal > 105 mg/dl en el primer trimestre está asociada con un mayor riesgo de malformación congénita.
Cribado de la Diabetes Gestacional
El cribado de la DG tiene como objetivo identificar a las gestantes con riesgo de desarrollar la condición. Actualmente, existen diferentes enfoques y criterios para su realización.
Test de O'Sullivan
El método más extendido para el cribado es el test de O'Sullivan, que consiste en la sobrecarga oral de 50 g de glucosa y la determinación de la glucemia en plasma venoso a los 60 minutos. Este test puede realizarse a cualquier hora del día e independientemente de la hora de la última ingesta, y es positivo cuando la glucemia es >= 140 mg/dl. Si el resultado es >= 190 mg/dl, esta cifra es directamente diagnóstica de DG, sin necesidad de realizar una SOG posterior para confirmar el diagnóstico.
En España, se hace rutinariamente a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestación. Es importante señalar que, aunque se suponía la necesidad de 8 a 10 horas de ayuno previo y muchos centros aún lo indican, el test puede realizarse en cualquier momento del día independientemente de la ingesta previa de alimentos.
Sin embargo, el test de O’Sullivan puede dar falsos positivos y falsos negativos. Las mujeres que habitualmente siguen una dieta baja en hidratos de carbono tienen mayor probabilidad de dar un falso positivo, ya que su páncreas no está habituado a producir insulina para 50 g de glucosa de golpe. Se recomienda aumentar el consumo de hidratos de carbono unos días antes de la prueba para disminuir los falsos positivos. A la vez, las mujeres con una dieta rica en hidratos de carbono podrían dar un falso negativo.
Cribado Universal vs. Selectivo
Existe un debate sobre si el cribado debe ser universal o selectivo. El beneficio de un cribado universal sobre las complicaciones perinatales no está demostrado, y la actitud varía entre países. En algunos lugares, se propone una estrategia de cribado de DG estratificando a las gestantes en tres grupos de riesgo:
- Bajo riesgo: gestantes < 25 años, con normopeso, sin antecedentes familiares de diabetes, sin antecedentes obstétricos desfavorables, sin antecedentes de tolerancia alterada a la glucosa y no pertenecientes a grupos étnicos de riesgo elevado.
- Moderado riesgo: el resto de gestantes que no están en el grupo anterior ni posterior (el caso de Ana S.P. fue incluido en este grupo debido a su edad > 25 años).
- Elevado riesgo: gestantes con alguno de los siguientes factores:
- Historia de diabetes en familiares de primer grado.
- Obesidad (IMC > 30).
- Antecedentes de tolerancia alterada a la glucosa o diabetes gestacional.
- Antecedentes obstétricos desfavorables (abortos de repetición, macrosomía, muertes fetales de causa desconocida, malformaciones y otros datos obstétricos o perinatales sugerentes de diabetes).
- Pertenencia a grupos étnicos de riesgo elevado (afroamericanas, norteafricanas, asiáticas, indias Pyma, etc.).
Se recomienda descartar diabetes gestacional en el primer trimestre de embarazo en mujeres con factores de riesgo, como haber presentado diabetes gestacional en un embarazo anterior, abortos de repetición, tener antecedentes familiares de diabetes o situaciones que se asocian con resistencia a la insulina (hipertensión, hiperlipemia, obesidad, ovarios polimicroquísticos, acantosis nigricans).
Alternativas al Test de O'Sullivan en el Primer Trimestre
Para el cribado de primer trimestre en mujeres con algún factor de riesgo, se plantea la realización de un análisis de HbA1c (hemoglobina glucosilada). Un valor de HbA1c en el primer trimestre mayor de 5,7% corresponde a prediabetes, y un valor mayor de 5,9% predice con un 98% de fiabilidad la diabetes gestacional. En caso de un valor elevado de HbA1c, se puede realizar el O’Sullivan para diagnóstico o comenzar a monitorizar la glucosa en casa para iniciar cambios desde el principio del embarazo.
Criterios y Valores Diagnósticos de la Diabetes Gestacional
Los criterios diagnósticos no son actualmente universales, lo que ha generado controversia. No obstante, la prueba más extendida, aceptada y validada para el diagnóstico es la sobrecarga oral de glucosa (SOG).
Diagnóstico de Diabetes Manifiesta en el Embarazo
Es importante diferenciar la diabetes gestacional de la diabetes manifiesta (preexistente pero no diagnosticada) durante el embarazo. Los valores umbral para diagnosticar diabetes manifiesta son:
- Glucemia en ayunas: 126 mg/dL [7,0 mmol/L]
- HbA1C (hemoglobina glucosilada): 6,5%
- Glucosa plasmática aleatoria: 200 mg/dL en más de una ocasión
Prueba Diagnóstica con Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG)
Si el test de O'Sullivan es positivo (>= 140 mg/dl y < 190 mg/dl), se debe proceder a realizar una prueba diagnóstica más exacta, la SOG, también conocida popularmente como "curva larga" o "curva de las tres horas".
SOG con 100 g de Glucosa (Criterios NDDG)
Esta prueba implica la administración de 100 g de glucosa y determinaciones de glucemia en plasma venoso en ayunas y a los 60, 120 y 180 minutos. Se diagnostica diabetes gestacional cuando dos o más valores igualan o superan los siguientes límites:
| Momento de la medición | Valor Umbral |
|---|---|
| Basal (Ayunas) | 105 mg/dl |
| 60 min | 190 mg/dl |
| 120 min | 165 mg/dl |
| 180 min | 145 mg/dl |
En el caso de Ana S.P., los valores obtenidos con la SOG de 100 g fueron: basal, 101 mg/dl; a los 60 min, 198 mg/dl; a los 120 min, 180 mg/dl; y a los 180 min, 143 mg /dl. Con dos valores alterados (a los 60 y 120 minutos), se estableció el diagnóstico de diabetes gestacional.
SOG con 75 g de Glucosa (Criterios OMS 2013 / HAPO)
Desde 2012, algunos centros aplican nuevos criterios diagnósticos en un solo paso con una sobrecarga oral de glucosa de 75 g y obtención de muestras en ayunas, a la hora y a las 2 horas. Se debe considerar que la embarazada es diabética gestacional si los valores son superiores a una cualquiera de estas cifras:
| Momento de la medición | Valor Umbral |
|---|---|
| Basal (Ayunas) | 92 mg/dl |
| 60 min | 180 mg/dl |
| 120 min | 153 mg/dl |
Esta estrategia, basada en el estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome), ha supuesto un aumento considerable de embarazadas con diabetes gestacional, hasta tres veces más, pero se ha observado que mejora los resultados perinatales al disminuir la hipertensión, la prematuridad, los fetos grandes, las cesáreas o los ingresos de los recién nacidos en unidades de vigilancia intensiva de neonatología.
Manejo y Tratamiento de la Diabetes Gestacional
Una vez diagnosticada la diabetes gestacional, el seguimiento se realiza entre el médico de familia y el servicio de obstetricia. La primera actuación es informar correctamente a la mujer sobre la DG y explicar la base de su tratamiento, que incluye el control del peso, una dieta equilibrada, actividad física adecuada y control de las glucemias.
Estilo de Vida: Dieta y Ejercicio
El tratamiento se basa, en primer lugar, en conseguir controlar el peso de la gestante, sobre todo si hay sobrepeso. Se recomienda una dieta equilibrada de 30-35 kcal/kg de peso ideal/día (en caso de obesidad no debe exceder de 30 kcal/peso ideal/día). El 40-50% de las calorías deben provenir de hidratos de carbono, 20% de proteínas y 30-40% de grasas (con menos del 7% de grasas saturadas). Es fundamental la ingesta de alimentos integrales ricos en nutrientes. El plan de comidas típico incluye 3 comidas principales y de 2 a 4 suplementos, repartiendo los hidratos de carbono a lo largo del día.
Se aconseja mantener una actividad física moderada durante un mínimo de 30 minutos diarios, como caminar deprisa, y evitar el sedentarismo. El ejercicio disminuye el nivel de glucosa sanguínea. También se recomienda abandonar hábitos tóxicos como el alcohol y el tabaco. En general, no se recomienda la pérdida de peso durante el embarazo, excepto en casos de obesidad importante, donde se puede indicar una restricción calórica controlada.
Control de Glucemia Capilar
Las mujeres con diabetes gestacional deben monitorizar su glucemia capilar para confirmar que se alcanzan los objetivos de control. Los objetivos de control son más estrictos que fuera del embarazo. Se pretende que las glucemias capilares sean:
- Iguales o inferiores a 95 mg/dl antes de las comidas.
- Iguales o inferiores a 140 mg/dl a los 60 minutos después de las comidas.
- Iguales o inferiores a 120 mg/dl a los 120 minutos después de las comidas.
Algunas guías más actualizadas, como la California Diabetes and Pregnancy Program, recomiendan valores en ayunas por debajo de 92 mg/dl, e idealmente por debajo de 90 mg/dl, basándose en evidencia de que mantener valores más altos puede incidir en la salud y metabolismo del bebé.
La medición con glucómetro en casa es una alternativa válida y fiable para el seguimiento, aportando mucho conocimiento sobre el propio cuerpo y permitiendo ajustar la dieta y el ejercicio según los resultados. Se recomienda realizarla durante al menos 1 a 2 semanas con la dieta habitual.
Tratamiento Farmacológico
Cuando los perfiles glucémicos muestran cifras preprandiales > 105 mg/dl o posprandiales > 120 mg/dl en dos o más ocasiones, o si una tercera parte de las glucemias exceden el objetivo en una semana determinada, debe instaurarse tratamiento farmacológico.
- Insulina: La insulina humana sigue siendo el tratamiento de elección. Se comienza con una dosis inicial de 0,1 UI/kg/día, titulando la dosis en función de los controles de glucemia. Generalmente, si la gestante requiere insulinoterapia, se recomienda remitirla al servicio de tocología.
- Antidiabéticos Orales: Aunque la insulina es la primera opción, algunos expertos defienden la inocuidad de emplear ciertos antidiabéticos orales como Metformina y Glibenclamida. Un ensayo clínico aleatorizado sobre metformina encontró menor aumento de peso materno y menos partos por cesárea. Estos fármacos orales podrían ser una alternativa para aquellas mujeres que se niegan o no pueden cumplir la terapia con insulina.
DIABETES GESTACIONAL: DIAGNÓSTICO, CONTROL, PARTO, PUERPERIO... - Ginecología y Obstetricia -
Seguimiento Después del Parto
Tras el parto, en la mayoría de los casos, los perfiles glucémicos se normalizan y la paciente no requiere el uso de insulina. Sin embargo, es necesario conocer si la alteración metabólica se ha resuelto o persiste. Alrededor de un 5-10% de las mujeres seguirán siendo diabéticas y precisarán tratamiento farmacológico. Se recomienda realizar una SOG con 75 g de glucosa (con determinación de glucemia basal y a los 120 minutos) después de la lactancia y al menos 3 meses tras el parto, debido a la alta probabilidad de presentar a próximo, medio y largo plazo una diabetes mellitus tipo 2.
A partir de entonces, se informa a la mujer de la importancia de mantener un normopeso y un régimen de vida saludable para evitar la aparición de una diabetes futura. La lactancia materna también puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo, disminuyendo el desarrollo de obesidad y DM2 en los hijos de madres con DG.
Si los resultados de las pruebas postparto vuelven a estar dentro del rango normal, se deberá evaluar el riesgo de diabetes al menos cada tres años. Si en el futuro las pruebas indican diabetes tipo 2 o prediabetes, se debe hablar con el proveedor de atención médica sobre aumentar los esfuerzos de prevención o iniciar un plan de control de la diabetes.
Controversias y Perspectivas Actuales
Existe una gran controversia en torno a las pruebas de cribado y diagnóstico de la diabetes gestacional. La sobrecarga de azúcar que implican el test de O'Sullivan y la SOG puede ser molesta para muchas mujeres, causando náuseas, mareos o incluso vómitos. Además, algunos expertos advierten sobre los posibles efectos adversos que las dietas restrictivas y el control estricto de la glucemia con insulina podrían tener sobre el feto, así como una mayor probabilidad de cesárea al etiquetar un embarazo como caso de DG, independientemente de la macrosomía fetal.
En el mundo médico no existe una alternativa consensuada al test de O'Sullivan y a la SOG para el diagnóstico, pero sí existen alternativas en la práctica clínica. Una de ellas es el uso del glucómetro en casa para monitorizar los niveles de glucosa basal y postprandial (1 o 2 horas después de las comidas). Si los valores obtenidos son normales, este método es correcto para descartar diabetes gestacional, y si son límite o elevados, se puede comenzar con cambios dietéticos apropiados y continuar la monitorización, lo que en última instancia es el mismo camino que se seguiría con un diagnóstico de DG mediante SOG.
Hay un movimiento creciente tanto de mujeres como de profesionales a favor de un seguimiento más respetuoso del embarazo, menos 'patológico', centrado en la mesura en el control y en decisiones informadas. Es fundamental que las mujeres se sientan apoyadas y confíen en su capacidad para dar a luz a un bebé sano, sabiendo que la mayoría de las gestaciones con DG finalizan satisfactoriamente con un adecuado control.
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